CHAPITRE IV

La gangrène est la mort d'une partie du corps, c'est-à-dire l'aboli'* tion complète du sentiment, du mouvement et de toute action organique dans celle partie. Cette dernière condition est absolument nécessaire, car la sensibilité et le mouvement peuvent être anéantis sans

CAH^ftiinB. 113

que fMiir cela la vie ceiio d'exiiter, comme on le remarque dans la paralysie.

Lorsque la mort n*a frappé que la peau ou le tissu cellulaire souscutané, on dit qu'il y a gangrène; si, au contraire, un membre est mort dans toute son épaisseur, on a donné à cet état le nom de sphacèle. Ces deux cas ne sont réellement que deux degrés d'une mémo maladie, et la distinction qu'on en a faite est complètement inutile : nous considérons ces deux mots comme synonymes. On appelle eschare les parties mortifiées.

Lorsque la cause de la gangrène attire dans la partie affectée une quantité très grande de liquide, l'engorgement précède la mortification, et la gangrène est suivie de près par la putréfaction : alors on dit qu'il y a gangrène humide.

Si, au contraire, la cause agit en coagulant les liquides et en crispant les solides, l'organe diminue de volume, les chairs deviennent coriaces et difficiles à couper : dans ce cas, la gangrène est dite ièche,

Étiologie. — Les causes de la gangrène peuvent être rangées sous quatre catégories principales, qui sont :

1" Action det agenU chimiques ou physiques. — Les divers caustiques, les acides concentrés, exercent sur nos tissus une action spéciale qui les désorganise et produit une véritable gangrène. 11 en est de même de l'action du feu ou d'un froid très intense. Ces deux lésions seront décrites dans un chapitre particulier (voyez BnUure et Congélation), Les agents physiques, par leur poids ou le mouvement dont ils sont animés, déterminent la gangrène ; celle-ci est désignée sous le nom de gangrène par contusion ou de gangrène par compression,

2* Vinflammation est souvent assez intense pour déterminer le spliacèle ; ce phénomène s'observe chez les individus affaiblis par l'âge, la maladie ou les privations; on l'obsen'e surtout lorsqu'elle se développe dans des parties qui, par leur structure, ne peuvent se distendre convenablement.

Les liquides irritants introduits dans l'épaisseur de nos tissus causent fort souvent une inflammation qui se termine par le sphacèle ; nous la décrirons sous le nom de gangrène par inflammation. .

3* La circulation peut être arrêtée dans une partie par l'artérile, l'oblitération des capillaires ou de l'artère principale, ou des veines. C'est à cet ordre de causes qu'il faut rattacher la gangrène par com • pression ; c'est encore à elle que sont dues ces gangrènes sèches, désignées improprement sous le nom de gangrènes séniles , et qui sont mieux désignées sous celui de gangrènes sèches spontanées,

i" Enfin des substances délétères introduites dans l'économie peuvent déterminer le sphacèle; tels sont : le seigle ergoté, l'opium, etc.

Toutes ces espèces d'affections ne sont que des variétés d'une seule et même maladie. Il n'existe le plus souvent de différence que dans les causes ; naturellement des points de contact nombreux doivent résulter de cette conformité. Nous allons développer les symptômes communs

64 PATHOLOGIE CBIRURGICALE.

a toutes les gangrènes, et nous reviendrons sur ceux qui appartiennent à chacune des variétés que nous venons de signaler.

Symplomatologie. — Les symptômes qui précèdent ou qui accompagnent la formation des escharcs étant difiTcrenls pour chaque espèce de gangrène, nous renvoyons pour leur description à celle de ces dernières affections en particulier.

1° Mortification. — Les tissus sont tantôt gorgés de liquides, plus volumineux qu'à l'état normal : c'est la gangrène humide; dans la gangrène sèche, au contraire, leur volume est beaucoup moins considérable ; ils sont beaucoup plus durs, plus résistants.

Les téguments sont, en général, d'un violet foncé, beaucoup plus rarement d'un blanc grisâtre, gangrène blanche de Quesnay ; le tissu cellulaire est brun lorsqu'il est gorgé de sanç, blanc grisâtre quand il est baigné par du pus ; les muscles sont d'une teinte brune. Les membranes muqueuses, d'abord d'un blanc sale, deviennent jaunâtres. La sensibilité est complètement abolie ; cependant, dans la gangrène sèche, les malades éprouvent quelquefois des douleurs atroces dans toute la partie sphacélée. La température est abaissée ; elle est égale à celle du milieu ambiant. Vodeur qu'exhalent les parties gangrenées est plus souvent trè's infecte ; la gangrène sèche, au contraire , est inodore dans toute la période qui précède l'élimination des escliares.

T Élimination des eschares. — Dès qu'une partie est frappée de mort, elle tend à se séparer des parties vivantes. La peau saine autour des eschares se gonfle, devient rouge, chaude *, ce cercle inflammatoire se prolonge dans une étendue variable. Toute la partie gangrenée parait déprimée par suite du gonflement ; bientôt un sillon se forme entre les parties mortes et les parties saines ; ce sillon augmente peu à peu en profondeur, il donne issue à un liquide séreux, qui devient bientôt purulent ; les eschares se soulèvent, le travail marche de la circonférence vers les parties profondes, jusqu'à ce que toute l'épaisseur des parties mortifiées ait été détachée.

Le temps nécessaire à l'élimination des eschares est très variable : quelquefois il sufllt de douze à quinze jours; d'autres fois, et c'est surtout lorsque la vitalité des tissus est peu considérable, il faut attendre beaucoup plus longtemps. C'est ainsi que l'on voit souvent, lorsque la gangrène siège à une grande profondeur, les parties mortifiées de la peau, des muscles, du tissu cellulaire, détachées complètement, et l'eschare n'être plus adhérente que par des parties fibreuses.

3" Cicatrisation, — La chute des eschares laisse après elle une large plaie suppurante avec perte de substance ; plus rarement on trouve une cicatrice toute formée au-dessous de la partie mortifiée. La cicatrisation se fait par le même mécanisme que celle des plaies qui suppurent.

La partie gangrenée ne cause habituellement pas de douleur aux malades ; c'est ainsi que, lorsque cette afl'ection est consécutive à une inflammation, à des douleurs très violentes succède une rémission dans l'intensité des symptômes. Il ne faut pas se laisser induire en erreur

CANGRÊNE CAUSÉE PAR l/lNFLAlMATION. C5

par ce phénomène, qui souvent peut cacher de gn^aves accidents ; c'est pour cela que Blandin conseille, dans le pansement des plaies, mAme dans celles que Ton veut réunir par première intention, de vérifier, autant qu'il est possible de le faire sans comproraeltre la guérison, l'état des parties blessées, car fort souvent la g^angrène peut se manifester sans que le malade en ait connaissance, par conséquent, sans qu'il puisse avertir le chirurgien.

Les symptômes généraux qui accompagnent la gangrène des parties non essentielles à la vie sont à peu près nuls, à moins qu'elle ne se manifeste par cause interne et sur une grande étendue. Mais l'inflammation qui doit déterminer la chute des eschares cause seule des accidents de réaction.

Le diagnostic de la gangrène est tellement facile que nous ne nous y arrêterons pas. La perte de la sensibilité et de la motilité, la cessation de tout phénomène organique, le changement de coloration des tissus et la décomposition putride, empêcheront toujours de confondre cette affection avec une autre.

Traitement. — La première indication que présente la gangrène est d'arrêter les progrès du mal. Si elle est de cause externe, on peut quelquefois, par des incisions faites à propos, arrêter l'étranglement que cause l'inflammation ; mais quand elle est de cause interne, le plus ' souvent le chirurgien est forcé de rester simple spectateur des progrès du mal ; il y a impossibilité de l'arrêter, même par l'amputation dans les parties saines. La seconde indication est de favoriser la chute des eschares. On a conseillé de couper les parties saines autour des parties malades, de fendre les eschares ; mais la première opération est nuisible ; la seconde est inutile, à moins que l'on ne veuille faciliter la sortie des liquides qui abreuvent les parties molles. 11 faut donc se contenter d'appliquer les émoUients si l'inflammation était trop grande, de l'exciter un peu dans les cas où elle ne serait pas assez considérable.

Lorsque la gangrène est très profonde, les eschares sont quelquefois très longues à se détacher ; dans ce cas, il faut embaumer pour ainsi dire la partie sphacélée, afin d'empêcher l'exhalation d'une odeur infecte qui incommode le malade. La poudre de quinquina, seule ou mélangée avec de l'alun, peut être avantageusement employée.

Quant au traitement pendant la période de cicatrisation, il ne présente pas d'indication particulière.

§ 1. — Delà gangrène causée par V inflammation.

Lorsqu'une inflammation est très violente, elle se termine fort souvent par gangrène ; celle-ci se développe souvent sous l'influence do l'étranglement des paKies molles par les aponévroses, qui, par leur inextensibilité, s'opposent au libre développement des parties enflammées. Elle survient encore assez souvent lorsque les vaisseaux qui vont se rendre à la peau ont été détruits par la violence de l'inflammation, et

fi.

66 PATHOLOGIE CHIRURGICAtE.

que les té^ments sont décollés dans la plus grande partie de leur étendue.

Le développement de cette maladie est caractérisé par une rémission subite dans les symptômes, par un changement dans la coloration de la peau, qui devient d'un vert noirâtre, se ride et se couvro de phlyctcnes souvent très larges et remplies d'une sérosité roussâtrc.

La {[gangrène par inflammation fait des progrès très rapides ; elle marche principalement en étendue : c'est ainsi qu'elle peut s'étendre à toute la surface d'un membre dont rarement elle envahit toute la profondeur.

Le traitement consiste à tâcher d'arrêter les progrès de l'inflammalion, ù pratiquer des débridements convenables, à extraire les corps étrangers locsqu'ils sont cause des accidents. Si la gangrène s'étendait à tout un membre, il faudrait en faire l'amputation, et si elle menaçait d'envahir le tronc, il faudrait pratiquer l'amputation, quand bien même la maladie ne serait pas limitée, car c'est la seule ressource qui reste pour sauver un malade, que le sphacèledu tronc conduira nécessaire* ment au tombeau.

§ 2. — Gangrène par contuiion.

Lorsque les contusions sont très violentes , tantôt la gangrène est bornée aux téguments et au tissu cellulaire sous-cutané, d'autres fois elle envahit toute l'épaisseur d'un membre. Gomme la contusion ne peut être égale sur toute la surface blessée, il en résulte un engorger ment inflammatoire sur les limites de la partie malade, lequel peut être assez considérable pour déterminer la morUfîcation des tissus ; dans ces circonstances, la gangrène s'étend avec une effrayante rapidité.

D'autres fois la contusion n'est pas assez forte pour déterminer immédiatement la mortiflcation des tissus *, mais leur vitalité est asset affaiblie pour que la réaction ne soit pas poseible : c'est alors qu'on voit survenir un empâtement du membre; la peau devient d'un rouge livide, des lignes noires se dessinent sur le trajet des veines sous- cutanées, de larges phlyctènes remplies de sérosité se développent : il y a gangrène.

Si la désorganisation est peu étendue, on peut attendre de la nature l'élimination des eschares, combattre par les émollients et les antiphlogistiques l'inflammation lorsqu'elle est trop violente; quand, au contraire, la désorganisation est trop profonde, il ne faut pas hésiter à pratiquer l'amputation s'il est possible.

S 3. — Gangrène par compression,

La compression peut déterminer la gangrène lorsqu'elle est assez forte pour arrêter la circulation du sang. Nous ne nous arrêterons pas sur la {>angrène qui est causée par des bandages mal appliqués ; mais il en est une autre espère qui est due à la compression permanente des

GANGRÈNE PAR COMPNESglON. 67

tégumenU immédiatement appliqués sur les os.Telles sont les eschares que l'on rencontre au sacrum, au grand trochanter, au caleanéum, etc.

Cette lésion est souvent produite par une inflammation primitive ; c'est ainsi que le contact incessant des téguments avec des matières irritantes, telles que l'urine, les matières stercoralcs, détermine une rougeur érysipélateuse et fait détacher l'cpiderme. Le corps muqueux étant exposé aux mêmes agents, l'affection marche avec rapidité ; la peau dans toute son épaisseur, le tissu cellulaire sous-cutané, se mortifient ; la peau se décolle au delà des parties mortes, les os mêmes participent à la désorganisation.

Cette espèce de maladie peut surtout se développer sous l'influence de quelques lésions particulières ; c'est ainsi qu'on la rencontre fréquemment dans la ftèvre typhoïde. Dans cette circonstance, l'inflammation qui détermine la gangrène des téguments peut être considérée comme spéciflque.

Enfin la compression seule peut déterminer la gangrène des téguments ; alors la peau prend une teinte d'abord érysipélateuse ; bient(M un petit point noirâtre se développe au centre ; la lésion grandit chaque jour si le sujet se trouve exposé aux causes qui ont déterminé la gangrène.

Le traitement à apporter à cette maladie est d'abord d'en éloigner la cause. Pour cela on fera changer souvent le malade de position, on l'entourera de grands soins de propreté. On a employé avec succès des matelaa remplis d'eau et formés d'un tissu imperméable. Les parties qui se moulent fecilement sur un semblable matelas, sont comprimées d'une manière égale, et la gangrène peut être prévenue.

Une ou plusieurs larges pièces de diachylon appliquées sur la partie exposée à la compression ont souvent empêché la gangrène. Enfin des lotions alcooliques et aromatiques sont très utiles, tant pour raflcrmir les tissus que pour faciliter la chute des eschares, et amener la guérison de cette complication des maladies qui cause fort souvent la mort lorsqu'elle est. un peu étendue.

A la gangrène par compression se rattache celle qui survient quelquefois lorsque le cours du sang est intercepté dans un membre par suite de la ligature de son vaisseau principal. Ce phénomène est assez rare, car on sait qu'il existe des anastomoses extrêmement nombreuses qui permettent au sang de s'ouvrir une autre voie pour aller alimenter les tissus.

Le membre se refroidit peu à peu, s'empâte, la sensibilité diminue, il y a de l'engourdissement. Cet appareil de symptômes, qu'on rencontre fort souvent lorsqu'on a pratiqué la ligature d'un gros vaisseau, peut rester ainsi stationnaire pendant sept ou huit jours, et le membre peut reprendre petit à petit ses fonctions ; mais si Tépiderme se détache, si la peau devient livide, la gangrène est imminente : il n'y a point d'espoir de voir le malade guérir. Une grande chaleur se développe souvent avant l'apparition de ces symptômes.

Quelquefois la gangrène s'étend jusqu'au niveau de la ligature, d'au-

68 PATHOLOGIE GHIBrRGlCALE.

Ires fois elle 8*arrête beaucoup plus bas ; enfin, dans quelques circonstances, elle ne se manifeste que sur une poKion limitée des tégume:.ts; clic se développe alors sur les parties les plus saillantes et en contact avec les os ; elle est due non-seulement au peu de vitalité des tissus, mais encore à la compression que les corps environnants exercent sur les parties molles.

La gangrène qui succède à la ligature d'un membre peut prendre les caractères de la gangrène sèche ou de la gangrène humide.

Si le membre est enveloppé depuis son extrémité par un bandage roulé très serré, il s'atrophie, devient sec et dur, son volume diminue d'une manière très sensible. Dans le cas contraire, c'est-à-dire si on le laisse abandonné à lui-même, il se gonfle, s'engorge de liquide : la gangrène humide se manifeste.

C'est à cette forme qu'il faut rapporter les gangrènes qui se développent à l'extrémité des membres, à la suite de brûlures, de contusions qui ont déterminé l'oblitération et la destruction des vaisseaux princi • paux.

Afin de prévenir un refroidissement trop considérable, on environne le membre de flanelles chaudes, de sachets contenant du son, du sable, de la cendre chaude. Si une réaction inflammatoire survenait, des émollients peuvent être appliqués sur la partie malade ; on placerait encore quelques sangsues sur les points les plus douloureux ; enfin on pourrait tirer un grand avantage d'un bandage spiral médiocrement serré. Si, malgré toutes ces précautions, la gangrène était la suite de la ligature d'un vaisseau, il faudrait pratiquer le plus tôt possible l'amputation : c'est la seule ressource qui reste au chirurgien, et encore elle est souvent suivie d'insuccès.

§ i. — Gangrène spontanée des extrémités.

Désignée autrefois sous le nom de gangrène sénile, parce que, disait-on, celte maladie se rencontre chez les vieillards ; mais il est parfaitement démontré qu'elle s'attaque aussi aux adultes et aux enfants. Cette afibction se montre le plus souvent aux membres inférieurs, plus rarement aux membres supérieurs ; elle envahit quelquefois le nez, les oreilles, etc.

Symptomatologie. — Au début, une sensation de froid, de fourmillement, des douleurs souvent très intenses se font sentir à la partie malade ; la peau est décolorée, plus froide que dans les parties voisines ; les ongles sont bleuâtres. Bientôt la peau prend une teinte violacée ou d'un gris verdâtre. La gangrène s'étend quelquefois avec une très grande rapidité ; elle prend alors le caractère de la gangrène humide. D'autres fois, et c'est le cas le plus fréquent, elle marche avec une lenteur extrême ; alors la peau se dessèche, se racornit, prend une teinte d'un violet foncé presque noir; elle a alors l'aspect de la gangrène sèche.' Au bout d'un temps plus ou moins long.