CHAPITRE XI

Le cancer est une altération qui, abandonnée à elle-même, fait des progrès incessants, entraine infailliblement la perte du malade, et qui, malgré son extirpation complète, a la plus grande tendanoe à récidiver sur place et dans l'économie.

Anatomie pathologique. — Pendant longtemps les auteurs ont admis deux formes principales de cancers : le squirrhe et l'encéphaloïde. ils ont étudié avec soin les caractères anatomiques de ces deux espèces d'altération ; mais un point très important dans leur structure leur avait échappé. L'observation microscopique a fait voir, en effet, dans ces tumeurs un élément particulier, désigné sous le nom ù*élément cancéreux» Le cancer ferait donc, pour les micrographes, caractérisé par le développement d'un tissu particulier hélcromorphe, c'est-à-dire sans analogue dans l'économie. Mais il faut remarquer que les instruments grossissants ont fait reconnaître dans certaines tumeurs, jusqu'alors considérées comme des cancers, des éléments d'une autre nature auxquels on a donné le nom de fibro-plastique. Enfin certaines affections de la peau, désignées sous le nom d'ulcères chancreux, ulcères cancéreux, quelques affections du col utérin, désignées sous le nom de cancer de l'utérus, la plupart des cancers de la langue, ont été l'objet d'études très attentives, et le microscope a permis de constater des cellules semblables à celles de l'épithélium des muqueuses et de l'épiderme. Ces tumeurs ont reçu le nom de tumeur épithéliale, de cancro'ide.

On peut voir, par cet exposé rapide, que nous nous trouvons ici en présence d'affections bien distinctes, quant à leurs éléments constitutifs ; mais si nous jetons un coup d'mil sur la marche de ces différentes altérations, nous voyons que partout la maladie suit à peu près les mêmes phases, et se termine aussi fatalement. Nous ne saurions donc les isoler, et considérer comme caractère essentiel de ces tumeurs l'élément microscopique qui y a été constaté. Peut-être arrivera t-on à déterminer l'élément réel qui appartient aux affections cancéreuses, mais ce n'est certainement ni la cellule à noyau, ni la ccl-

96 PATHOLOGIE CiUKUBGlCALE.

Iule libre -plastique , ni la cellule épithéliale , qui devront fournir ce caractère, puisque des tumeurs à structures différentes ont une marche à peu prêt identique.

Quoi quMl en soit, les savantes investigations des infatigables anatomistes qui nous ont appris la structure élémentaire de ce tissu , nous permettront d'apporter quelques modifications aux descriptions ({ui nous ont été faites, et nous décrirons :

i • Le catwer à cellule dite cancéreuse^ c'est-à-dire le squirrhe et Vence'phaloide, cancer proprement dit;

2" Le cancer filro-plastique ;

3" Le cancer épHhélial,

On trouve encore, dans nos traités de chirurgie, la description d'autres variétés de cancers : telles que le cancer mélanique et le cancer colloïde ou gélatineux. Nous ne ferons pas deux classes à part de ces espèces. En effet, le cancer mélanique n'est qu'un cancer ordinaire auquel est venu se joindre du pigment, et le tissu colloïde n'est qu'une matière amorphe, gélatineuse, qui est venue s'interposer dans l'épaisseur du tissu cancéreux.

§ 1 . ~ Du cancer proprement dit.

Le cancer se présente sous deux formes : l'une est le squirrhe, et l'autre Vencéphaldide.

Ces deux productions ont chacune des caractères particuliers, qui sont bien nets, bien tranchés, si Ton examine des tumeurs qui ont été décrites comme types de ces productions. Mais il ne ifaut pas oublier qu'il existe entre ces deux variétés des transitions tellement insensibles qu'il est impossible souvent de déterminer exactement l'espèce à laquelle ces tumeurs appartiennent.

Dans le tissu encéphaloïde, la substance est généralement homogène, molle, s'écrasant facilement quand on la presse avec les doigts ; elle rappelle assez bien l'aspect du cerveau. Si l'on coupe ce Ussu par tranches assez minces, on le trouve légèrement transparent.

Le squirrhe , au contraire, est dur, crie sous le scalpel quand on le divise ; il est plus transparent que le tissu encéphaloïde. La cloison i[m sépare chaque lobe du tissu squirrheux est plus dense, plus ferme que celle qui isole les lobes du tissu encéphaloïde.

Ces deux tumeurs, sans exception, laissent suinter, par la pression ou par le grattage, un suc plus ou moins abondant, plus ou moins laiteux : le suc cancéreux. Si l'on place ce suc sous la lentille d'un microscope, on constate l'existence de cellules plus ou moins régulières, qui contiennent un ou plusieurs noyaux pourvus d'un nucléole brillant. Quelquefois on trouve des noyaux libres, c'est-à-dire non renfermés dans des cellules.

Cette disposition anatomique a été regardée par les micrograplics comme le caractère essentiel du cancer ; mais, ainsi que nous le verrons plus loin, il est des affections qui offrent des caractères anatomi-

GÀMCER. 97

•lues» bien différenU, et qui, par leurs symptômes, leur maiclie, etc., offrent tous les caractères du cancer à cellules.

Il resterait encore un point à examiner : c'est celui de savtir si la cellule cancéreuse existe constamment dans les tumeurs décrites sous le nom de squirrhes et d'encéphaloïdes ; pour quelques praticiens, l'élément manquera quelquefois, et nous devons le dire, cette absence de cellules doit être excessivement rare.

La mémorable discussion soulevée au sein de TAcadémie de médecine nous a appris ces rares exceptions, sans trancher toutefois d'une manière définitive le rôle que le microscope doit jouer dans le diagnostic des affections cancéreuses.

Outre le sue composé des éléments que nous venons d'indiquer, et d'un liquide transparent albumineux auquel on a donné le nom de sérum du suCy on trouve une trame solide qui forme la charpente du cancer. Les différentes proportions du suc cancéreux et de la trame déterminent les différentes formes de cancer.

La trame solide prédomine-t-elle, la tumeur est dure, c'est un squirrhe.

La trame est-elle presque nulle, les cellules en grand nombre, et nageant dans une faible quantité de sérum du suc, la tumeur a l'aspect de la substance cérébrale ramollie, la tumeur est encéphaUnde.

Les cellules et le liquide contiennent-ils des corps opaques de matière pigmentaire, l'encéphaloïde devient noir, la tumeur prend alors le nom de cancer mélanique.

Enfin la trame et les formations cellulaires sont-elles peu abondantes, le liquide qui constitue la presque totalité de la tumeur présente la consistance de gelée, la tumeur prend le nom de cancer coUdide ou gékUmiforme.

Toutes les variétés de cancer peuvent être rapportées à ces divers types, tels que les cancers najdformes remarquables par la disposition des lamelles celluleuscs, le squirrhe ligneux par sa dureté, etc.

Nous allons étudier chacun des trois grands groupes qui constituent les cancers à cellules, savoir : 1*^ le cancer encephaloide ; 2" le cancer squirrheux; 3" le cancer colUnde.

V Cancer encéphakiide.

Nous avons dit plus haut que les caractères du tissu encéphaioïde étaient les suivants : trame solide peu développée, cellules et noyaux en très grand nombre, sérum peu abondant.

Le cancer encéphaioïde se présente sous deux états : l'état de crudité et celui de ramollissement.

L'encéphaloïde cru est constitué par une tumeur peu volumineuse, assez résistante, et offre la dureté des tumeurs fibreuses ; la coupe est homogène, demi-transparente ; par le grattage ou la pression on enlève mîe petite quantité de suc laiteux ; si l'on a enlevé une quantité

98 PATHOLOGIB CHIRORGICÀLE.

suffisante de ce suc, on voit que celui-ci était enfermé dans une des espèces de loges formées par du tissu cellulaire normal

Plus tard, la tumeur croit en volume, et sa consistance diminue, elle est presque diffluantc; en même temps sa vascularité devient plus grande; ce ramollissement ne se fait pas d^une manière régulière: ainsi, tantôt il marche de la circonférence au centre, d'autres fois en sens inverse ; il est rarement uniforme ; aussi n'est-il pas rare de rencontrer une tumeur ramollie dans certains points, dans d'autres à l'état de cnidité.

L'étude du système vasculaire du cancer présente un assez grand intérêt. Nous avons dit que la vascularité des tumeurs augmentait avec leur ramollissement ; ce fait est incontestable. M. Broca ajoute que la vascularité est proportionnelle à la quantité de cellules et de noyaux du cancer Dans les tumeurs cancéreuses il faut observer deux ordres de vaisseaux : les uns qui appartiennent à la région dans laquelle le cancer s'est développé, les autres qui appartiennent au cancer luimême et qui sont des vaisseaux de nouvelle formation, ainsi que cela a été constaté par Récamier et M. le professeur Cruveilhier. D'après M. Broca, les vaisseaux du cancer, c'est-à-dire les vaisseaux de nouvelle i]prmation, diffèrent par leur structure des vaisseaux normaux ; . leurs parois ont une minceur excessive, elles sont formées d'une seule membrane très fine en tout semblable à celle des capillaires .

Quelle est la nature de ces vaisseaux ? Sont-ils artériels ou veineux ? M . le professeur P. Bérard a constaté dans une tumeur encéphaloïde ramollie, que l'injection poussée par les artères avait rempli complètement tous les vaisseaux du cancer, et qu'il n'avait jamais pu faire pénétrer dans la tumeur la moindre parcelle d'injection en poussant le liquide par les veines ; ceci n'a rien de surprenant, si l'on songe aux altérations que le tissu cancéreux fait subir aux vaisseaux veineux. D'ailleurs M. Broca a montré dans ses recherches sur l'anatomic du cancer, que les vaisseaux ne sont ni artériels ni veineux, ils ont la nature des vaisseaux capillaires, et reçoivent avec une égale facilité les liquides qu'on pousse soit dans les veines, soit dans les artères, et quand on pousse les deux injections en même temps, les deux liquides se rencontrent dans ces vaisseaux. Les vaisseaux du cancer présentent (le larges et fréquentes anastomoses, les vaisseaux qu'ils émettent ou qu'ils reçoivent n'ont aucune influence sur leur grosseur, ils constituent de véritables réseaux.

Mais outre les vaisseaux propres du cancer, on trouve les vaisseaux de l'organe envahi qui rampent autour de la tumeur, se ramifient à sa surface et reçoivent ou émettent les vaisseaux capillaires qui pénètrent dans l'intérieur de la substance même du cancer. Cette espèce de circulation a été comparée avec raison à la circulation cérébrale. Ces vaisseaux ont augmenté de calibre, les artères envoient quelquefois des rameaux dans l'intérieur de la substance cancéreuse ; mais on n'y trouve pas de veines, celles-ci étant détruites de très bonne heure par le cancer.

CAlfCBR. 99

Jusqu'à présant on n*a pas pu démontrer l'existence de vaisseaux lymphatiques dans les tumeurs cancéreuses ; quant aux vaisseaux lymphatiques normaux, ils sont détruits tôt ou tard par les progrés de la maladie.

Il ne se forme pas de nerfs dans le tissu cancéreux, les gros troncs nerveux, protégés par un névriléme épais, résistent pendant longtemps à l'aiTection ; il n'en est pas de même des petits filets nerveux qui ne tardent pas à disparaître à mesure que la tumeur fait des progrès; c'est à la destruction de ces petits filets nerveux que M. Broca attribue les douleurs lancinantes que l'on observe si souvent dans le cancer.

L'action du tissu cancéreux sur les vaisseaux est des plus remarquables. Nous allons l'étudier dans les artères et les veines.

Les premières ne se laissent pas désorganiser facilement par le cancer; l'épaisseur des tuniques artérielles, beaucoup plus considérable que les tuniques veineuses, etc., leur permet de résister pendant assez longtemps ; d'un autre côté, l'élastieité de ces vaisseaux leur permet de fuir devant le mal; enfin les pulsations artérielles repoussent pour ainsi dire à chaque instant le tissu cancéreux et l'empêchent d'envahir le vaisseau.

Cependant, il n'est pas rare de voir les artères envahies par le cancer. En effet, un vaisseau peut être englobé dans une masse cancéreuse, et alors il ne peut fuir, n'en est de même lorsqu'un obstacle quelconque l'empêche d'échapper au progrès du mal. Voici alors ce qui se passe : d'abord l'artère affaissée diminue de calibre, puis ses tuniques sont envahies de dehors en dedans, d'abord la tunique externe, puis la tunique moyenne et enfin la tunique interne. Lorsque cette dernière est perforée ; ou bien, ce qui est le plus rare, le vaisseau disparait complètement, se trouve rempli par le tissu cancéreux (M. Cruvcilhier en donne un exemple) ; ou bien la matière qui environne l'artère ne présentant pas une assez grande résistance à l'impulsion du sang, le liquide s'épanche soit à l'extérieur, et détermine une hémorrhagie en rapport avec le calibre du vaisseau ; ou bien l'épanchement se fait dans la masse cancéreuse. On trouve alors des foyers sanguins dans la tumeur ; on a donné à cette complication le nom d* apoplexie cancéreuse. Le caillot subit toutes les modifications qui ont été observées dans les autres organes, mais peu à peu il se trouve lui-même envahi par le cancer. Lorsque la tumeur renferme plusieurs artères, et que celles-ci sont perforées en plusieurs points, la tumeur présente des battemenls isochrones à ceux du pouls ; il existe dans son intérieur un grand nombre de petits épanchements ; l'affection présente le caractère des tumeurs érectiles, et l'on a désigné cette variété de cancer sous le nom de cancer hématode.

Dans les veines, les altérations déterminées par le cancer présentent quelques différences. Les parois des veines se désorganisent de très bonne heure. La désorganisation s'opère de dehors en dedans; la tunique extenie est détruite la première, et la masse cancéreuse agissant sur

100 PATHOLOGIE CHIRDRGIGALE.

la tunique interne la reroule, et Ton trouve dans Tinténeur des vaisseaux de petites tumeurs formées par le cancer, recouvert par la tunique interne ; il y a pour ainsi dire hernie de la niasse cancéreuse dans le vaisseau ; mais bientôt la digue apportée par la tunique interne n'est plus suffisante, la masse cancéreuse fait irruption dans le vaisseau ; c'est alors que Ton voit ces espèces de champignons qui remplissent les veines, quelquefois très loin du point do départ de la maladie. Dans les gros vaisseaux, la force d'impulsion du sang suffit pour détacher une portion du cancer, qui alors se trouve entraînée par le torrent circulatoire ; dans deux cas de cancer utérin, cités parLangenbeck, la matière cancéreuse a été trouvée dans les divisions de l'artère pulmonaire, elle avait parcouru les vaisseaux depuis la veine hypogastrique jusqu'à la veine cave inférieure, avait traversé les cavités droites du cœur. Dans d'autres cas, enfin, la masse cancéreuse forme un bouchon qui oblitère complètement le vaisseau.

C'est à cette destruction rapide des veines que l'on doit attribuer le développement excessif et pour ainsi dire variqueux des veines souscutanées, car celles-ci, se trouvant à la périphérie de la tumeur, échappent avec facilité à l'action envahissante du cancer et suppléent par leurs volumes à la circulation profonde qui ne tarde pas à manquer complètement. Ce phénomène explique encore la difficulté que Ton éprouve à faire pénétrer une injection veineuse dans une tumeur encéphaloïde.

Nous n'avons que peu de chose à dire de l'action du cancer sur les vaisseaux capillaires ; d'ailleurs, nos connaissances sur les altérations dont ces vaisseaux peuvent être le siège sont bien vagues, car ceux-ci échappent, par la ténuité de leur calibre, à l'examen par le scalpel; il est probable que si un certain nombre de vaisseaux lymphatiques sont détruits par la masse cancéreuse, le cancer s'en assimile un grand nombre d'autres, c'est-à-dire qu'ils servent à la nutrition du cancer.

Si maintenant nous étudions l'action du cancer sur les autres tissus , nous voyons qu'après les avoir repoussés, il contracte avec eux des adhérences, et fmit par les envahir et les faire disparaître ; la matière cancéreuse s'infiltre dans les interstices des tissus, augmente peu à peu de volume ; les éléments primitifs se trouvent comprimés, atrophiés, puis détruits, et on trouve à leur place du tissu cancéreux : il y a substitution et non transformation ; c'est dans le tissu cellulaire que le cancer fait les progrès les plus rapides, mais il est arrêté par le tissu cellulaire condensé, par lo tissu fibreux. Aussi le derme des membranes séreuses, les aponévroses, les tendons, etc., apportent-ils un obstacle assez grand à l'évolution du cancer Dans les muscles, la propagation est rapide, le cancer en effet peut s'infiltrer avec la plus grande facilité dans l'interstice des fibrilles musculaires. Dans la peau il trouve plus de résistance que dans les membranes muqueuses, il s'y infiltre donc moins facilement. Le tissu osseux est rapidement envahi par le cancer ; le tissu spongieux, c'est-à-dire les portions d'os qui m»

CANCEl, toi

sont recouvertes que par une lame mince de tissu compacte, résistent moins à Tinrection cancéreuse. 11 est encore un point remarquable, c'est que le tissu compacte résiste bien moins aux cancers venus de l'intérieur de l'os, qu'à ceux qui se développent à l'extérieur et dans cette forme de cancer, et que l'on décrit quelquefois sous le nom de cancer du périoste, la portion de tissu compacte qui supporte ces aiguilles osseuses si singulières, loin d'être détruite, est le siège d'un travail hypertrophique avec condensation.

Le tissu encéphaloïde peut se présenter sous plusieurs formes ; ainsi, il est quelquefois enveloppé dans une espèce de poche fibreuse résistante, ce sont les tumeurs encéphaldtdes enkystées ; cette forme est la plus rare.

D'autres fois la tumeur se présente sous l'apparence d'une masse bosselée, bien limitée et séparée des tissus environnants par une lame mince de tissu cellulaire. On a donné à cette forme le nom de masse encéphaloïde non enkystée.

Enfin, la matière cancéreuse s'infiltre dans nos organes, c'est Vinfil- Iration encéphaloïde. On comprend, d'après ce simple énoncé, combien ces distinctions sont importantes au point de vue pratique.

Pour terminer ce que nous avons à dire de l'anatomie pathologique du cancer, il nous reste à parler de cette forme particulière décrite sous le nom de cancer mélanique.

Le cancer mélanique n'est autre chose que le cancer encéphaloïde dans l'épaisseur duquel sont venus se déposer les corpuscules du pigment noir grenu, et il faut bien se garder de le confondre avec la mélanose vraie, ou la tumeur pigmenlaire très rare chez l'homme, et que l'on observe plus souvent chez les animaux. Celte dernière, en effet, est exclusivement formée par une énorme quantité de corpuscules pigmentaires ; on y a cependant rencontré quelques éléments fibrO'plastiques. Ces tumeurs n'ont pas, il s'en faut beaucoup, la malignité du cancer ; elles ne tendent pas à se propager, n'envahissent pas les ganglions, n'apportent pas dans les fonctions des organes des troubles considérables; elles sont privées de vaisseaux, refoulent les tissus qui les environnent, mais ne les détruisent pas pour prendre leur place, et si dans certaines circonstances on a vu des individus .'iffectés d'un nombre considérable de ces tumeurs, il ne faut pas alors invoquer une infection analogue à celle du cancer, mais un vice constitutionnel, ainsi qu'on l'observe chez les individus qui portent un grand nombre de lipomes.

Les tumeurs purement pigmentaires sont fort rares, mais les corpuscules peuvent se trouver mêlés à diverses espèces de tumeurs, les tumeurs fibreuses, tuberculeuses, cancéreuses ; et c'est l'influence (le cette production sur ces dernières que nous voulons étudier ici.

Le dépôt de corps pigmentaires apporte quelques modifications peu importantes du reste au cancer encéphaloïde, la marche de la maladie parait être plus rapide, toutes les parties de la tumeur sont colorées en noir; mais à part ces différences, on trouve même vascularisation,

i02 PATHOLOGIE CHMORGIGÀLE.

même altération des tiisus environnants, etc., etc. Cette affection se rencontre principalement dans les cancers développés au sein d'organes qui sécrètent du pigment, à la peau, au globe de l'œil, par exemple.

On a trouvé dans le cancer encéphaloïde une autre teinte que celle que nous venons de signaler; telle est par exemple une coloration jaune, déterminée par de nombreuses gouttelettes de graisse, et que M. Lebert a décrite sous le nom de œanthoëe; cet état est fréquent dans Tencéphaloïde du testicule. Une tumeur encéphaloïde, présentée à la Société anatomique par M. Durand Fardel, avait une coloration vert-pomme (1).

2*" Du squirrhe.

Nous avons vu précédemment que le squirrhe renferme, comme l'encéphaloïde, une certaine quantité de matière que nous appelons matière cancéreuse, et que cette matière se trouvait renfermée dans une trame beaucoup plus solide, fibreuse, qui donne aux tumeurs leur consistance. Nous avons en outre à faire remarquer un point sur lequel les mierographes ont beaucoup insisté ; lescellulesquiseraientcaractéristiques du cancer se développent facilement en tous sens dans les tumeurs encéphaloïdes ; dans les tumeurs squirrheuses au contraire, gênées dans leur évolution, elles sont allongées, fusiformes, irrégulières, mai» n'en présentent pas moins le même caractère anatomique.

Gomme le tissu encéphaloïde, le tissu squirrheux a une période de crudité et une période de ramollissement.

A l'état de crudité, le squirrhe se présente sous la forme d'une tumeur généralement peu volumineuse, ayant la dureté du fibro-cartUage ; quand on le coupe, il crie sous le scalpel, sa coupe est bleuâtre, transparente ; si on la comprime, on exprime facilement le suc cancéreux dont nous avons déjà parié précédemment. Tantôt la tumeur est circonscrite, sans être toutefois enveloppée dans un véritable kyste ; tantôt, au contraire, et cette forme serait la plus fréquente, le squirrhe envoie dans l'épaisseur des tissus des prolongements blanchâtres qui s'étendent quelquefois fort loin , et ont la forme de bandelettes fibreuses.

Si on étudie le ramollissement des tumeurs squirrheuses, on voit qu'il s'observe tantôt à la périphérie, tantôt dans le centre. Le premier cas n'est pour ainsi dire qu'un faux ramollissement ; les portions de nouvelle formation étant plus vasculaires, la tumeur est plus molle et rappelle, par son apparence extérieure, par sa consistance, les tumeurs encéphaloïdes. Le ramollissement central, qui est le véritable ramollissement du squirrhe, offre un autre caractère; on trouve dans l'intérieur de la masse canoéreuse des aréoles plus ou moins régulières, plus ou moins larges, qui renferment un suc visqueux qui nt>

(4) /hUUtin de la Société anatomique, 1830, p. lO.**.

tarde pas à prendre l*aspect gélatiniforme ; de telle sorte que le squirrhe ramolli peut se présenter sous trois aspects ; à l'extérieur, dans les parties de nouvelle formation, il ressemble à l'encéphaloïde, dans sa partie centrale, il ressemble au tissu colloïde, cnfln il conserve dans une partie de son étendue la forme squirrhe use.

Si à l'aide d'une injection on cherche à déterminer la vascularité de la tumeur, on voit que Ton peut injecter seulement la superficie, c'està-dire le réseau vasculaire qui l'entoure, mais que l'on ne peut faire pénétrer profondément le liquide. Le squirrhe diffère donc beaucoup (le l'encéphaloïde par l'absence de vascularisation. El si dans quelques circonstances on a pu découvrir des vaisseaux extrêmement lins, jamais on n'a pu les poursuivre jusque dans les parties centrales de la tumeur. M. Broca explique cette absence de vascularisation par la petite quantité d'éléments cancéreux dans les tumeurs squirrheuses.

L'action du squirrhe sur les tissus environnants ne diffère de celle qui est exercée par l'encéphaloïde que par la lenteur de sa marche.

Le squirrhe peut présenter plusieurs formes dont on fait autant de variétés distinctes.

Tantôt la trame du squirrhe se présente sous la forme de stries divergentes qui partent du centre et vont se rendre à la circonférence , en faisant entre elles des angles aigus, mais sans s'entrecroiser, c'est le squirrhe napiforme ; quand il y a entrecroisement de ces fibres, on a le squirrhe aréolaire. Tantôt ces fibres forment un feutrage solide, la tumeur est très dure, très résistante, c'est le squirrhe ligneux; si ^ans la trame on trouve des noyaux crétacés, on a le squirrhe pierreux. Enfin, il est une espèce de squirrhe désignée sous le nom de squirrhe atrophique qui parait quelquefois diminuer spontanément de volume. Ces tumeurs se rencontrent principalement à la mamelle, et la diminution paraît plus principalement porter sur la glande comprimée que sur la tumeur cancéreuse ellemôoie ; cependant, si la diminution de volume du cancer lui-même est démontrée, on pourrait l'expliquer, d'après M. Broca, par la diminution des produits plastiques qui enveloppent la masse cancéreuse, ou par la force de rétractilité de la charpente cancéreuse ; car , comme le fait remarquer M Cruveilhier, ce sont les squirrhes diffus, c'est-à-dire ceux qui sont pourvus de longues bandelettes fibreuses, qui présentent ces caractères d'atrophie.

3" Du cancer colloiide.

Le cancer colloide n'est autre chose qu'un cancer squirrheux ou encéphaloïde infiltré d'une matière amorphe à laquelle on a donné le nom de matière colloïde ; tantôt elle se trouve enfermée dans des cavités globuleuses creusées dans l'épaisseur de la tumeur, d'autres fois ell»» forme des masses très considérables et occupe toute l'étendue de la masse cancéreuse On comprend que la plus ou moins grande quanlitA «le matière gélatiniforme dans une tumeur cancéreuse doit lui im-

lOi PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

primer des caractères différents; aussi celles-ci sont tantôt à peine transparentes, d'autres fois d'une diaphanéité presque complète.

La trame organique et les éléments cancéreux (cellules et noyaux} sont peu abondants dans les tumeurs colloïdes , la vascularisation est presque nulle; cependant on observe quelques vaisseaux capillaires extrêmement déliés. Cette espèce de cancer augmente de volume avec une grande rapidité, elle refoule les tissus, mais sans les détruire comme le font les masses encépbaloïdes ; il a peu de tendance à l'ulcération. On comprend que dans cette forme de cancer il n'y a pas de ramollissement, puisqu'il n'existe pas de trame organique.

Siège du cancer. — Le cancer encéphaloïde peut se développer primitivement dans presque tous nos tissus et nos organes. L'encéphaloïde enkysté est fort rare, Laënnec ne l'a rencontré que dans le médiastin, le foie et le poumon; c'est donc la forme diffuse que l'on a le plus souvent occasion d'observer. Nous ne pouvons faire une énumération des organes qui peuvent être le siège de cancer encéphaloïde ; il suffit de rappeler qu'il n'est aucun viscère qui en soit préservé , que les cancers encépbaloïdes du testicule et de la mamelle sont extrêmement fréquents, que le cancer mélanique se rencontre surtout dans la région Où se trouve sécrétée une grande quantité de pigment, et que le cancer bématode s'observe fréquemment dans les os, où il a été souvent confondu avec les tumeurs érectiles, enfin, que les cancers secondaires , c'est-à-dire par infection, sont des cancer? encépbaloïdes.

Le squirrhe se montre surtout dans les glandes conglomères, mamelles, testicules, glandes salivaires, etc.; dans les viscères, œsophage, estomac, rectum, utérus, etc.; M. Broca en a observé un dans le foie. Mais c'est à la mamelle que l'on trouve les squirrhes les mieux raractérisés.

Le colloïde n'a pas de siège de prédilection , on le trouve surtout dans les parois du tube digestif et dans le péritoine ; M . Broca Ta observé dans l'épaisseur de la paroi du rectum , M. Lebert dans la mamelle et dans le poumon.

Symptomatologie, — Les symptômes que présentent les tumeurs cancéreuses doivent être étudiés : i** dans la tumeur elle-même : nous aurons dans cette circonstance à examiner l'évolution de la tumeur, ses progrès et son ulcération ; 2** dans les tissus environnants, c'est alors que nous appellerons l'attention sur les troubles fonctionnels que les tumeurs cancéreuses déterminent, soit par la compression qu'elles exercent sur les organes, soit par les modifications que la destruction des tissus apporte aux organes eux-mêmes ; 3" enfin , dans toute l'économie , nous étudierons alors la cach'^œie cancéreuse e{ les récidives.

Pendant la première période du cancer, l'affection se présente sous l'apparence d'une tumeur plus ou moins volumineuse recouverte par la peau, qui a conservé sa coloration normale ou qui est lisse, tendue.

CANCER. iO:>

lorsque l'accroissement de la tumeur a été rapide. Les veines souscutanées se développent, deviennent variqueuses. La consistance de la tumeur est extrêmement variable : dans le squirrhe elle est très dure; dans Tencéphaloïde elle est plus molle ; lorsque Tencéphaloïde est ramolli il offre la sensation de la fluctuation, aussi est-il assez commun de le voir confondu avec ces abcès. La main appliquée sur la tumeur donne quelquefois la sensation de battements, on peut même y entendre quelquefois un bruit de souflle. Ce phénomène, que Ton observe souvent dans le cancer des os, appartient aux tumeurs encéphaloïdes vasculaires.

Les douleurs lancinantes sont très fréquentes dans les tumeurs cancéreuses, aussi ce symptôme a-t-il été regardé comme un très bon signe du cancer. Mais ces douleurs manquent quelquefois, et on les observe dans des affections autres que le cancer. Elles sont passagères, se reproduisent plus ou moins souvent et dans certains cas à la suite de fatigue ou de rexfJoration de la tumeur. Nous avons déjà dit que ces douleurs pouvaient être dues à la compression et h la destruction des filets nerveux par le cancer.

Les progrès de la maladie impriment bientôt à la région qui en est le siège une nouvelle physionomie. La peau, qui était souple , mobilt> sur la tumeur, devient adhérente , elle prend une teinte violacée, elle se ride dans certains points, surtout dans les tumeurs squirrheuses ; généralement la tumeur fait des progrès d'abord très lents , c'est ce qu'on observe pour le squirrhe ou l'encéphaloïde au début , très rapides, dans certains cas même celte rapidité est excessive et peut être expliquée par la formation de foyers sanguins dans l'intérieur de la masse cancéreuse. En même temps, les douleurs deviennent plus intenses, plus rapprochées. Bientôt la peau, déjà rouge et amincie, se perfore, se détruit par ulcération, il y a un véritable ulcère cancéreux recouvert d'un champignon mou, adhérant au reste de la tumeur ; ce n'est autre chose que de la matière encéphaloïde qui a fait irruption à travers l'ouverture qui lui a permis de s'étendre. D'autres fois, on trouve une excavation plus ou moins profonde reposant sur un fond très dur, ce caractère appartient surtout au squirrhe. L'ulcèrecancéreux de l'encéphaloïde diffère donc sensiblement de celui du squirrhe. C'est chez le premier, en effet, que l'on ofiserve cette surcession de phénomènes souvent très singuliers, nous ne parlons pas de l'écoulement de sang qui a lieu à chaque pansement ou chaque ioh que l'on touche la tumeur , mais de cette élimination successive de champignons cancéreux qui laissent le fond de la plaie d'un rose vermeil, que l'on serait disposé à regarder comme des bourgeons charnus de bonne nature, si Ton ne savait que c'est une masse cancéreuse qui forme le fond de l'ulcère. On l'a vu cependant se recouvrir d'une véritable cicatrice, mais celle-ci ne tarde pas à être détruite pour présenter tous les phénomènes que nous venons d'indiquer.

Le cancer peut se terminer par inflammation ou par gangrène. Ces deux terminaisons du cancer sont rares, car il faut bien distinffuerdans

l'inflammation du cancer celle de la tumeur elle-même et celle des parties environnantes ; l'inflammation de ces dernières est fsses fréquente et explique les succès que l'on dit avoir obtenus à l'aide du traitement antiphlogistique. On possède plusieurs observations de gan- ^ène partielle ou totale de masse cancéreuse. Cette gan^ène peut se montrer sous la forme de gangrène sèche ou de gangrène humide ; la première parait, d'après M. Broca, devoir étro attribuée à l'obstacle apporté à la circulation artérielle, la seconde à la destruction des veines périphériques. Il existe des observations de guérison de cancers complètement éliminés et guéris par la gangrène.

2 " Nous ne nous arrêterons pas sur les troubles fonctionnels nombreux que peuvent amener les tumeurs cancéreuses, nous aurons à nous en occuper en décrivant les cancers en particulier.

3" En même temps que les tumeuts cancéreuses augmentent de volume, la maladie exerce son action sur toute l'économie. La première manifestation de la diathèse cancéreuse consiste dans l'engorgement des ganglions lymphatiques auxquels vont se rendre les vaisseaux qui appartiennent à la partie infectée. Geux-ci se gonflent, deviennent douloureux et subissent la dégénérescence cancéreuse. Plus tard, d'autres tumeurs apparaissent dans l'économie , dans le fbie, dans restomoc, etc ; il est à remarquer que ces cancers, que l'on peut appeler cancers secondaires^ se présentent sous la forme encéphaluïde, quelle que soit la forme de la tumeur primitive. Plus tard, l'économie tout entière se trouve infectée, la peau prend une teinte jaune* paille , les extrémités et la face deviennent œdémateuses, les forces disparaissent, l'appétit se perd, et la mort ne tarde pas à terminer cet état, auquel on a donné le nom de cachexie cancéreuse.

Il nous reste encore un mot à ajouter pour établir la différence entre les formes de cancer que nous avons indiquées. La marche des tumeurs squirrheuses est beaucoup moins rapide que celle des tumeurs cncéphaloïdes. Chez les personnes avancées en âge, il n'est pas rare de voir des tumeurs squirrheuses rester stationnaires pendant de longues années , sans que l'on ait lieu d'observer aucun trouble dans l'économie. L'ulcération du tissu colloïde est rare et se montre sous la forme d'une (Instruction successive sans manifestation de vitalité dans les parties sous-jacentes.

Étiologie. — Un grand nombre de causes ont été assignées au cancer : ainsi , on a invoqué la constitution des sujets , les affections morales , les violences extérieures ; mais nous devons dire que toutes ces causes, tour à tour admises et rejetées, peuvent avoir une certaine influence, ma^ il faut qu'il y ait une prédisposition. L'hérédité viendrait expliquer cette prédisposition, et elle parait jouer un certain rôle dans le développement du cancer.

Le cancer encéphaloYde se développe dans la jeunesse , dans l'âge adulte ; le squirrhe appartient plutôt à l'âge mur.

Enfln , on a admis la contagion comme cause de cancer, mais des

expériences ont démontré que cette supposition n'était nullement fondée.

Diagnostic. — Le diagnostic du cancer est souvent entouré de grandes difficultés. Non- seulement il est fort difficile de distinguer les différentes formes de cancer au début, mais encore il est un grand nombre de cas où l'on ne peut reconnaître la nature réelle de la maladie, même lorsqu'elle est déjà très avancée.

L*âge des malades , le siège de Taffection peuvent quelquefois donner des présomptions sur la nature du cancer ; la marche de la maladie, rapide dans Tencéphaloïde, îente dans le squirrhe, pourra conduire au diagnostic. Mais les tumeurs cancéreuses elles-mêmes peuvent être confondues avec une foule d'affections.- Nous avons déjà indiqué la fluctuation des tumeurs encéphaloïdes ramollies, il y a donc confusion possible avec un abcès froid , car l'abcès phlegmoneux se reconnaîtra à la marche de la maladie, les kystes, les engorgements ganglionnaires, les tumeurs fibreuses, érectiles, les anévrysmes, les lipomes pouvant être"pris pour des cancers, et réciproquement. Dans ces circonstances, on s'aidera des commémoratifs, on tiendra compte de l'hérédité, de la constitution du malade, du siège de l'affection , de l'état des ganglions, etc. Nous ne nous arrêterons pas davantage sur ce diagnostic, dont il a été question quand nous avons étudié les diverses affections que nous venons d'énumérer.

Ce n'est pas tout d'avoir reconnu le cancer, il faut aussi savoir son étendue, si la tumeur est mobile ou adhérente, quel est l'état des organes voisins ; tous ces points demandent la plus minutieuse attention : il faut varier l'altitude des malades , il faut les interroger avec soin , car il est important de déterminer la nature et la cause des troubles fonctionnels que l'on observe chez les individus affectés de cancer. On a besoin de savoir, quand il existe un engorgement ganglionnaire, si celui-ci est le résultat de l'infection cancéreuse ou de l'inflammation. Nous insistons sur ce point, qui est de la plus haute importance, car c'est seulement d'après ces données que l'on se décidera à l'opération qui peut arrêter les progrès du mal.

Pronostic. — Le cancer est excessivement grave , non-seulement par lui-même, mais à cause des récidives qui sont tellement fréquentes que la guérisbn radicale du cancer est encore regardée par des chirurgiens d'un mérite Incontestable comme impossible ; la mémorable discussion soulevée Tannée dernière au sein de l'Académie de médecine n'a pu trancher cette question importante.

Traitement. — Nous ne nous arrêterons pas aux moyens pharmaceutiques ; l'expérience a démontré qu'ils n'avaient aucune valeur ; tels sont la ciguë, l'acétate de cuivre, la digitale, etc. Nous ne ferons que mentionner les émissions sangui es , qui n'ont d'action que sur l'inflammation qui se développe autour des tumeurs cancéreuses ; Véteclriciléy la ligature des artères, la compression, qui n'a pas donné

tout le succès qu'on en attendait et sui^ laquelle nous aurons occasion de revenir en traitant des tumeurs du sein.

Le seul moyen de guérir le cancer est de Tenlever ou de le détruire. On a conseillé un grand nombre de méthodes.

i" La ligature ne saurait être raisonnablement appliquée que quand la tumeur renferme un gros vaisseau et que l'on craint une hémoniiagie ; souvent elle n'est que partielle , le reste de la tumeui* étant enlevé avec l'instrument tranchant ; dans quelques cas, on a employé des ligatures multiples , la tumeur étant traversée par un certain nombre de fils qui la partageaient pour ainsi dire, et chaque portion étant liée séparément.

2" ha cautérisation avec la pâte de Ganquoin, l'arsenic, etc., est un mauvais moyen, très douloureux , qui expose à laisser une partie de la tumeur ; elle est tout au plus applicable à la destruction des champignons cancéreux et des tumeurs d'un petit volume. Ce que nous disons de la cautérisation est indépendant des accidents qu'elle entraine avec elle , l'empoisonnement par le caustique par exemple.

3° Vextirpation et l'amputation de la masse cancéreuse est l'opération qui doit être préférée. Dans la première, on laisse les téguments encore sains ; dans la seconde, on enlève la tumeur et la peau qui lui adhère. On aura soin de ne pas laisser dans la plaie une portion de cancer, car la récidive arriverait avec la plus grande rapidité ; aussi doit-on avoir soin de disséquer complètement les prolongements fibreux que nous avons signalés dans le squirrhe ; il vaut mieux enlever une certaine portion de tissus sains autour de la tumeur.

Il ne faut pas croire qu'il soit toujours possible d'enlever les masses cancéreuses, aussi l'opération est-elle contre-indiquée dans un assez grand nombre de cas On doit s'abstenir lorsque les malades, sous le coup de la diathèse cancéreuse , ont plusieurs tumeurs dont l'une est inaccessible aux instruments tranchants ; lorsqu'on n'a pas la certitude d'enlever toute la tumeur ; lorsque le malade est sous le coup de la cachexie cancéreuse. Enfin, il est contre-indiqué d'opérer chez les vieillards les squirrhes à marche chronique.

Lorsque l'opération sera impossible, on se bornera à un traitement palliatif, la douleur sera calmée par les opiacés, les soins de propreté : le chlorure de chaux enlèvera l'odeur fétide de la suppuration, la compression arrêtera les hémorrhagies. Telles sont les seules ressources que l'on possède pour apporter quelque soulagement à l'état affreux des malades. M. Laugier a pu arrêter certaines hémorrhagies par l'excision des fongosités. Des toniques, du quinquina seront administrés pour soutenir les forces des sujets affaiblis par la cachexie cancéreuse.

§ 2. — Des cancers flbro -plastiques.

Si nous étudions la marche des tumeurs flbro-plastiques , nous voyons qu'elles présentent la plus grande analogie avec le cancer. Tantôt elles restent statiounaires, tantôt se développent avec plus ou

CANCEB ÊMTHÉLIAL. ^og

moins de rapidité ; elles sont susceptibles de se ramollir, de s'ulcérer, enfin elles récidivent non-seulement sur place, mais encore dans les ganglions et même dans toute l'économie.

En voilà certes bien assez pour justifier le titre que nous avons donné à ce chapitre ; nous regar^jons en efl'et ces tumeurs comme des tumeurs cancéreuses, mais nous constatons en même temps qu'elles possèdent un élément anatoinique autre que le cancer proprement dit. Ces différences se trouvent basées sur deux points : i*^ Par le grattage et par la pression, on n'obtient pas le suc blanc que nous avons décrit plus haut et qui est considéré comme le signe caractéristique du cancer ; le liquide qu'on exprime est un pseudo-suc qui diffère du suc véritable en ce que ce dernier est miscible à l'eau, et que le pseudo-suc se dissocie dans ce liquide. 2° Dans le cancer vrai, l'élément anatomique constaté par le microscope est la cellule cancéreuse, la cellule à noyau ; dans le cancer fibro-plastique , on trouve des corps fU>roplcutiques fusiformes présentant un noyau central placé dans le point où la fibre a le plus de largeur ; les extrémités de la fibre sont très efiUées, souvent bifurquées ; des cellules fibro-plastiques allongées et contenant un noyau fibro-plastique (l'allongement de ces cellules établit leur différence avec les cellules cancéreuses) ; enfin des noyaux fibro-plastiques ovales allongés.

On a décrit trois espèces de tumeurs fibro-plastiques : i*" celles qui sont composées de corps fibro-plastiques , elles sont de consistance sarcomateuse, et ne donnent pas de suc; 2" celles qui sont exclusivement ou presque exclusivement composées de noyaux. Ces tumeurs sont souvent mélangées à de la matière amorphe, à du tissu colloïde, elles se ramollissent souvent, et ont la consistance de l'encéphaloïde ramolli, présentent des excavations dans lesquelles on trouve des épanchements sanguins ; ces tumeurs se développent avec rapidité, repullulent facilement et se généralisent : elles ont donc la plus grande analogie avec les tumeurs cancéreuses, dont elles ne diffèrent que par l'absence de suc et la forme du noyau qui parait ovale au lieu d'arrondi à un très fort grossissement. La troisième espèce est composée de cellules fibro-plastiques, elle tient le milieu, pour la consistance et la vascularisation, entre la première et la seconde, elles récidivent et se généralisent comme les tumeurs cancéreuses.

§ 3. Cancer épUhéUaL

Nous décrirons sous ce nom cette forme particulière de cancer que l'on observe surtout à la peau et dans quelque membrane muqueuse, à la langue^ au col de l'utérus, par exemple. Cette affection a été décrite sous différents noms, tels que : ulcère chancreux ou cancéreux des auteurs, canci'otde, épUhélioma. Nous lui donnons le nom de cancer ^ car sa marche constamment envahissante, ses récidives sur place, dans los ganglions et même dans l'économie, ainsi qu'on en a cité des

110 PATHOLOGIE CBlHUHGIGALE.

exemples (1), rassimilent tout à fait au cancer. Elle diffère des espèces précé<leminent étudiécspar ses éléments anatomiques, etTeitamen microscopique a montré qu'elle était constituée par des cellules analogues, sinon tout à fait semblables à celles de l'épiderme.

Le cancer épithélial n'est pas d'ailleurs le seul que Von observe dans l'épaisseur de la peau, et à part ces cancers secondaires qui sont déterminés par la propagation des tumeurs squihrreuses et encéphaloïdes, nous devons dire que l'on a trouvé dans l'épaisseur des téguments des tumeurs primitives ayant tous les caractères que les micrographes ont assignés aux tumeurs squirrheuses et encéphaloïdes ; ces tumeurs sont souvent multiples, elles présentent d'ailleurs tous les symptômes propres au cancer, elles nécessitent le même traitement et récidivent aussi fatalement. Nous ne croyons donc pas devoir y insister davantage.

Anatomie pathologique. — L'examen microscopique n*a encore découvert dans les tumeurs que nous décrivons qu'une hypertrophie des papilles, avec une couche plus ou moins épaisse de cellules épidermiques superposées, comme tassées, ce qui leur donne quelquefois un aspect fibreux. Ces cellules, outre leur rapport avec la couche superficielle des papilles, s'étendent jusque dans l'épaisseur du derme, et donnent à ce dernier un aspect jaune pâle, et le font paraître infiltré d'une substance que l'on a comparée pour l'aspect à du mastic de vitrier ; cette infiltration épidermique peut se propager aux muscles, aux os, aux ganglions lymphatiques. Enfin, on a constaté dans cette affection une infiltration graisseuse quelquefois très abondante, et des corps ovoïdes sphériques appelés corps épidermiques, et qui seraient constitués par le tassement de cellules d'épiderme. Les croûtes qui . recouvrent l'ulcération des cancroïdes sont composées de débris épidermiques, de pus et de matière sébacée. Lorsque le çancroïde est ulcéré, il repose sur un fond dur, résistant, dans lequel on a constaté une infiltration épidermique qui s'étend quelquefois très loin dans des tissus sains en apparence, ce qui expose à des récidives très fréquenles.

Siège. — Le cancer épithélial a été surtout observé à la face et à la lèvre inférieure, aux organes génitaux de l'homme et de la femme, au col utérin, à la langue, etc.

Symptomatologie. — Au début, la maladie se présente sous l'apparence d'une petite tumeur verruqueuse oflrant une légère desquamation. Bientôt celle-ci prend l'aspect d'un poireau sur lequel on peut à la loupe distinguer un assez grand nombre de vaisseaux capillaires. La maladie peut rester dans cet état longtemps stationnaire, mais au bout d'un temps dont il n'e^t pas possible de préciser la durée, et souvent à la suite d'irritations successives, la tumeur aug-

(I) Velpcau, bulletin de l'Académie de médecine, t. XXl, p. 432.

CANCEH ÉPITHÉLIAL. JH

mente de volume, devient douloureuse et s'ulcère ; bientôt la petiUî tumeur est détruite par les progrès du mal, et Ton observe sur les téguments une ulcération à fond grisâtre, inégale, exhalant un liquide ichoreux non fétide ou recouvert d'une croûte sèche qui tombe pour se reproduire incessamment et masque les progrès du mal. Cette ulcération repose sur une base plus ou moins indurée, généralement peu épaisse et peu étendue. Les malades ressentent souvent de la douleur; celle-ci est tantôt lancinante, d'autres fois elle se manifeste par des fourmillements fort incommodes qui forcent le malade à se gratter sans cesse. Cette affection n'exerce pendant fort longtemps aucune réaction fâcheuse sur l'économie, le mal paraît d'abord tout à fait local, mais l'ulcération , marchant de proche en proche, détruit non-seulement la peau et le tissu cellulaire sous -cutané, mais encore les muscles, les os eux-mêmes. Au bout d'un temps variable, le malade finit par succomber soit aux progrès de l'ulcération, soit par infection générale ; mais, nous devons le dire, cette terminaison est rare, car l'engorgement ganglionnaire consécutif est moins fréquent que dans le cancer vrai, et les dépôts secondaires loin du siège primitif du mal sont assez rares pour que pendant longtemps on en ait contesté l'existence.

Étiologie, — Les causes du cancroïde sont fort obscures, on peut admettre l'intervention d'une prédisposition spéciale, mais il n'est pas possible de déterminer quelle est cette prédisposition. Cette affection est à peu près aussi commune chez les hommes que chez les femmes, elle s'observe surtout à l'âge de 40 à 50 ans.

Diagnostic, — Le cancer épithélial peut être confondu avec les différentes sortes d'ulcère, mais la marche de la maladie, les antécédents peuvent facilement le faire reconnaître; quelquefois un traitement spécifique fera disparaître une ulcération, tandis qu'il n'aura aucune action sur le cancroïde.

Pronostic. — Si la maladie est abandonnée à eHe-même, elle fait toujours des progrès ; on l'a vue quelquefois rester longtemps stationnaire, mais elle ne rétrograde jamais ; elle finit donc par faire périr le malade, si elle n'est pas complètement extirpée. Malheureusement, il faut craindre les récidives, qui sont fréquentes sur place, et qui s'observent plus rarement dans les ganglions et dans l'économie.

Traitement, — Deux indications se présentent : 1° ne pas toucher au mal ; 2° l'extirper par l'instrument tranchant, ou le détruire par des cautérisations énergiques.

Lorsque la maladie est encore à l'état verruqueux, lorsqu'elle ne fait pas de progrès, il ne faut pas y toucher, à moins qu'on ne la détruise complètement, car les pommades, les onguents, les emplâtres, etc., ne peuvent qu'irriter le mal et le faire progresser au lieu de le détruire; il en est de même des cautérisations superficielles, celles que l'on fait avec l'azotate d'argent, par exemple.

Mais, dès que la maladie tend à foire du pro^près, il faut la faire disparaître soit par des cautérisations énergiques, telles que les pâtes arsenicales, le chlorure de zinc, le caustique de Vienne, etc., soit par l'instrument tranchant. Quand on se décide à pratiquer l'excision, il faut porter l'instrument non-seulement èP la base de l'ulcère cancéreux, mais enlever une étendue notable de tissu sain, afin de prévenir les -récidives. Lorsque la maladie s'est étendue aux tissus sous-jaeents, on pourra combiner les deux méthodes et appliquer la cautérisation dans les points qui n'avaient pas été atteints par l'instrument tranchant. La cautérisation convient aux affections très étendues; on préférera l'ablation dans les cas où la tumeur est d'un petit volume, dans ceux où elle peut être extirpée en entier sans laisser une perte de substance trop étendue et quand les tissus sains peuvent être facilement affrontés et réunis par première intention.