CHAPITRE IV

Art.Z. — Artérîte.

L'artérite est rinflammaiion des artères ; on la rencontre dans les troncs artériels volumineux et particulièrement dans les membres inférieurs.

Anatomie pathologique. — La tunique interne des artères est d'une rougeur uniforme, les parois des vaisseaux sont épaissies, plus friables ; les vaisseaux propres sont très développés, on rencontre dans les artères enflammées du pus et de fausses membranes qui ont tantôt la forme de petits tubes qui laissent encore au vaisseau une partie de sa perméaSilité ; d'autres fois ce sont de petits flocons ou des masses volumineuses adhérentes qui mettent obstacle à la circulation. Enfin, l'artère enflammée est remplie de caillots plus ou moins colorés qui donnent aux vaisseaux l'aspect d'une artère remplie par une injection solidifiante.

Symptomatologie. — Douleur extrêmement vive sur toute la longueur du vaisseau, augmentant à la pression et dans les mouvements de flexion ; si l'on applique le doigt le long du vaisseau, on sent une corde volumineuse, dure, qui est le siège de battements. Plus tard les douleurs deviennent moins intenses, les battements disparaissent, des abcès se développent dans le membre. Dans des cas plus heureux, les battements artériels perdent de leur intensité anormale et le membre reprend peu à peu ses fonctions. Lorsque les pulsations ont disparu, c'est-à-dire lorsque l'artère a cessé d'être perméable, on ob • serve des fourmillements et de l'engourdissement dans le membre, la sensibilité et la motilité disparaissent, la température s'abais^^e et l'on voit apparaître les signes de la gangrène spontanée.

Diagnostic. — Cette affection peut être confondue avec la phlébite, Tangioleucite, le phlegmon , mais la nature des battements , le siège et la direction de la douleur, mettront facilement sur la voie.

Pronostic. — Généralement grave , puisque cette affection peut se terminer par la gangrène, et que dans des cas plus heureux il reste une atrophie musculaire et une paralysie du sentiment. Cependant il est des cas où la maladie se termine par résolution, avec ou sans oblitération des vaisseaux.

Traitement. — Si la réaction est vive , on emploiera un traitement antiphlogistique énergique : saignée générale, application de sangsues sur les vaisseaux, diète sévère; le membre sera mis dans l'extension et des cataplasmes seront appliques sur les parties douloureuses,

128 PATHOLUdlK CHlRUaCKlALe.

L'apparitiou de la gangrène nécessite des indicalions particulières. (Voyez gangrène,)

Art. ZI. — Plaies des artèrei .

Elles sont non pénétrantes ou pénétrantes.

1** Plaies non pénétrantes, — Lorsque la tunique celluleuse est ouverte , il ne se forme pas, ainsi qu'on l'avait supposé à priori , des hernies des tuniques interne et moyenne ; des bourgeons charnus s'élèvent du fond de la plaie et celle-ci guérit sans que le calibre des vaisseaux soit modifié. Lorsque la tunique externe et la tunique moyenne sont blessées, tantôt la tunique interne résiste et les choses se passent comme si la tunique celluleuse avait seule été divisée ; d'autres fois la tunique séreuse cède à l'impulsion du sang, et l'on observe tous les phénomènes qui appartiennent aux plaies pénétrantes.

Comme, en définitive, l'accident que l'on doit le plus redouter est l'hémorrhagie, et que d'ailleurs le diagnostic de ces plaies est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, nous ne nous y arrêterons pas davantage , nous réservant de développer ultérieurement les phénomènes qui accompagnent les plaies pénétrantes.

2° Plaies pénétrantes, — Ces plaies peuvent être produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants; enfin, elles peuvent être le résultat d'un arrachement.

a. Piqûres. — La piqûre est-elle très étroite , comme celle qui serait faite avec une aiguille, on n'observe pas d'accident, c'est du moins ce que démontrent des expériences faites sur les animaux; la plaie est-elle plus large d'un millimètre environ , le sang s'échappe par l'ouverture faite au vaisseau, s'infiltre dans la gaine, s'y coagule et s'oppose à l'hémorrhagie ; cependant il est des cas où une simple piqûre a pu déterminer une hémorrhagie mortelle : ce sont ceux dans lesquels la présence du sang a déterminé une inflammation ulcérative qui a élargi l'ouverture faite au vaisseau ; ce sont ceux encore dans lesquels la plaie fait communiquer directement l'intérieur des vaisseaux avec l'une des cavités de l'économie.

b. Incision. — La section peut être transversale ou longitudinale , complète ou incomplète.

1" Section transversale complète, — Une artère volumineuse estelle coupée complètement , on observe une hémorrhagie rapidement mortelle. Le vaisseau est-il moins gros, l'hémorrhagie peut s'arrêter. Voici alors ce que l'on observe : les deux bouts se rétractent dans la gaîne cellulaire ; le sang tend à sortir, mais il rencontre sur son passage les brides ccliuleuses de la face interne ; là se forme un caillot qui arrête l'hémorrhagie. Nous devons dire toutefois qu'il n'en est pas toujours ainsi. Quelquefois le vaisseau s'allonge par le fait de la systole,

PLAIES DKS ARTERES. 129

et les phénomènes de rétraction ne s'observent que lorsque le malade a été affaibli par une perte de sang assez considérable. Enfin, dans les cas les plus heureux, la rétraction inégale des diverses tuniques artérielles, et leur force de contractililé suivant la circonférence, suspendent rapidement rhcmorrhogie.

Ainsi donc deux causes suspendent Técoulement du sang, l'une est l'occlusion spontanée du vaisseau , l'autre le caillot sanguin ; mais malheureusement l'occlusion spontanée n'a lieu que pour les artères d*un petit calibre.

Lorsque l'oblitération a lieu par la formation d'un caillot, on observe d*abord un caillot mou, interposé entre les deux bouts du vaisseau, lapartie centrale de ce caillot est plus diiïluente et a été désignée sous le nom de cratère. Dans l'artère elle-même, il se forme un caillot interne désigné par J.-L. Petit sous le nom de bouchon, par opposition axxcaillol externe, auquel il a donné le nom de couvercle. Ce caillot s'élève, en général, jusqu'à la première collatérale, jamais au delà. Peu à peu il disparaît par absorption , de la lymphe plastique se trouve sécrétée dans le vaisseau et au niveau des orifices divisés, l'artère se rétracte peu à peu et bientôt le caillot a disparu, la paroi interne de Tartère s'est accolée à elle -môme , le calibre du vaisseau n'existe plus. Un travail analogue se produit dans le caillot externe et détermine l'oblitération complète du vaisseau.

Les phénomènes qui se passent .dans le bout inférieur sont à peu près semblables à ceux que nous venons d'exposer et qui appartiennent au bout supérieur.

Au-dessus du point divisé, les artères collatérales se dilatent, laissent passer une plus grande quantité de sang et rétablissent par leurs anastomoses la circulation au-dessous du point oblitéré.

Nous avons exposé très rapidement les phénomènes qu'on observe à la suite de la section complète d'une artère. Nous ne pouvons nous occuper ici des théories plus ou moins exclusives qui ont été imaginées pour expliquer la cessation de Thémorrhagie et nous disons avec M. Nélaton : V le sang, 2" la paroi du vaisseau, 3" la gaînc artérielle, 4" le tissu cellulaire ambiant, o" l'affaiblissement de la circulation, 6" la sécrétion de la matière organisabic, concourent à arrêter l'écoulement du sang lorsqu'un vaisseau a été divisé (t). »

2* Section transversale incomplète. — La plaie occupet-elle le quart de la circonférence du vaisseau , l'ouverture s'agrandit par suite de la rétractilité du vaisseau , le sang coule avec abondance ; cependant l'hémorrhagie peut encore s'arrêter par la formation d'un caillot que J. -L. Petit a comparé à un clou dont la tète serait formée par le sang coagulé en dehors de l'artère. La plaie occupe-t-elle la moitié du vaisseau , cet accident est des plus graves , la plaie devient

(1) NÉLATON, Éléments de pathologie chirurgicale y l. 1, p. 436.

130 PATHOLOGIE eHlRimcICALE.

très grande et allongée longitudinalemeni ; cette hémorrhagie est le plus souvent mortelle, à moins qu'il ne se forme un anévrysme faux primitif. La plaie des parois artérielles occupe-t-elle les trois quarts de leur circonférence , la languette restante s'allonge , se rompt quelquefois, d'autres fois se détruit par ulcération (P. Bérard] : les choses se passent alors comme dans la division complète. Lorsque cette rupture n'a pas lieu, le sang continue à couler et l'hémorrhagie ne s'arrête que par l'effet de la syncope et la coagulation du sang au niveau de la plaie.

3" Sections longitudinales. — Elles sont moins graves que les plaies transversales ; le caillot sanguin oblitère assez rapidement l'ouverture, lorsque la solution de continuité offre peu d'étendue.

c. Contusion. — Les artères sont tantôt déchirées incomplètement, la solution de continuité porte sur la tunique interne et moyenne, l'externe résiste : il n'y a pas.d'hémorrhagie, mais on peut observer un anévrysme faux consécutif. Tantôt les tuniques sont divisées complètement , l'inégalité de la déchirure s'oppose alors à l'écoulement trop considérable du sang , un caillot se forme et l'hémorrhagie s'arrête ; quelquefois même, ainsi qu'il arrive pour les plaies d'arme à feu , des eschares s'opposent complètement à l'écoulement sanguin , et lorsque celles-ci viennent à se détacher , tantôt le vaisseau est oblitéré, d'autres fois l'artère est enflammée, et il en résulte une hémorrhagie consécutive des plus graves.

d. Arrachement. — Les phénomènes sont ceux que nous avons décrits avec les plaies par arrachement (voyez ce mot, page 37).

Lorsque les artères sont ossifiées, Thémorrhagie s'arrête plus difficilement, car on n'observe point la rétraction du vaisseau. Les tuniques interne et moyenne, altérées dans leur structure, ne peuvent fournir la lymphe plastique nécessaire à l'oblitération.

Lorsque, au contraire, l'artère est enflammée , la suspension spontanée du sang est facile, car le premier effet de l'artérite est , comme nous l'avons vu, la coagulation du sang.

Les symptômes , le diagnostic , le traitement des plaies des artères ont été exposés plus haut. (Voyez Accidents des plaies, hémorrhcLgies , page 44.)

Art. III. — Anévrysmes.

On donne le nom ô*anévrysme à une tumeur formée par du sang artériel , encore contenu dans le vaisseau dilaté ou épanché dans les tissus ambiants, mais communiquant avec le vaisseau.

Les anévrysmes sont spontanés ou traumatiques.

On y distingue plusieurs variétés, qui sont :

1" U anévrysme vrai, c'est-à-dire par dilatation de toutes les tuniques artérielles. L'existence des anévrysmes vrais, admise autrefois

ANAtRTSMES SPOUTAMiS. 131

sans contestation, a été vivement contestée depuis Scarpa, et les chirurgiens ne sont pas d'accord sur celte question. Généralement on décrit sous le nom de dilatation artérielle la tumeur formée par la dilatation de toutes les tuniques sans caillot dans la tumeur; on réserve le nom d'anévrysme à celte même espèce de tumeur, mais seulement lorsqu'on la rencontre sur un des côtés du vaisseau et qu'il n'y a pas dilatation de tout le pourtour de l'artère. (Voyez Dilatation des artères f p. 144.)

2" Uanévrysme faux que l'on a divisé en anévrysme mixte externe,, c'est-à-dire formé par la dilatation de les tuniques externe, et en anévrysme mixte interne. Ce dernier, dont l'existence a été contestée, serait formé par la dilatation de la tunique interne, les tuniques externe et moyenne ayant été divisées ; nous nous sommes déjà arrêté sur ce point (voyez Plaies non pénétrantes des artères).

Il ne nous reste donc à décrire que l'anévrysme mixte externe.

Les anévrysmes traumatiqtAes sont disting;ués en :

1" Anévrysme faux primitif ^ dans lequel il y a épanchement de sang dans les tissus situés autour du vaisseau ;

T Ané)rysme faux consécutif, formé par la dilatation de la tunique celioleuM, divisée d'abord , mais ensuite cicatrisée, la solution de continuité persistant sur leS'tuniques interne et moyenne ;

3* Anévrytme variqueux, dans lequel une veine communique avec une artère. Celte espèce formera le sujet d'un article spécial.

A. Anévrysmes spontanés.

Anévrysme mixte externe,

Anatomie pathologique et modes de formation. — Les anévrysmes spontanés sont précédés d'une altération des tuniques artérielles ; le plus souvent ce sont des plaques calcaires qui se développent au-dessous de la tunique interne. Ces plaques soulèvent cette membrane, la déchirent par leurs bords irréguliers et pointus, le sang s'infiltre à travers cet orifice, traverse la tunique moyenne éraillée, et s'arrête sous la tunique celluleuse.

L'élargissement de l'ulcération permet l'introduction d'une nouvelle quantité de sang, la tunique celluleuse se dilate , et l'anévrysme est formé.

Corvisart, Guthrie, M. le professeur Bérard ont vu les anévrysmes de l'aorte succédant à des kystes développés sous la tunique celluleuse.

Pour bien faire comprendre l'anatomie pathologique des anévrysmes, nous étudierons successivement : 1° la poche anévrysmale, 2" l'orii\ce de communication, 3" le caillot.

1" Poche anévrysmale. — Nous venons de voir que celle-ci était formée par la dilatation de la tunique celluleuse ; d'une très faible capacité au début de la maladie, elle s'élargit peu à peu, et en général

132 PATHOLOGIE CfllROUGICALE.

avec une rapidité en rapport avec la rapidité du cours du sang ; en même temps que ses dimensions augmentent, ses parois s'épaississent, contraclcnt des adhérences avec la gaîne des vaisseaux et avec les tissus environnants ; dans quelques circonstances, on a vu des viscères, le poumon, l'œsophage, les os eux-mêmes, ainsi que M. Nélaton Ta conslatc pour la partie supérieure du tibia, faire pour ainsi dire partie constituante du sac.

Au bout d'un certain temps, l'anévrysme se rompt, et il survient une hémorrhagie des plus graves. Quelquefois, cependant, les éraillures de la poche ne donnent passage qu'à une quantité de sang assez faible, qui se coagule dans le tissu cellulaire qui enveloppe la poche, et Ton observe des petites tumeurs accessoires. Enfm, dans quelques cas très rares, le sang s'infiltre entre la tunique externe et la tunique moyenne, et constitue ce que Lacnnec a désigné sous le nom d*anévrysme disséquant, Ënfm il n'est pas rare de voir le sac présenter dans une de ses parties des concrétions calcaires.

2" Ouvei'lure de communication, — Elle est quelquefois irrégulière, quelquefois arrondie ; au début de la maladie, elle se trouve au centre de la tumeur; plus tard, on la rencontre à la partie supérieure par suite du développement du sac vers la partie inférieure. Étroite, bten limitée au début, elle ne tarde pas à disparaître par le fait de son élargissement, et se trouve représentée par un bourrelet qui disparaît aussi à son tour.

3° CaWols, — Nous considérerons dans les poches anévrysmales deux espèces de caillots que nous retrouverons d'ailleurs quand nous nous occuperons de la gucrison spontanée des anévrysmes. L'un solide, ftbrineux, décoloré , occupe la circonférence de la tumeur, il est plus ou moins adhérent à la poche anévrysmale ; il est formé de plusieurs couches concentriques juxtaposées. L'autre mou, diffluent, d'un rouge plus ou moins foncé, occupe le centre delà tumeur. M. P. Broca a parfaitement exposé l'histoire anatomique de ces caillots, et leur influence sur le mode de guérison des anévrysmes. Nous renvoyons le lecteur à son mémoire (t). La première espèce est due à la coagulation de la fibrine, tandis que le second caillot est formé par toutes les parties constituantes du sang, moins une partie du sérum.

Pour compléter l'anatomie pathologique des anévrysmes, il nous reste à parler de l'action anévrysmale sur les tissus ambiants, et de la disposition des rameaux fournis par l'artère 'anévrysmatique.

Nous avons déjà dit quelques mots des adhérences que les parties environnantes contractaient avec les tumeurs anévrysmales ; nous n'avons donc que peu de chose à ajouter.

La peau distendue s'amincit, et finit même par se perforer ; les muscles sont distendus , amincis , déplacés. 11 en est de môme des cor-

(1) P. RRor.A, Du traitement des anévrytmex par la compressmi ItidireHe, [r.a:iette hebdomadaire, iR5i.)

AKÉVRYSMES SPONTANÉS. |33

dons nerveux, des veines, des vaisseaux et des gang^Iions lymphatiques ; les os se creusent pour donner place à la tumeur anévrysmalo, la substance osseuse disparaît sans qu'il y ait carie ou inflammation du système osseux. Cette altération toute particulière a été l'objet d'un assez grand nombre d'hypothèses, sur lesquelles nous ne croyons pas devoir nous arrêter.

Les rameaux collatéraux fournis par l'artère au-dessus delà tumeur se dilatent, les anastomoses s'élargissent. Les artères qui naissent au niveau du sac s'oblitèrent soit par la présence des caillots, soit par l'exhalation plastique qui se fait par la face interne du sac (P. BérardXO'^cp^ni^d'i^ ces artères ne sont pas complètement perdues pour la circulation, car elles ne sont oblitérées qu'à leur origine et les anastomoses ont bientôt rétabli la circulation dans leurs divisions.

Symplàmatologie. — Le caractère des tumeurs anévrysmales est d'offrir des battements isochrones à ceux du pouls. qui cessent lorsque l'on comprime le vaisseau au-dessus de la tumeur, augmentent, quand on comprime au-dessous. Ces battements sont quelquefois peu sensibles, par«uite de l'accumulation d'un grande quantité de caillots. Si l'on saisit la tumeur à pleine main, on sent un mouvement d'expansion dans tous les sens, phénomène très important et sur lequel nous aurons lieu de revenir en traitant du diagnostic. L'oreille appliquée sur la tumeur entend un bruit de râpe ou de soufflet caus5 par le passage du sang à l'orifice de communication. L'augmentation de volume de la tumeur détermine d'autres symptômes, mais qui n'ont pas la valeur de ceux que nous venons d'indiquer, car ils n'appartiennent pas en propre à l'anévrysme, mais à toutes les espèces de tumeurs. Nous voulons parler de la douleur qui tient à la compression des filets nerveux, de l'infiltration du membre qui tient à la compression des veines, de l'amincissement et de l'inflammation de la peau qui sont les résultats du procès du mal.

Marche, terminaison. — Tant que la tumeur anévrysmale ne contient que du sang liquide, elle continue à faire des progrès ; mais bientôt, ainsi que nous l'avons dit, il se forme des caillots ; alors l'anévrysme peut rester stationnaire pendant un temps assez long, puis, à la suite d'un effort ou sans cause appréciable, la tumeur éprouve un accroissement instantané et fait de nouveaux progrès; elle est plus dure, bosselée, et le membre devient le siège d'altérations graves, telles que, par exemple, des eschares gangreneuses. D'autres fois, il se développe un véritable phlegmon autour de la tumeur anévrysmale ; d'autres fois, enfin, l'anévrysme se rompt, le sang s'échappe soit par une simple fissure, soit par un orifice que laisse la chute d'une eschare. Cette ouverture peut se faire dans l'intérieur d'un viscère, dans une cavité séreuse ou à l'extérieur. Dans quelques cas, le sang s'épanche dans le tissu cellulaire sous cutané, et l'on observe un anévrysme diffus.

il) Arehivex gt^iiffrales de médecine, 1830, I. Xxill, p. 3ft2.

i34 Pathologie chiUorgicale.

Ajoutons qu'il est des cas, fort rares à la vérité, dans lesquels on a observé la guérison spontanée des anévrysmes. Cette guérison s'obtient : 1** par la solidification du caillot, qui remplit complètement la puche anévrysmalc et qui quelquefois remplit le vaisseau lui-même. Dans le premier cas, l'artère reste perméable; dans le second, elle est oblité> rée. On cite des exemples (Cooper, Cloquet), dans lesquels le caillot était percé d'un canal central. 2" Par compression de l'artère par la tumeur anévrysmale elle-même. Ce mode de guérison, admis théoriquement, a-t-il jamais été observé? 3" Par inflammation de la poche. V Par gangrène. L'accumrulation des caillots dans la poche anévrysmale peut, avons-nous dit, amener la guérison de l'anévrysme; il ne faut pas oublier que ce sont, les caillots fibrineux seuls qui peuvent amener cet heureux résultat, car les caillots noirs qui se forment en grande quantité, se ramollissent, deviennent diffluents, et l'on voit alors reparaître les symptômes de l'anévrysme qui avaient disparu. Heureux si l'intlammation ne s'empare pas de la tumeur.

Diagnostic. — Il semblerait, d'après des symptômes aussi nets et aussi tranchés que ceux que nous avons constatés, que l'anévjrysme ne puisse être confondu avec une autre maladie ; il n'en est pas ainsi : souvent l'anévrysme a été pris pour un abcès, et un abcès pour un anévrysme.

En effet, dans raiîcction qui nous occupe, les battements peuvent manquer, c'est ce qui arrive dans les tumeurs anciennes ; les tissus ambiants peuvent être gonflés au point de masquer la tumeur; d'un autre côté, un abcès peut présenter des pulsations isochrones à celles du pouls lorsqu'il se trouve sur le trajet d'un vaisseau de gros calibre. A la vérité, on ne sentira pas là le mouvement d'expansion qui appartient aux anévrysmes, on n'entendra pas le bruit de souffle, mais nous savons que ces symptômes font quelquefois défaut. La difficulté sera bien plus grande, «si un abcès se trouve au devant d'une tumeur anévrysmale. En présence d'une telle difficulté, il nous est impossible de formuler un signe pathognomoniquc absolu, puisque les symptômes les plus caractéristiques peuvent faire défaut. C'est donc à l'examen le plus minutieux, à l'étude attentive des commémoratifs, que le praticien devra avoir recours, lorsqu'il aura à apporter un diagnostic sur une tumeur placée sur le trajet d'un vaisseau. Eh bien ! malgré tous ces soins, il pourra encore commettre une erreur, car une tumeur qui occupait toute la cuisse avec la douleur et la rougeur qui caractérisent le phlegmon diffus a donné lieu à une erreur grave, puisque le bistouri a été plongé dans un anévrysme diffus.

Des tumeurs cncéphaloïdes ont été prises pour des ané\Tysmes. C'est encore dans les commémoratifs que l'on devra cherclior les moyens d'établir un diagnostic exact.

Pronostic. Sa gravité est subordonnée au volume du vaisseau, à la distance qui existe entre l'anévrysme et le tronc, au volume de la tumeur.

AMÉVRYftlU» SPONTANÉ». 135

TraUemenl, — Si Ton jette un coup d'oeil sur le mécanisme de It ^uérison spontanée des anévrysmes, on voit que ceux-ci guérissent surtout par la solidification des caillots qui sont dans la tumeur.

La formation de caillots dans une tumeur anévrysmale sera d'autant plus facile, qu'une moindre quantité de sang pénétrera dans la poche. Tel est le principe sur lequel les chirurgiens se sont appuyés pour arriver à faire, disparaître les tumeurs anévrysmales. Nous ne ferons que mentionner le traitement de Valsalva (saignées répétées, diète longtemps prolongée, etc., etc.). Ce traitement diminue bien la quantité de sang qui pénètre dans la poche anévrysmale, puisqu'il diminue la quantité de sang contenue dans l'économie, mais il diminue en même temps la plasticité du sang. Cette méthode compte quelques succès ; cependant nous ne croyons devoir la conseiller que dans les cas où toute autre méthode ne serait pas applicable.

Nous diviserons, avec M. Malgaigne, en trois classes les moyens proposés contre les anévrysmes. Nous passerons rapidement sur chacun des procédés qu'il indique, renvoyant à son Manuel de médecine opératoire,

1* Moyens dirigés sur la tumeur anévrysmale.

A. StypHques astringents, réfrigérants. — L'application des astringents, de la glace sur la tumeur, ont pu, unis à la méthode de Valsalva, donner quelques succès ; peut-être, unis à la compression, donneraient-ils un résultat plus avantageux ?

B. Compression médiate. — Ce procédé ne pourrait convenir tout au plus que dans le cas où l'anévrysrae est récent et d'un très petit volume. Dans tout autre cas, il doit être rejeté.

C. Électro-punpture. — Procédé douloureux, infldèlc ; il ne convient que pour les tumeurs d'un très petit volume.

D. Cautérisation avec le fer rouge. — Procédé très dangereux, complètement abandonné.

E. Ligature des deux bouts du vaisseau, après ouverture du sac. — Ce procédé, qui porte le nom de méthode ancienne, est complètement abandonné aujourd'hui.

F. Compression immédiate. — C'est-à-dire sur les deux bouts du vaisseau divisé, le sac étant ouvert.

Ces deux derniers procédés sont d'une exécution difilcile, car on éprouve souvent une grande peine à trouver l'artère ; de plus, ils exposent à l'inflammation du sac et aux hémorrhagies consécutives.

G. La suture entortillée imdi^inée par M. Malgaigne (1). — Ce procédé, appliqué deux fois par l'auteur, avec succès, convient parfaitement aux anévrysmes d'un petit volume.

H. Cautérisation par le perchlorure de fer. — Ce procédé, qui compte quelques succès mais aussi des revers, a été imaginé par

(1) Malgaigne, Manuel de médecine opératoire. 6« édition, p. 302.

136 PATHOLOGIE CHIKURGICALE.

Pravaz ; nous croyons pouvoir dire, d'après les faits que possède la science, que ce moyen n'est pas appelé à rendre autant de services que les premières tentatives l'avaient fait espérer.

2° Moyens dirigés au-dessus de la tumeur.

Nous ne faisons qu'indiquer la tonion^ procédé qui consiste à soulever l'artère au moyen d'une aiguille de Deschamps et à la tordre plusieurs fois sur elle-même , et la compression immédiate qui compte aujourd'hui fort peu de partisans.

Les deux procédés qui sont le plus souvent employés contre tous les anévrysmes sont la ligature et la Compression médiate.

La ligature par la méthode d'Anel a joui pendant longtemps du privilège d'être pour ainsi dire la seule méthode appliquée au traitement des tumeurs anévrysmales. Si elle offrait l'avantage de suspendre le passage du sang dans la tumeur, d'agir sur une portion de vaisseaux sains , on pouvait bien lui reprocher d'exposer à des hémorhagies consécutives assez fréquentes, à l'inflammation et à la gangrène du sac, à la gangrène du membre ; certes ces accidents sont graves et devaient êtres pris en sérieuse considération.

Cependant la compression médiate était peu appliquée et ce n'est que dans ces derniers temps que l'on citait quelques succès obtenus à l'aide de ce procédé. La compression médiate étant très douloureuse, ne pouvait être supportée par la plupart des malades, elle déterminait l'escharification des tissus placés au-dessous de la pelote, toutes conditions essentiellement défavorables à ce mode de traitement.

M. Broca a repris cette question, et dans un remarquable mémoire que nous avons déjà eu occasion de citer dans cet article, il a démontré : 1** qu'il n'est pas nécessaire que le cours du sang soit complètement interrompu dans la tumeur anévrysmale pour que la guérison ait lieu ; 2" que l'imperfection des appareils était souvent la cause des insuccès; 3° que le mode employé pour la compression était vicieux en ce sens que la compression permanente expose à des accidents et qwe \acompression partielle intermittente était presque toujours suffisante pour amener la guérison de la maladie ; partant de ces données, il est arrivé à conclure que la compression, telle qu'il la conseille, est le meilleur mode de traitement à employer contre les anévrysmes. L'événement est venu donner complètement raison aux idées de M. Broca. 11 y à peu de jours M. Depaul présentait à la Société de chirurgie l'histoire d'un malade parfaitement guéri par ce procédé.

3° Moyens dirigés au-dessous de la tumeur.

Ce sont la compression et la ligature (méthode de Brasdor). Ces moyens, qui peuvent être considérés comme des ressources extrêmes, ne doivent être conseillés que quand il est impossible de les appliquer au-dessus de la tumeur.

ANÉVftYSSlCS THAUMATIQUE9. 137-

B. ANÉTRYSMES TRAUMATIQUKS.

On les distingue en anévrysmes faux primilifs et anévrysmcs faux conscculifs,

SI. — Anévrysmes faux^ primilifs.

Ils sont formés par un épanchement de sang dans le tissu cellulaire ; le mode de formation de ces anévrysmes est facile à comprendre. Une plaie étroite a été faite par un instrument piquant ou tranchant qui pénètre jusqu'à Vartère. Le sang 8*écoulc au dehors, mais Tétroitesse ou Tobliquité de la plaie s*opposant à ce que ce liquide sorte par son orifice, le sang s'infiltre dans la paroi celluleuse, dans les interstices musculeux, etc., et produit un anévrysme diffus, peu considérable si le vaisseau est d'un petit calibre, mais qui peut prendre des dimensions énormes quand l'instrument a percé une artère volumineuse. Cette lésion s'observe quelquefois, mais beaucoup plus rarement, à la chute d'une eschare, à la suite d'une plaie contuse, d'une déchirure de vaisseau par une pointe osseuse ; enfin, elle peut être le résultat de la perforation d'un anévrysme spontané.

Symptomatologie, — On observe, au voisinage de la plaie, une tuméfaction d'abord limitée, puis s'élendant plus ou moins loin. Au bout d'un certain temps, la peau, qui d'abord conserve sa couleur normale, devient violacée, livide ; elle donne au toucher une sensation d'élasticité particulière ; on sent quelquefois des battements isochrones à ceux du pouls. Si l'épanchement est peu considérable, le sang s'absorbe graduellement, il reste comme une espèce de sac anévrysmal ; alors on peut entendre le bruit de soufOe. L'anévrysme faux primitif prend alors le caractère de l'anévrysme faux consécutif. D'autres fois , le vaisseau s'oblitère, l'épanchement sanguin se résorbe, et le blessé guérit. Cette heureuse terminaison est excessivement rare. Le plus souvent, quand l'art n'intervient point, l'épanchement augmente outre mesure, la tension du membre devient extrême, les vaisseaux sont comprimés, le sang éprouve une décomposition putride, et le malade succombe soit par suite de gangrène, soit par des hémorrhagies qui se manifestent après la perforation des téguments.

Traitement, — L'art ne doit point intervenir lorsque la tumeur n'augmente pas et qu'il n'y a pas hémorrhagie ; en ^ffet, ce qui peut arriver de plus fâcheux dans cette circonstance, c'est un anévrysme faux consécutif que l'on pourra traiter ultérieurement.

Si l'artère est superficielle et repose sur un plan osseux, on établira la compression entre la plaie et le cœur; dans le cas contraire, on ira dans la plaie à la recherche du vaisseau divisé, et l'on en pra tiquera la ligature.

S'il n'est pas possible de déterminer quel est le vaisseau qui fournit

i38 PATHOLOGIE CHIBimfilGALI.

l'hémorrhagie, comme il arrive à la jambe, on pratiquera la ligature par la méthode d'Ânel.

§ 2. — Anévrysme faux consécutif.

On l'observe dans les plaies des artères lorsque le caillot qui s'est opposé à l'écoulement du sang est détaché. Le sang s'infiltre peu à peu dans la tunique celluleuse, la distend, et se trouve enfermé comme dans un véritable kyste.

Anatomie pathologique. — Les altérations sont à peu près les mêmes que dans les anévrysmes spontanés ; nous ajouterons seulement que l'anévrysrae faux consécutif diffère de l'anévrysme spontané en ce qu'il n'existe pas d'altération organique du tissu de l'artère.

■ Symptomatologie. — Nous dirons la même chose des symptômes. Outre les symptômes signalés plus haut, on observé dans l'anévrysme faux consécutif un susurras qui manque dans l'anévrysme spontané. La marche de cet anévrysme est plus lente que celle de Tanévrysme spontané.

Diagnostic. — Il est quelquefois difficile de distinguer l'anévrysme spontané de l'anévrysme faux consécutif; cependant les commémoratifs, la présence d'une cicatrice à la peau dans le voisinage de la tumeur, l'existence du susurras, peuvent, en général, faire reconnaître facilement l'affection qui nous occupe.

Traitement. — Voyez Anévrysme spontané.

Art. IV. — Anévrysme de l'aorte.

Cet anévrysme est plutôt du domaine de la pathologie interne que de la pathologie externe ; nous renvoyons donc au Manuel de pathologie interne de M. Tardieu (1).

Art. V. — Anévrysme do tronc brachio-oéphalique.

On ne connaît pas d'anévrysme traumatique sur le tronc brachiocéphalique. L'anévrysme spontané peut exister à l'origine , à la partie moyenne ou à la terminaison de l'artère. Il est accompagné quelquefois d'une dilatation de l'aorte , d'autres fois les artères carotide et sous-clavièrc participent à la maladie.

Symptomatologie. — Cette affection est très difficile à reconnsjtre au début ; ce n'est que lorsque par suite des progrès du mal , on observe une voussure du sternum et une tumeur à la base du cou , que l'on peut reconnaître les signes d'un anévrysme. (Voyez Anévrysme en général.)

(1) Tardieu, Manuel de pathologie et de clinique médicale, i 856, un vol. grand in-lS, %' éditjon,

AHÉyRTSME DE L'ABTÉRE CAROTIDE PRIMITIVE. 139

Le siège de l'anévrysme du tronc brachio-céphalique explique quelques symptômes particuliers dus à la compression des organes voisins, tels sont: la gêne de la respiration, la toux, la gène de la circulation veineuse de la face et des membres supérieurs , avec tous les symptômes qui leur appartiennent, etc.

Traitement, — La méthode de Yalsalva a été conseillée ; mais a-t-elie réellement doni^é des guérisons ? La seule méthode de ligature qui soit applicable à cet anévrysme est celle de Brasdor.

La ligature doit-elle porter.à la fois sur la carotide primitive et sur lasous-clavière? Nous pensons, malgré les succès bien authentiques obtenus par la ligature d'un seul de ces vaisseaux, que la ligature des deux artères met le malade dans de meilleures conditions de guérison. Reste à examiner cette question , à savoir si les deux vaisseaux doivent être liés le même jour , et quel est le. vaisseau qui devrait être Hé le premier? A la première question, nous répondrons que la ligature simultaliée est préférable ; à la seconde , que la carotide doit être liée la première. Enfin, lorsqu'un des deux vaisseaux est oblitéré, Blandin veut que Ton commence par lier le vaisseau qui n'est point perméable, dans la crainte que la ligature de l'autre vaisseau ne vienne à détruire le caillot déjà formé et mettre ainsi le malade dans des conditions moins favorables à la guérison.

Art. VZ. — Anévrysme de l'artère carotide primitive.

L'artère carotide primitive peut offrir des anévrysmes spontanés , traumatiques et variqueux. Les anévrysmes spontanés se rencontrent principalement à la bifurcation de la carotide et à son origine ; les anévrysmes traumatiques peuvent occuper tous les points du vaisseau.

Symptomatologie. — Outre les symptômes qui appartiennent à tous les anévrysmes, on observe des troubles fonctionnels résultant de la compression de la tumeur sur les organes voisins, ou du déplacement de ces organes,, tels sont : dyspnée, gêne de la déglutition et de la phonation, troubles dans les organes des sens, etc., etc. Cet anévrysme, abandonné à lui-même, finit par se rompre , il en résulte une héinorrliagie mortelle. La rupture peut se faire à l'extérieur ou à l'intérieur, c'est-à-dire dans la trachée, l'oesophage , le pharynx, etc. La guérison spontanée est fort rare.

Diagnostic. — Il est souvent très difficile. L'anévrysme peut être confondu avec un abcès ; cependant, dans ces derniers, les soulèvements sont moins forts et l'on n'y rencontre pas l'expansion qui appartient souvent aux tumeurs anévrysmales ; des tumeurs solides peuvent être prises pour des anévrysmes, mais le battement qui leur est communiqué cesse dès qu'elles sont déplacées. Nous avons observé un malade qui présentait une tumeur du corps thyroïde qui fut prise pour im anévrysme ; nous ne comprenons pas une semblable méprise, car

PATHOLOGIE CHlUUftGICALE.

il a sufli de l'aire exécuter un mouvement de déglutition pour démon ti*er que la tumeur était dépendante du larynx et non de rarlère. Cependant les erreurs de diagnostic ont été assez fréquentes ; des abcès ont été pris pour des anévrysmes, et réciproquement. Lisfranc a pris une tumeur encéphaloïde pour un anévrysme. Mais s'il est difficile, dans un assez grand nombre de cas, de reconnaître une tumeut anévrysmale, il est bien plus difficile de savoir, celle-ci étant constatée, quelle est l'artère qui est le siège delà tumeur. On comprend que ce sont seulement les tumeurs de l'artère carotide qui peuvent être prises pour des tumeurs de la sous-clavière ou du tronc brachiocéphalique, cependant il est quelques signes à l'aide desquels il y a possibilité d'établir un diagnostic certain.

ANÉVRYSMES DE L*ARTÈRE