ANÉVRYSME ARTÉRI0S0-VE11«EUX

Cette affection, désignée encore sous le nom d*anévrysme variqueux, de varice anévrysmale, û*anévrysmepar transfmion, etc., est caractérisée par la communication d'une artère avec une veine.

Tantôt cette communication est directe, anévrysme artériosaveineux simple ; tantôt une poche semblable à celle des anévrysmes faux consécutifs est interposée entre les deux vaisseaux, anévrysme artàrioso-veinetuc faux consécutif.

Éliologie et mécanisme. — L'anévrysme variqueux peut être spontané ou traumatique. Mais les anévrysmes de la dernière espèce sont,* sans contredit , les plus fréquents, car ce n'est qu'à l'aorte que l'on a observé les anévrysmes spontanés, et l'on ne possède qu'une seule observation d'anévrysme variqueux spontané, développé au membre : il existait à la cuisse. Dans ces circonstances, les plaques calcaires qui se développent dans les artères perforent-elles à la fois la veine et l'artère, ou bien une tumeur anévrysmale s'ouvre-t-elle dans une veine? Nous pensons que l'affection qui nous occupe peut se développer par ces deux mécanismes, mais les observations ne sont pas assez nombreuses pour qu'il soit possible de se prononcer d'une manière positive.

Les anévrysmes variqueux traumaliques sont de beaucoup les plus fréquents, on peut les rencontrer partout où une artère se trouve accolée à une veine ; c'est assez dire que toutes les parties du corps peuvent présenter un anévrysme variqueux. Cette afiection a été en

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effet observée au cou, sur la carotide, à la cuisse, sur la fémorale, à la jambe, sur rartère tibiale postérieure, sur l'artère poplitée; sur l'artère axillairc, temporale, etc ; mais la région du corps où cette maladie se rencontre le plus souvent, est le pli du bras, et on le conçoit facilement, car ces tumeurs se développent souvent à la suite d'une saignée malheureuse dans laquelle on a ouvert en même temps la veine médiane basilique et l'artère brachiale. Les plaies qui intéressent à la fois une artère e( une veine sont les causes les plus fréquentes de ces anévrysmes.

Les instruments piquants, tranchants, voire même les projectiles lancés par la poudre, une balle, des grains de plomb, peuvent déterminer un anévrysme variqueux. On en a encore observé à la suite d'une contusion extrêmement violente.

Anatomie pathologique, — A la suite de la saignée du bras, lorsque l'on observe un anévrysme variqueux, voici le plus souvent comment les choses se sont passées : la lancette a percé de part en part la veiue médiane basilique, et est venue perforer l'artère ; il y a trois plaies, deux à la veine , une à l'artère ; mais il n'en est pas toujours ainsi, un instrument acéré a pu passer entre les deux vaisseaux, et les couper par les deux eûtes de la lame tranchante ; il n'y a que deux ouvertures. Si l'instrument a perforé les deux vaisseaux de part en part, il y a quatre ouvertures ; enfin, les vaisseaux peuvent être complètement divisés, une veine sous-cutanée et une veine satellite peuvent avoir été blessées par l'instrument qui a intéressé l'artère. Toutes ces dispositions constituent autant de variétés différentes de l'ancvrysme variqueux, mais nous ne nous y arrêterons pas, car elles n'offrent pas un grand intérêt pratique.

Mais une disposition anatomique qui nous parait avoir une grande importance, est l'existence d'un sac aucvrysmal au niveau du point de communication des deux, vaisseaux. Tantôt la poche se trouve entre les deux vaisseaux; c'est ce qui arrive lorsque l'instrument a passé *6ntre la veine et l'artère ; d'autres fois le sac anévrysmal est placé sur l'artère du côté opposé à l'anastomose (Rodrigues « journal V Expérience) ; d'autres fois il est placé sur la veine dans un point opposé à l'orifloe de communication des deux vaisseaux (A. Bérard, Société de chirurgie). Enfin, lorsque les deux vaisseaux ont été complètement divisés, ils communiquent entre eux à l'aide d'un kyste, dans iequel s'ouvrent tantôt les quatre orifices, kyste direct simple. D'autres fois, les deux bouts cardiaques communiquent seuls avec le kyxte en culde-sac. Ces dispositions ont été observées par M. Amussat sur les animaux.

Les parois des vaisseaux sont modifiées. Les artères et les veines sont dilatées ; les artères deviennent flexueuses , et ressemblent bien plus à des veines variqueuses qu'à des conduits artériels. Les parois veineuses éprouvent au contraire un épaississement très marqué. Ces altérations portent sur toutes les portions de vaisseau situées au-des-

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SOUS de l'a blessore dans les Teines, elles remontent même au-dessus. Les branches collatérales participent à cette altération.

L'orifice de communication ne présente rien à noter. Quand il n'y a pas de tumeurs anévrysmales, les vaisseaux ne contiennent pas de caillots. Mais lorsqu'il existe une tumeur anévrysmale, celle-ci contient des eaillots plus ou moins flbrineux. Il est à remarquer que cette tumeur ne prend jamais un développement aussi grand que dans l'atiêvrystne proprement dit, car le sang trouvant un passage facile dans la veine, n'exerce pas sur la poche une action aussi puissante.

SympiorHatologie. — Quelque temps après l'accident, on remarque dans la région blessée une tumeur plus ou moins volumineuse avec dilatation de la veine; le doigt, appliqué sur la tumeur, sent des battements isochrones à ceux du pouls, et un frémissement particulier comparé att bruit d'un rouet, au bourdonnement de l'abeille, qui a son maximum d'intensité au niveau de la tumeur , et s'étend au-dessous et aU' dessus aune hauteur variable , quelquefois même dans tout le membre. Ce bruissement continu avec renforcement, isochrone au pouls, donne à l'oreille un stuurrus particulier qui occupe les mêmes points que lui ; il est facilement perçu par te malade. M. Nélaton a signalé un autre symptôme extrêmement important, c'est un bruit de souffle à double courant ayant son maximum d'intensité au niveau de la plaie (1). La compression exercée au-dessous de l'anévrysme détermine l'ampliation plus considérable des veines et l'augmentation des battements ; le contraire a lieu lorsque la compression est exercée au-dessus. Enfin, nous noterons l'engourdissement et l'infiltration du membre, les difficultés des mouvements, l'abaissement de température.

Diagnostic. — L'anévrysme artérioso-veineux est facile à reconnaître ; on ne le confondra pas avec Vanévrysme ordinaire^ car, dans ranévrysme variquetiXj le frémissement est continu, très interif>e, perceptible au loucher et à l'oreille ; dans l'anévrysme ordinaire, ce frémissement, quand il existe, est isochrone aux battements du cccur ; enfin, dans le premier, il est étendu, il peut être perçu dans les veinrs devenues variqueuses. Vanévrysme cirsoide présente un frémissement continu avec renforcement isochrone aux pulsations artérielles ; mais cette affection est toujours spontanée, et se rencontre sur les vaisseaux d'un petit calibre.

Pronostic. Terminaisons. — Le pronostic est beaucoup moins jçrave que celui de l'anévrysme spontané, c'est ce que démontrent d'ailleurs ses différents modes de terminaison. Ainsi : i" il reste stationnaire, ce qui est assez fréquent ; 2° il se complique d'anévrysme faux consécutif; 3" la tumeur peut s'ouvrir, et donner lieu à une hémorrhagie grave, ce mode de terminaison est fort rare ; 4" la maladie

(I • MoKVAN. De Vanévryime vnriqueucr, (hho. Vw'm, 4847, n» M.

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peut guérir soit spontanément, soit par le fait de la compression ; 5° enfin, l'anévrysme variqueux peut se transformer en anévrysme faux consécutif (1).

Dans les deux observations quiappartiennent à M. Nélaton, cet habile chirurgien a constaté la disparition du frémissement pathognomonique, tandis que le bruit de souffle, de continu, est devenu intermittent.

Traitement, — Linque la maladie est stationnaire, il faut s'abstenir de tout traitement.

Si Ton veut tenter la cure radicale de Tanévrysme, on essaiera d'abord la compression sur la tumeur ; ce procédé compte un assez grand nombre de succès. Lorsque.la tumeur est cause d'une grave incommodité et que la compression ne donne pas de résultat, il faut recourir à la ligature de l'artère, mais il ne faut pas oublier ce précepte, la méthode d'Anel, c'est-à-dire entre la tumeur et le cœur, doit être à jamais proscrite, la gangrène et la mort sont la suite presque inévitable de cette opération. C'est à la méthode ancienne qu'il faut avoir recours. L'incision doit porter sur la tumeur; on cherchera les deux bouts de l'artère, et on les liera dans la plaie. On évitera qu'il y ait entre les deux ligatures une collatérale qui ramènerait le sang dans la tumeur. S'il existe un kyste faux consécutif, il sera ouvert, et l'artère sera liée dans le kyste.