AFFECTIONS DES TENDONS

des ressources de Tart, des dé^énéreicences mélaniqueSy encépha- Idides, qui ne présentent , dans le tissu musculaire, aucun caractère qui puisse motiver une description particulière. Nous nous contenterons de signaler ces affections, du reste fort rares.

§ 3. — Rétraction musculaire.

On désigne sous ce nom un état particulier des muscles dans lequel le muscle a perdu une partie de sa longueur et de son épaisseur. Déplus, le tissu musculaire disparaît, fait place à du tissu d'apparence fibreuse.

Cette dégénérescence du tissu musculaire s'observe à la suite de la contracture^ c'est-à-dire de cet état en vertu duquel le muscle, par suite d'une cause quelconque, d'une difformité accidentelle ou acquise par exemple, se trouve dans un état constant de contraction.

M. Guérin a considéré la contracture comme étant le résultat d'une altération primitive ou quelquefois consécutive du système nerveux, état qui amenait les déviations organiques, et fixait les parties osseuses dans une position anormale.

Les symptômes de cette affection varient avec la région dans laquelle elle s'est manifestée.

Traitement. — Cette affection sera combattue au début par des bains, des douches, des frictions ; plus tard, elle ne présente d'autres ressources que les appareils orthopédiques et la ténotpmie.

▲rt. XI. — Affections des tendoot.

§ 1 . — Plaies et ruptures des tendons.

Les tendons peuvent être divisés complètement et incomplètement.

Lorsque la division est complète, les deux bouts s'éloignent de manière à laisser entre eux un intervalle plus ou moins considérable. Cet écartement est dû à la contraction du muscle qui s'attache au tendon, et entraîne avec lui l'extrémité qui s'y insère. En outre, le muscle antagoniste entraîne inévitablement la partie en sens opposé.

Les phénomènes qui accompagnent les plaies des tendons varient selon que les plaies sont exposées à l'air ou à l'abri de son contact.

Si la solution de continuité est au fond d'une plaie contuse ou d'une plaie qui n'a pas été réunie par première intention, les deux bouts de tendons restent d'abord pâles, plus tard ils s'enflamment, s'exfolient, ou bien se couvrent de bourgeons charnus qui se réunissent avec ceux qui se sont développés sur les organes environnants. Dans cette circonstance, tout est confondu, tissu cellulaire, aponévrose, tendon, vaisseau ; ces parties se réunissent à la peau ou au tissu inodulaire qui la remplace. Le muscle a perdu ses fonctions, et quelquefois une difformité est produite par les antagonistes qui entraînent et maintiennent la partie dans une situation anormale.

Quelquefois, malgré la réunion immédiate des tissus extérieurs, il

4tO PAtBOLôeiï CWlltmGlCAtfe.

arrive qu'une Suppuration profonde se matilfeste au fond de la plaie; il (>n résulte le même travail et à peu prôs le même danger. Cependant là «tuppuralioti peut se bornera la gaine du tendon; alors les tendons reprennent, au bout d'un temps plus ou moins long, la faculté de se mouvoir.

Lorsque la plaie est à l'abri du contact de Tair, S'il ne survient pas de suppuration, ce qui arrive dans la plupart des cas, les phénomènes sont tout à fait différents. Si les bouts des tendons sont parfaitement en contact, ils se réunissent par première intention ; s'ils sont écartés, ils se réunissent à l'aide d'une substance molle, gélatineuse, qui, avec le temps, devient plus résistante et prend l'apparence fibreuse qui se confond avec le tendon, en formant un noyau qui disparait aubout dé quelque temps. Lorsqu'il existe un écartement de plusieurs lignes, il se forme un épanchcment de sang ou de lymphe plastique. Getépanchement s'organise, se soude aux deux bouts du tendon qu'il enveloppe à la manière d'une virole, et ajoute à la longueur du tendon divisé. C'est ainsi que les choses se passent à la suite des opérations de ténotomle.

D'autres fois, les deux bouts de tendons se cicatrisent isolément, ils sont comme perdus dans le tissu cellulaire; l'action des muscles correspondants est abolie.

La division incomplète des tendons n'est suivie que d'un écartement très faible ; la réunion immédiate peut avoir lieu sans accident ni primitif ni consécutif; cependant cette lésion peut être suivie d'accidents.

Traitement. — Les pansements et lies opérations que nécessitent les plaies et les ruptures des tendons varient , selon qu'il y a ou qu'il n'y a point de plaie à la peau, selon qu'il est ou qu'il n'est pas possible d'obtenir un contact parfait à l'aide des bandages.

Les moyens spécialement conseillés sont : IsposHion, les bandages et ia suture.

1® Position et bandages. — Le membre sera placé dans la position qui favorise le mieux le rapprochement des deux bouts : dans la flexion, si un tendon fléchisseur a été divisé ; dans l'extension, si la solution de continuité a porté sur le tendon d'un muscle extenseur. Des atlelles de bois ou de carton, un appareil inamovible remplissent très bien l'indication. Les bandages unissants des plaies en travers, unis à l'extension, diminuent l'écartement qui existe dans la rupture du tendon du droit antérieur de la cuisse ou du triceps brachial. Ces appareils resteront en place de vingt à vingt-cinq jours, après quoi on permettra au malade de faire quelques mouvements.

Lorsqu'on pratique la section des tendons à l'effet de rétablir dans leur rectitude des parties déviées, la position et les bandages doivent être appliqués non pas pour rapprocher les extrémités tendineuses 4 mais pour ramener les parties dans la position qu'elles devraient occuper normalement. On conroit que la force, loin de rapprocher les bouts des tendons, les écarte.

%"" S*^UT^* T^ KUç est foraiellemeni coqire-indiquée lor«(|U*|l n'existe pas de plaies aux téguments, surtout «i à l'aide d'uq audace un p§ut obtenir un contact suftigant.

Hien n'est moins certain, en effet, que la réussite de^ sutures des tendons, et l'on aurait de plus à craindre leur exfuliation, taut k cause de leur contact avec des corps étrangers, qu'à cause de l'action de l'air

Lorsque l'on veqt pratiquer la suture d'un tendon, si la plaie a été laite par un instrument tranchant, on peut rc.unir immédiatement, sans aucune opération préalable. Si la plaie est conluse et accompagnée d'écrasement, il est prudent de réséquer les deux bouts du tendon. On saisit avec des pinces à crochet le bout supérieut du tendon, caché en général assez profondément sous les téguments, on le rapproche du bout inférieur, et à l'aide d'aiguilles en fer de lance, légèrement courbes à leur pointe, on les maintient en contact. Le nombre des points de suture est subordonné à la largeur du tendon. On peut employer la suture simple et la suture entortillée*, M. Yelpeau préfère la première.

Les fils se détachent en général avec lenteur ; il ne faut cependaut exercer sur eux aucune traction, on iloit les laisser tomber spontanément.

Dans un cas cité par M. A^issa , le tendon extenseur du médius avait été coupé sur le dos de la main, et avait en même temps éprouvé upe perte de substance telle, qu'on ne pouvait pas mettre ses deux bouts en contact. Ce chirurgien eut l'idée de réunir par la suture le bout supérieur au tendon voisin de l'indicateur, et le bout digital au tendon de l'annulaire. Cette opération ingénieuse eut pour ré$uUat de rendre au médius ses mouvements , qui dès lors lu^ furent transmis par le tendon d'un doigt voisin (I).

Les ruptures de tendons qui présentent le plus d'intérêt sont les suivantes :

1*» Huptures du tendon d'Achille, — Ces ruptures surviennent pendant la flexion du pied ; plus rarement dans l'extension, comme chez les danseurs, et dans l'action de sauter. Elles ont lieu en général à 4 ou 5 centimètres du calcanéum.

• Symptomatoîogie. — Le malade tombe au moment de l'accident, et ne peut marcher qu'avec beaucoup de peine ; cependant la marche est encore possible, ce sont alors les muscles de la couche profonde et postérieure de la jambe qui peuvent exercer un certain degré d'élévation sur le talon. On peut sentir au toucher une dépression qui correspond au point où le tendon a été divisé. Cet espace diminue dans l'extension du pied, augmente dans la flexion. On observe une ecchymose plus ou moins étendue.

On a signalé des ruptures incomplètes, que l'on reconnaîtrait à la

i\) A. It^RARB, DkUmuaire de médm'AC en 30 volumes, t. XXIX, p. 381 .

172 PATHOLOGIE CHIRUA6ICÀLE.

profondeur moindre de la dépression, au-dessous de laquelle on constaterait une résistance due à la portion restée intacte.

Cette lésion est peu grave, guérit assez rapidement, et ne laisse pas après elle de suites fôcheuses, lorsqu'elle a été combattue par un traitement convenable.

Traitement. — Les indications à remplir sont de rapprocher les deux bouts divisés, et l'on y arrive en mettant le pied dans l'extension forcée, et en le maintenant solidement à l'aide d'un bandage approprié : tels sont le bandage unissant des plaies en travers, la pantoufle de J.-L. Petit, qui donne attache à des courroies fixées à une genouillère. Mais Tappareil auquel on doit donner la préférence est un bandage inamovible que l'on fera solidifier, le pied étant dans l'extension; l'appareil de M. Richet, composé de plâtre et de gélatine, présente un grand avantage par sa solidification rapide-.

2" Rupture du tendon crural antérieur i — Cet accident est causé par l'extension brusque de la jambe sur la cuisse. On l'a observée quelquefois à 4 ou 5 centimètres au-dessus de la rotule ; lorsqu'elle a lieu plus bas, elle intéresse la synoviale du genou.

Les symptômes sont une douleur vive et une sensation de déchirure au moment de l'accident. Le malade tombe et ne peut se relever. Il lui est impossible d'étendre la jambe sur la cuisse. Au-dessus de la rotule, on sent une dépression plus ou moins profonde, qui diminue quand on ramène le membre dans l'extension ; la rotule est abaissée et plus mobile qu'à l'état normal. Cette affection e^tplus grave que la rupture du tendon d'Achille, la guérison se fait plus longtemps attendre, et la moitié des blessés restent infirmes.

Traitement. — Le meilleur moyen à opposer à cette rupture est un appareil dextriné appliqué depuis le pied jusqu'au genou d'abord, puis les deux bouts sont affrontés à l'aide de l'extension, de la pression exercée de bas en haut sur la rotule, et de haut en bas sur le crural antérieur; enfin l'appareil dextriné est continué jusqu'à la racine du membre. Une attelle postérieure maintient le membre dans l'extension jusqu'à la dessiccation de l'appareil.

3** Ruptures du tendon rotulien. — Elles sont plus rares que les précédentes, et sont produites par la flexion forcée de l'articulation du genou.

La solution de continuité peut occuper la partie moyenne du tendon, ou bien celui-ci peut être détaché du tibia ou de la rotule. Le membre reste toujours dans la flexion, et ne peut être porté dans l'extension ; le malade ne peut marcher qu'à reculons ; la rotule, mobile transversalement, est remontée au-dessus des condyles du fémur. Au-dessous de la région prérotulienne, on trouve un enfoncement qui correspond à la solution de continuité du tendon.

Traitement. — 11 faut d'abord mettre le membre dans l'extension,