AFFECTIONS DU SYSTÈME OSSEUX

Art. Z. — Ostéite.

L'ostéite est l'inflammation du tissu osaeux. 11 y a quelques années encore, cette affection était peu connue ; elle était considérée comme très rare; mais M. Gerdy a démontré qu'elle est au contraire très fréquente, et il est probable que si cette maladie n'a pas été étudiée avant lui, c'est que la plupart du temps on a confondu avec elle les affections qui la compliquent ou qui en sont la conséquence.

Anatomis palhologique- — Chez un siyet qui a succombé vers le quinzième jour à une amputation ou qui est mort d'une fracture avçc plaie, on trouve les altérations suivantes : si l'on décolle le périostç, ce qui peut d'ailleurs se faire avec, la plus grande facilité en raiçon de la diminution des adhérences de cette membrane 9vec l'os, on trouve la surface de l'os recouverte de taches rosées et d'un rouge terne , elle présente un très grand nombre de trous et de sillons correspondants au!C canalicules osseux dilatés et qui peut-être ont augmenté de nombre. Si Ton pratique une coupe tran&v(?r§ale ou si à l'aide d'un (brt scalpel on détache une portion du tissu compacte, on observe unt dilatation remarquable de$ canalicules osseux , constituéç par It résorption du tissu compacte qui circonscrit le vaisseau. Entre Iq vaislaau et le tissu de l'os, on trouve un liquide transparent semblable au ^Vtc huileux des os. Cet état constitue la première période de l'ostéiV^, La maladie peut encore se terminer par résolution ; mais si l'inflammation fait des progrès, on voit les taches vasculaires augmenter de dimein- ^on, les lamelles de tissu osseux disparaissent, et des bourgeons charnus analogues à ceux que l'on observe sur les parties molles enflamméesapparaissent au de^orç *, ceux-ci semblent percer la lame de tis$u compacte pour s'épanouir à l'extérieur, telle est l'opinion de Miescher ; suivant d'autres auleurs, il y aurait une exfoliation insensible; mais il est démontré aujourd'hui que la force d'absorption agit seule dans cette circonstance. La surface de l'os se couvre de végétations osseuses comme grenues, ostéite végétante: 6* autres fois ce sont des plaques osseuses plus larges, ostéite érailleuse ; ces végétations se rencontrent quelquefois dans la cavité médullaire , mais elles sont beaucoup plus rares dans ce poii^t qu'à l'extérieur de l'os. Le tissu osseux est raréflé soit dans le tis^u compacte par absorption des canalicules, soit dans le tissu spongieux par absorption des lamelles intermédiaires, ostéite raréfiante. Cet état, qui augmente la fragilité des os, et qui a pu faire croire au ramollissement, n'a été que très rarement observé. Dans quelques cas, la raréfaction est telle que l'os semble gonflé comme une bulle de savon, la coque extérieure est parfois transparente, ostéite huileuse ; d'autres fois le tissu osseux est plus compacte dans certains

points, ostéite condensante; M. Nélaton pense que cet état pourrait bien être une affection différente de Tostéile raréfiante. Celte altération porte sur le tissu compacte aussi bien que sur le tissu spongieux ; l'os a augmenté de dengité et le tissu compacte présente à la coupe Taspect d'une pierre sciée ; M. Gerdy l'attribue à un produit de sécrétion interstitiel.

•Outre les divers états que nous venons de décrire, oi\ trouve d^ns certains cas, à la surface de l'os, un certain nombre d'érosions, ostéite érodante , quelquefois même un séquestre vasculaire enÂammé* Celle forme, qui ne se propage pa*, qui a de la tendance à guérir, diffère essentieUement de la carie ou ostéite ulcéraïUei qui fourait uae grande quantité de p\i» et a peu de tendance à guérir. «

SymplomqtQlogie, — Il est fort difQcile de distinguer au milieu des complications nombreuses de rostéite, les symptômes qui appartiennent à la maladie elle-même; cependant nous signalerons un gonflement plus ou moins considérable qui parait exister dans l'os lui-même, maiç qui réside réellement daqs le périoste et dans les tissus circonvoisins ; une douleur plus ou moins vive qui se fait sentir aussi bien le jour que la nuit, ainsi que l'a démontré M. .Gerdy Go chirurgien a fait observer que si l'état morbide du tissu osseux le rendait sensible, la douleur se développait seulement sous l'influence de la maladie, et que les agentç mécaniques et çtumiques ne Ct^usaient pas plus de douleur sur un os enflammé que sur un os sain.

La marche de l'ostéite est toujours fort lente. Si l'on obtient la résolution, le gonflement et les douleurs diminuent peu à peu ; quand, au contraire, la suppuration devient la conséquence de l'ostéite , il se forme des abcès, abcès ossifluetf^ls, qui<e montrent quelquefois plus ou moins iSiu du siège primitif du mal, abcès migrateurs^ abcès par congestion ; le pus offre à peu près les mêmes caractères que celui qui est" fourni par les parties molles enflammées. F. Darcet a trouvé dans le pus qui provient d'une altération de l'os une plus grande proportion de sels terreux. Enfin , il se développe quelquefois des abcès dans les parties molles voisines , abcès circonvoisins , qui n'ont avec l'os enflammé qu'une connexion, celle du voisinage.

Étiologie. — L'ostéite se développe sous l'influence des causes les plus variées ; toutes les lésions traumatiques, contusion, plaies des os, fractures, amputation, etc., peuvent la déterminer; elle se développe encore sous l'influence du vice scrofuleux , .syphilitique , enfin elle succède quelquefois à l'inflammation des parties molles, au phlegmon aigu.

Traitement. — Il faut combattre l'état général qui a pu déterminer l'ostéite : si l'on a affaire à une ostéite Iraumatique, on aura recours au traitement antiphlogistiijuc.

116 PATHOLOGIE CmRURGlGALE.

Art. ZZ. — Oitéomyélite.

V ostéomyélite à la suite des amputations des membres , signalée par M. Blandin (1) et par M. Reynaud (2), a été l'objet d'un mémoire fort intéressant de ce dernier auteur (3).

D'après les recherches de M. Reynaud, la moelle, à la suite des amputations, est d*un rouge foncé et plus dense qu'à l'état normal ; plus tard elle devient plus foncée encore, tire sur le rouge brun ; on y découvre quelques points purulents, isolés, ou réunis en foyer. Dans certains cas , M. Reynaud a cru reconnaître une véritable gangrène , à Todeur fétide qu'exhalait la moelle. Il a trouvé le canal médullaire bouché par des bourgeons charnus qui se continuaient avec ceux du moignon. Le périoste externe n'offre rien de remarquable, ouest décollé dans une étendue qui répond au foyer 'intérieur ; dans ces circonstances , l'os , privé de ses vaisseaux nourriciers, se nécrose.

Les symptômes de cette affection sont bien vagues ; on a signalé la sortie de la moelle par l'extrémité de l'os amputé, une douleur vive, l'écoulement d'une grande quantité de pus liquide , un empâtement général du membre sans trace d'inflammation des parties molles. Dans quelques cas , M. Reynaud a observé la phlébite , des abcès métastatiques.

Quelle est la cause qui peut amener l'inflammation de la moelle à la suite des amputations? M. Reynaud paraît l'attribuer à l'action de la scie. Nous avons entendu M. Michon professer les mêmes idées. Les fractures comminutives , les contusions violentes de la moelle , la présence d'esquilles ou de corps étrangers dans le canal médullaire peuvent être aussi la cause de l'inflammation de la moelle.

K Je ne saurais dire d'ailleurs ce qu'il conviendrait de faire pour remédier à de tels désordres quand une fois ils sont produits ; en cela , peut-être , comme dans beaucoup d'autres points , devons-nous plutôt espérer des moyens de prévenir que de guérir (4). »

Art. IZZ. — Abcès des os.

A la suite de l'ostéite et de l'ostéomyélite , la suppuration peut s'établir dans les os ; le pus est généralement infiltré dans les cellules du tissu spongieux et dans le tissu compacte. Dans d'autres cas beaucoup plus rares, le pus se rassemble en foyer dans le canal médullaire. Cette dernière altération, observée par Morven Smith, a été observée particulièrement au tibia chez des enfants ou des jeunes gens.

Cette affection a une marche extrêmement rapide, «lie présente des

(1) Dictionnaire en 15 volumes, art. Amputation.

(2) Tkèse inaugurale, juillet 1829, proposition xxx*.

(3) Archives de médecine, 4831, t. XXVI, p. 161.

{\) Ueynaui), Archives générales de médecine, 1831, t. XXVI, p. 18V.

CARIE. IW

douleurs excessives, accompagnées de gonflement et d'engorgement du membre ; dans certains cas, on voit un abcès se former entre le périoste et l'os, et si cet abcès est ouvert, si les accidents persistent, on est en droit de supposer que l'inflammation est plus profonde.

Cette affection est excessivement grave, et d'après Morven Smith, elle doit être traitée par la trépanation de l'os malade. Aussitôt que le canal médullaire est ouvert, les douleurs cessent comme par enchantement, et le malade guérit avec rapidité. De nouveaux faits, et surtout des éléments plus certains de diagnostic, nous semblent nécessaires pour qu'on puisse admettre une opération aussi sérieuse, quand il s'agit de combattre une affection dont les caractères sont aussi vagues.

Art. ZT. — Carie.

Sous le nom de carie, les auteurs anciens ont décrit presque toutes les affections organiques des os, et maintenant que cette affection est beaucoup mieux étudiée, on confond avec la carie l'ostéite suppurée et certaine forme de l'affection tuberculeuse des os. M. Nélaton est arrivé à déterminer la part qui doit être attribuée à la carie, et c'est à lui que nous emprunterons les points principaux de l'histoire de cette * affection : pour cet auteur, la carie n'est autre chose qu'une forme particulière d'ostéite développée dans un os raréfié et ramolli ; ce serait une ostéite aiguë entée sur une ostéite chronique. M. Gerdy décrit la carie comme une forme d'ostéite qu'il appelle ostéite lUcéreuse,

Anatomk pathologique. — La carie s'observe dans le tissu spongieux; elle attaque aussi le tissu compacte, mais lorsqu'il a subi une raréfaction préalable. Si l'on examine un os carié, on trouve un tissu spongieux, mollasse, érodé à sa surface, couvert de fongosités saignantes. On observe la vascularisalion, la raréfaction et la fragilité signalées dans l'ostéite; quelquefois, par suite du travail de résorption, il y a dans l'intérieur de l'os une véritable excavation, le tissu osseux est ramolli autour du foyer, le tissu médullaire est extrêmement vasculaire, d'un rouge lie de vin, et vient faire quelquefois saillie à la surface de l'os érodé. Autour de la carie, on constate une inflammation de l'os, le périoste est décollé, et se trouve souvent doublé à l'extérieur d'une couche de tissu cellulaire condensé. L'analyse des os ca-, ries, faite dans le but de trouver une différence entre la carie et la nécrose, n'a pas donné les résultats qu'on avait espérés. Les résultats obtenus par Sanson,Bérard, de Montpellier, ont été controuvés parles recherches de M. Mouret et de MM. Gerdy et Barruel.

Élioîogie. — La carie peut être provoquée par toutes les causes qui déterminent l'ostéite, contusion, vices constitutionnels ; mais on l'observe surtout à la suite d'un travail phlegmasique de longue durée, aussi n'est-il pas rare de voir à la suite des aff'ections chroniques des articulations, Tos s'enflammer, présenter cette forme ulcéreuse sans

Und^uce à la cicatrisation, et qui constitue la carie. L^ ç^rio- {ifiiit ^tre consécutive aux autres affections organiques des q$.

Symj^tomatnJofjie. — Au début, la maladie présente les mêmes caractères que l'ostéite ; mais plus tard, quan»! il se forme un abcès , si celui-ci est ouvert par l'instrument tranchant ou spontanément, on voit l'ouverture rester fistuleuse, et laisser couler du pus sanieux mal lié ; le stylet, introduit par cet orifice flstuleux, pénètre avec la plus grande fticilité, et brise sur son passage de petites lamelles osseuses. Cette exploration détermine toujours la sortie d'une certaine quantité de sang.

La guérison spontanée de la carie est très rare, et quand on l'obtient, c'est plutôt par Téliminalion de la partie malade sous forme de séquestre, que par le développement de bourgeons charnus de bonne nature.

Diagnostic. — La carie peut être confondue avec la nécrose , et surtout avec l'ostéite suppurée: si cette affection présente avec la carie un certain nombre de symptômes analogues, elle a, d'un autre côté, une naarche plus rapide ; d'ailleurs, dans la carie, on constate par le s'ylet le ramollissement, la fragilité des lamelles osseuses, symptômes qu'on ne * trouve pas dans l'ostéite.

Pronostic, — Il est fort grave. La carie peut rester pendant longtemps stationnaire, et sans provoquer de trouble de l'économie; c'est ce qui sirrive lorsqu'elle a envahi une portion circonscrite de l'os; mais lorsqu'elle est très étendue, elle peut causer la mort par l'abondance de la suppuration, ou par l'intoxication putride ; la mort peut être également la conséquence de cette affection lorsqu'elle envahit les os dans le voisinage d'organes importants, le cerveau, par exemple.

Traitement. — On s'attachera d'abord à combattre les altérations eonstitutionnelles qui ont pu être cause de carie, puis on attaquera la carie elle-même. Nous ne ferons qu'indiquer d'une manière générale qu'on a conseillé des médications internes, ainsi qu@ divers topiques, dont l'efficacité est plus que douteuse.

Le seul traitement vraiment curatif de la carie consiste |i déterminer la nécrose de la partie affectée, et le moyen le plus efïlcace pour arriver à ce but, est la cautérisation avec le fer rouge ; lorsque la cariç est très détendue, on est quelquefois contraint d'en revenir à la résection et à Tarapytation.

Art. T. — Héorose.

un donne ce nom à la mortification du tissu osseux.

Toute partie nécrosée, qu'elle porte sur un ou plusieurs o^ tout entiers, ou sgvilemeqt sur un fragment, devient pour l'organisme un ÇQrp§ ^^raager; il doit être expulsé ; il se produit 4onc un travail qui uç saurs^it êtr^ mieux comparé qu'à la gangréA^e. Mais \\ faut r^m^rquer

NECilOSfe. i 7|J

que dans la ^arip*ène, la morliflcation entraîne une perte de substance souvent irréparable^ tandis que dans la nécrose, le travail de Télimination est accompagné d'un travail de réparation dont le résultat final est de rendre à l'os ses caractères de fbrme, de dimension et de solidité.

V ÉUologîe et mode de production de la nécrose. — Les causes de nécrose sont externes ou internes. C'est aux premières qu'il faut rapporter ces mortifications étendues que nous avons déjà étudiées et qui sont déterminées par les brûlures profondes, la congélation, les contusions, la compression longtemps prolongée, etc. Dans ces circonstances, l'os meurt, parce qu'il est privé de ses vaisseaux nutritifs par la lésion du périoste ou de l'os lui-même. Les causes externes peuvent encore, en agissant localement, déterminer des nécroses partielles, telles sont les mortifications de l'os que l'on observe à la suite des fractures comminutives, celles qui sont consécutires aux amputations, aux résections, à la cautérisation d'un os affecté de carie et de cancer, à l'extirpation de tumeurs osseuses ; enfin, on indique encore comme cause de nécrose le décollement du périoste par une action mécanique; mais la nécrose est loin d'être toujours la conséquence d'une dénudation de l'os. On a observé des cas dans lesquels un os dénudé par un phlegmon n*a pas été nécrosé ; les expériences de Tenon et l'observation ont démontré qu'un traitement convenable, c'est-à-dire l'abri du contact de l'air et l'application des émollients prévenaient fort souvent la nécrose dans la dénudatidn traumatique. Il en est de même des solutions de continuité des os qui guérissent parfaitement sans qd'il y ait nécrose.

Parmi les causes internes, nous signalerons les affections syphilitiques, scorbutiques, rhumatismales, qui débutent d'abord par les parties molles et s'étendent ensuite jusqu'à l'os, puis marchent du tisstt compacte vers le tissu spongieux ; l'affection tuberculeuse qui attaque primitivement le tissu osseux, c'est-à-dire qui marche de dedans en dehors. Les os superficiels et composés presque exclusivement de tissu compacte sont ceux qui sont le plus souvent affectés de nécrose chèE les adultes ; tels sont d'abord le tibia, puis les os du crâne, la clavicnlej le maxillaire inférieur, etc.; chez les enfants, au contraire, ce sont \ëi os courts, c'est-à-dire ceux dans lesquels le tissu spongieux dominé^ sur lesquels on observe le plus souvent la nécrose.

Anatnfhie et physiologie pathologique. — Si l'on étudie le ti-àvail nécessaire à rélirtiinâtioh des séquestres , on voii d'abord ta i^ortiori d'os privée de vie irriter le tissu osseux dofit les propriétés vitales sont conservées; cette partie s'enflamme et l'on observe toutes lés conséquences d'une ostéite locale, savoir : formation et développement de nouveaux vaisseaux, absorption des canalicules, puis sécrétion de lymphe plastique et formation de bourgeons charnus qui isolent complètement le Séquestre et ne tardent pas à le chasser dii lieu qu'il occupe.

Le travail d'fibsorptîoii q u Isé manifeste dans la poriioii d'os encore

iSO . PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

vivante nous permet de donner l'explication véritable de plusieurs phénomènes qui avaient été autrefois fort mal interprétés, tel est celui qui a été désigné sous le nom d' ex foliation insensible; l'absorption du tissu osseux explique bien mieux les rugosités que Ton constate sur l'os dénudé que l'élimination insensible de portion d'os. Tel est encore ce fait si remarquable du peu de volume du séquestre relativement à la perte de substance de l'os ; on avait invoqué dans ces circonstances l'absorption du séquestre , mais il faut ici encore invoquer celle du tissu osseux encore vivant.

Mais en môme temps qu'une portion d'os se trouve éliminée, on observe la régénération d'une nouvelle portion destinée à remplacer celle qui doit disparaître ; cette reproduction se fait surtout au moyen . du périoste et des tissus qui remplissent le canal médullaire ; ces parties deviennent plus vasculaires et sont le siège d'une sécrétion particulière qui se condense , et dans laquelle se développent des molécules osseuses. Les parties molles, tissus fibreux, cellulaire, musculaire, etc., qui entourent le foyer d'une nécrose, contribuent aussi au travail de réparation, mais à des degrés plus faibles. Enfin la membrane granuleuse qui se développe sur la portion saine de l'os est encore un agent puissant de réparation.

Si maintenant nous étudions le travail de réparation dans les os longs, dans les os courts et les os plats, nous pouvons constater de grandes différences, et même dans chacun de ces os le travail peut présenter des particularités fort importantes.

Dans les os longs : 1" lorsque toute l'épaisseur de l'os et la membrane médullaire sont détruites, le périoste fait à lui seul les frais de la reproduction ; il se vascularise et sécrète la lymphe coagulable ainsi que nous l'avons indiqué plus haut , celle-ci s'ossifie et forme comme une espèce d'étui autour du séquestre, qui prend le nom de séquestre invaginé; l'os nouveau est percé dans différents points de trous assez larges qui portent le nom de cloaques , et qui donnent passage au pus et aux fragments du séquestre qui se détachent. Ces canaux fistuleux se continuent avec des trajets analogues des parties molles; l'existence de ces trous doit être rapportée, d'après Troja, à un défaut d'ossification dans un des points du périoste et à une mortification simultanée de l'os et d'une petite portion du périoste. L'épaisseur de l'os est plus considérable dans l'os nouveau que dans l'os ancien, sa longueur augmente également, les deux extrémités s'éloignent, et la conséquence de ce dernier phénomène est l'allongement du membre!

2° Lorsque la partie superficielle de l'os est seule nécrosée, les phénomènes sont les mêmes que dans le cas précédent, seulement le séquestre, au lieu d'être invaginé dans un os nouveau, se trouve compris entre un os nouveau et une portion d'os ancien.

3° Si la partie nécrosée occupe une partie de l'épaisseur de l'os , on comprend que le périoste ne peut être pour rien dans le travail de reproduction, c'est la membrane granuleuse de l'os sain qui fournit h la réparation de l'os ; dans ce cas le séquestre est invaginé comme