NÉCROSE

dans les deux cas précédents, le pus s'accumule entre l'os nouveau, et le séquestre pénètre dans le canal médullaire ou finit par perforer l'os et par se faire jour à travers les parties molles.

II nous resterait maintenant à décrire le rôle que joue la membrane médullaire dans la reproduction du tissu osseux : on sait que MM. Gosselin et Robin ont nié l'existence de cette membrane (1); aussi n'est-il pas étonnant que son rôle dans la reproduction des os ait été contesté, malgré les quelques expériences que l'on a invoquées à i'appui de son action.

Dans les os plats, la nécrose peut affecter une des deux tables : alors le périoste sécrétant un os nouveau, le séquestre est invaginé entre une portion d'os ancien et l'os nouveau ; si les deux tables sont nécrosées, le travail se fait sur deux faces à la fois et le séquestre est compris entre deux os nouveaux. Il est à remarquer qu'au crâne, le péricrâne fournit au travail réparateur, mais que la dure-mère reste tout à fait étrangère à la reproduction de l'os. Enfin, quand la nécrose est bornée au diploé , la membrane granuleuse de l'os ancien est le siège de la sécrétion osseuse.

Dans les os courts, la nécrose est généralement centrale, et la réparation présente la plus grande analogie avec celle qu'on observe dans le diploé des os plats.

. L'élimination du séquestre est facile à comprendre. Lorsque le séquestre est libre , c'est-à-dire lorsqu'il est en contact avec les parties molles, la suppuration fournie par la membrane granuleuse se réunit en foyer, celui-ci se fait jour à l'extérieur, et la cicatrisation n'a lieu que quand le séquestre a été complètement détaché et expulsé.

Mais les séquestres invaginés doivent franchir la portion d'os nouveau qui les enveloppe. Le séquestre est -il très petit , il s'engage à travers un des cloaques et sort comme dans le cas précédent. Estil étroit et long, il peut encore s'engager dans un trajet très oblique ; dans quelques cas même , l'os nouveau, peu résistant, peut se courber et favoriser l'élimination d'un séquestre en augmentant l'obliquité du trajet osseux. Mais lorsque le séquestre est volumineux, les cloaques perpendiculaires , l'intervention de l'art seul peut permettre leur expulsion.

Après l'élimination des séquestres, l'os se consolide rapidement, les trous s'oblitèrent, les solutions de continuité des parties molles disparaissent.

Les séquestres ont à peu près les mêmes propriétés chimiques et physiques que les os sains, toutefois on a remarqué qu'ils sont d'un blanc plus mat ; quelquefois ils sont noirs, et rendent à la percussion un son plus clair ; quelques expérimentateurs ont cru trouver dans leur composition une proportion moins grande de gélatine.

Symptomatologie, — Lorsqu'un os a été dénudé et que la nécrose doit l'envahir, les parties molles qui bordent la circonférence de la dc-

M) A. Jamaix, Nauv. traité élément, (VnnJomie descriptive, 4853, p. 48.

i82 PATHOLOGIE CWMRGICALE.

nudation deviennent pâles et molles, contraetent des adfa^enoas arec la partie malade ; Tos devient d*un gris sale, puis on observe un cercle inflammatoire qui circonscrit la portion qui doit être éliminée ; des bourgeons charnus qui se continuent avec les parties moHes se développent au-dessous de la portion d'os frappée de mort. Celle-ci devient mobile et ne tarde pas à se détacher complètement.

Lorsque Tos est entouré de parties molles et si la nécrose est de cause interne, la région devient le siège d'une douleur variable, quelquefois très intense ; elle présente une tuméfaction circonscrite, bîentdt suivie d*ttn empâtement plus ou moins étendu ; puis on constate de la fluctuation ; la peau rougit, se perfore; le pus s'écoule au debors, Toriilee devieut fistuleux , et ce n'est qu'après l'élimination du séquestre que les fistules se cicatrisent. Lorsque la nécrose est superficielle et peu étendue, on n'observe pas de signes de réaction générale; inais lorsqu'elle a envahi tout un membre, lorsque le séquestre est invaginé, on constate des symptômes un peu différents. La douleur est plus profonde, la tuméfaction plus considérable, sans changement de coideur ù la peau ; avec un peu de soin on peut même constater le gonflement de l'os. Le pus s'épanche dans diverses directions, et l'on trouve des abcès multifàes. Ia peau se perfore et laisse écouler une quantité de pus proportionnellem ent es considérable.

Si l'on introduit un stylet par les ouvertures flstuleuses, on sent une surface dénudée rendant un son clair par la percussion ; il est quelqnefois possible de constater la mobilité du séquestre, soit avec un styM ou mieux avec deux stylets placés chacun dans un des cloaques.

Dans quelques circonstances, la maladie marche avec rai^dité, nnflammation est très vive et simule un phlegmon diffus ; mais bientôt tous les accidents disparaissent et la maladie prend le caractère qm lui est propre.

A part les accidents inflammatoires dont nous venons de parler, la marche de la nécrose est essentiellement chronique; et si la suppuration est abondante , si elle se prolonge , les forces du malade s'épuisent , le pouls devient faible et fréquent , puis on observe les accidents propres à la fièvre hectique, et le malade succombe dans le marasme. Si, cependant , l'élimination du séquestre survenait, on verrait les accidents cesser et les forces renaître, et la guérison ne tarderait pas à arriver. Il est encore des cas oè la nécrose est peu étendue et la suppuration peu abondante ; alors la maladie se prolonge indifiéremmeBt sans changement ni dans l'état général , ni dans l'état local da malade.

Diagnostic. — La nécrose peut être confondue avec l'ostéife, la périostite, les tubercules des os, la carie , mais on les reconnaîtra à la marche de la maladie ; et si dans ces afiections on trouve l'os dénudé , ou bien les surfaces osseuses dans l'ostéite ou la périostite se reco»vrent de bourgeons charnus, ou bien la maladie se termine par nécroso : alors le diagnostic est de pou d'importance. Quant â la carie.

PUiCS ET COMTUftiONft DES OS. 18:{

la consistaiieeduUftsu osseux est plutdt diminuée, et dans les tubercules elle n*a pas changé.

Pronostic, — Il est en rapport avec l'état général des malades,' avec l'étendue de la nécrose, le siège de la maladie, et surtout la profondeur du séquestre relativement à l'os de nouvelle formation.

TraUement. — La première indication consiste à prévenir la maladie par ttii traitement général ou local approprié ; si la nécrose ne peut être prévenue, on ciierehera, à l'aide des mêmes moyens, à en arrêter les progrès. Ainsi l'os est-il dénudé , soit par une violence extérieure , soit par un abcèe sous-périostal, les parties molles seront réappliquèea avec soin ; les applications émollientes remplaceront les parties raoUes lorsque celles-ci auront été détruites par la contusion, la suppuration, etc»

Lorsque l'élimination sera commencée, le rôle du chirurgien sera asies restreint, il se contentera de surveiller les symptômes locaux et généraux ; si l'inflammation était trop vive , on forait une ou deux applications de saAgsues ; les abcès seront ouverts, et le malade sera soumis à un régime tonique et fortifiant.

Lorsque le séquestre sera mobile, on facilitera sa sortie , soit en allant le saisir avec des pinces ; si le trajet fistuleux des parties molles n'était assez large, on forait une incision convenable au niveau de la fistule inférieure. Il arrive souvent que c'est l'ouverture de l'os nouveau qui s'oppose à la sortie du séquestre, on l'élargira avec un btttouri, la gouge et le maillet, le trépan, etc. ; souvent il suffit de foire sauter l'espèce de pont osseux qui existe entre deux trous. Qu^quefois il peut être utile de briser le séquestre. Ces opérations ne seront indiquées que lorsque le séquestre est parfaitement mobile, que l'os de nouvelle formation est suffisamment solide ou que l'état du malade exif^e une détermination prompte.

Après l'extraction du séquestre, le malade sera soumis au repos absolu jusqu'à une consolidation complète de l'os.

Enfla, dans des circonstances rares, l'affaiblissement du malade est tel , que la résection ou l'amputation deviennent nécessaires.

Art. TI. -«• Plates el eontvsîons des os«

V^ plaies des os peuvent être produites par des instruments tranchants ou piquants. Les simples -piqûres des os sont peu graves et ne présentent de caractère fôcheux que quand un corps étranger est resté dans l'épaisseur du tissu osseux.

Les plaies par instrument tranchant sont le plus souvent le résultat d'une violence exereée à l'aide d'un instrument pesant ou appliqué avec force, comme le ferait une hache, un sabre; aussi les plaies de l'os sont-elles souvent accompagnées de fêlures plus ou moins nombreuses, plus ou moins étendues. Tantôt l'instrument agit obliquement, alors il creusa sur l'os une espèce de sillon ; tantôt, et surtout

igi PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

lorsque l'in^lrumerit agit perpendiculairement, Tos est divisé dans toute sou épaisseur. Ce dernier cas présente une telle analogie avec les fractures compliquées de plaie, que nous croyons devoir renvoyer à ces dernières. Quand la blessure est superficielle, les lèvres de la plate seront rapprochées et la plaie réunie par première intention, et, si Ton ne peut obtenir la réunion, il en résulte une ostéite partielle qui, le plus souvent, guérit avec facilité. Enfin, si une partie osseuse a été entièrement détachée , si elle n*a que de faibles adhérences avec les parties molles, elle sera enlevée ; dans le eas contraire, elle sera réappliquée, et l'on pourra espérer la consolidation.

Les contusions de l'os ne présentent qu'un intérêt médiocre , car la contusion des parties molles, et surtout celle du périoste, domine celle du tissu osseux ; cependant, lorsqu'une contusion porte sur un os plat , il peut y avoir rupture des vaisseaux du tissu réticiUaire et épanchement sanguin entre les deux lames du tissu compacte. Il nous suffira de rappeler que, dans un cas de contusion du sternum par une balle, J.-L. Petit fut obligé d'appliquer une couronne de trépan.

Art. TH. — Fractures.

On désigne sous le nom de fracture, toute solution de continuité des os produite brusquement et avec violence.

Éliologie. — Lorsque l'os a été brisé dans le point où il a été frappé, la fracture est directe, La fracture est dite par contre-coup, lorsque la cause qui l'a déterminée a exercé son action sur un point plus ou moins éloigné du foyer de la fracture. Les fractures peuvent être déterminées eiicore par une torsion exercée sur l'os, par une pression violente sur un point du squelette, par une traction directe ou oblique , comme l'ont démontré les expériences de Troja et de Wilson ; et enfin, la contraction musculaire détermine des fractures : la rotule , le calcanéum , l'olécrane , sont assez souvent brisés par la violente contraction des muscles qui s'insèrent à leur extrémité. Mais l'action des muscles peut aussi fracturer des os longs, le fémur, l'humérus, la clavicule ; il est, dans ces cas, difficile d'expliquer le mécanisme de ces lésions. Il faut ou que les contractions soient excessivement violentes , ou que leur intensité soit augmentée par un état morbide, comme les convulsions, l'épilepsie, etc. , ou que des altérations du tissu aient diminué la résistance des os.

Parmi les causes prédisposantes des fractures, nous signalerons la longueur des os, leur position superficielle : ainsi les fractures des os des membres, surtout ceux du membre inférieur, sont plus fréquentes . que celles des os du tronc. Nous ne ferons que mentionner l'influence de l'âge, pour combattre une erreur généralement accréditée, que les fractures sont 'plus fréquentes chez les vieillards , parce que les os contiennent proportionnellement plus de phosphate calcaire que ceux des adultes. Les expériences de M. Ptélaton oât parfaitement démontré

ce qu'il y avaîl d'erroné dans les théories qui ont été émises sur la composition des os des vieillards.

II est une série de causes prédisposantes sur lesquelles il est nécessaire d'appeler l'attention , nous voulons parler des affections générales qui ont été regardées comme ayant une influence sur la consistance des os ; telles sont : le scorbut , les scrofules , la goutte , la syphilis, etc. Des recherches attentives ont démontré que cette influence était bien faible ; il n'en est plus de même de ces aflTections qui s'attaquent directement aux os eux-mêmes, le cancer, les kystes des os, etc. Enfin, nous devons signaler encore comme cause de fractures, l'atrophie des os que l'on observe dans les paralysies déjà anciennes ; à la suite de luxations anciennes non réduites.

Anatomie pathologique; variétés des fractures. — Les -fractures sont : 1° incomplètes^ quand elles se bornent à une portion de l'épais^ seur de l'os ; 2*" complètes simples <t lorsque l'os est brisé sans solution de continuité des parties molles ; 3" multiples, lorsque plusieurs os du squelette sont brisés ; 4° compliquées , lorsqu'il existe une phiie aux téguments ou une lésion concomitante, soit dans l'économie, soit dans les parties voisines. Celles-ci feront l'objet d'un paragraphe particulier.

i* Fractures incomplètes. — Parmi celles-ci nous signalerons :

a. Les fissures^ longtemps révoquées en doute et dont l'existence est démontrée par des faits bien observés. Elles ont été rencontrées sur les os longs et sur les os plats. Elles sont caractérisées par le défaut d'écartement ou par un écartement à peine de 1 ou de 2 millimètres. On conçoit combien il doit être difficile de reconnaître pendant la vie cette sorte de lésion ; presque toutes les pièces recueillies l'ont été sur des sujets qui ont succombé rapidement à des lésions plus graves. Les fissures sont quelquefois accompagnées d'accidents sérieux, analogues d'ailleurs à ceux qui ont été assignés à la contusion des os ; il est probable qu'un certain nombre de fissures ont passé inaperçues et ont guéri sans accidents.

h. Les fractures incomplètes proprement dites, qui comprennent une partie de la largeur ou de l'épaisseur d'un os avec inflexion plus ou moins grande de la partie qui a résisté. Pendant longtemps on a cru à une courbure sans fracture ; mais un examen attentif a démontré, dans les cas où l'autopsie a pu être faite, qu'il y avait eu solution de continuité d'une portion de l'os. Ces fractures ont été constatées aux ctMes, aux os du crâne, à ceux des membres, surtout aux avant -bras ; on les rencontre principalement dans l'enfance. On remarque dans les lésions de ce genre une courbure de l'os avec saillie du côté de la fracture, quelquefois la courbure est nulle ou peu prononcée. L'engrcncment des fragments rend dans certains cas la réduction très difficile; ce n'est que lentement que l'on arrive ù donner au membre la rectitude normale. La terminaison et le traitement de ces fractures sont d'ailleurs les mômes que dans les fractures complètes.

c. Les fractures que M. Nulgaignc désigne sous le nom d'esgui/-

I plus ou moins

eoDsidérabfe de tissa ossan a été dél>ehé> éa corps do l'oo sans que cotoi-d ail pcrda sa solidité. Les violoaces exiérieores, mais bien plus Mcfoot les plaies par iniliaminl liiif hial on les pregeeUles lancés porbpovdio àcanoa, prodmsoat ce fente do lésions. St l'esquille est pen lolMuneofe, si elle a cousette pem d'adliéfonco avoe les parties Ailles, elle son enlofée; dans le cas eoniniro, die sera appliquée eontrt le corps do l'es lû-aéno. 11 est rare que eetto lésion puisse être eonstatéo lorsqu'il u'euste pas de plaies antéfumonls. Si cependant on arrivait à la reconnaftre, l'esqnaio serait mainlenne contre le corps de l'os à l'aide d'un bandage roulé.

d. On a quelquefois occasion d'observer dos ptr/broHons des os par des instruments acérés, et principalenient par des projectiles de fuerre.

3* Fruetmrm eomplèlei, — On leur a donné divers noms, selon la direction de la fracture. Elles sont :

a. Tramscersales ou em rate. — Admises par tons les auteurs classiques, elles ont été niées par M. Malgaifue, qui a toujours constaté un plus ou moins frand nombre de dentelures.

h. Fractures dentelées, — Causées généralement par un choc direct, elles ont souvent lieu sans déplacement; la réduction est souvent très difficile à cause des diverses dents que présentent les firagments.

e. Fractures obliques, -r- Elles sont produites le plus souvent par cause indirecte; leur obliquité est variable. Lorsque la surface fracturée forme avec l'axe de l'os un angle plus ouvert que 45*, c'est une fracture obiUque proprement (Nte; lorsque l'angle est plus aigu/la fracture est en bec de fiûte; enfin on réserve le nom de fractures longitudinales k celles qui sont presque parallèles à l'axe de Tos,

d. Fractures en ^nrale, — Décrites et figurées par M. Gerdy.

3* Fractures multiples. — Parmi celles-ci qous distinguerons : a, les fractures comminutit^s ou avec esquilles ; — 6. les fractures dans lesquelles Vos est divisé en plusieurs fragments. U importe de bieo établir la différence qui existe entre ces deux espèces de fractures. L'esquille est une fraction d'un os qui ne eomprend qu'une partie de son épaisseur ou de sa largeur, et qui peut être enlevée sans grand dommage pour la consolidation ou pour la conservation des fonctions du membre. Dans la seconde espèce, l'os est divisé en' plusieurs fragments ; le fragment intermédiaire comprend toute Tcpaisseur de l'os. Dans certains cas, les fragments sont serrés les uns contre les autres, il y a comme une espèce de cohésion qui diffère du défaut de consistance qu'on remarque quand- l'os a été brisé en une multitude do fragments isolés et flottants au milieu des tissus ; c'est à cette dernière forme que M. Malgaigno a donné le nom de fractures par écra* sèment.

niACTCKES. 187

c. fnfio pliuieurt m du iquelette peuvent avoir été brisés en même temps. Telles sont les fractures complètes des auteurs, dans lesquelles les deux os qui composent le squelette d'une section d'un membre ont été brisés : le radius et le cubitus à l'avant-bras, le tibia et le péroné à la jambe. Mais il est d'autres fractures multiples, comme celles de la cuisse et de la jambe, de la cuisse et de l'avant-bras, etc. Ces fractures sont déterminées par des cbutes d'un lieu élevé, des éboulements, etc.

Lorsqu'un os a été rompu, les fragments sont maintenus quelquefois dans un état de coaptation plus ou moins parfaite, soit parce que les dentelures s'engrènent les unes' dans les autres, soit parce que l'os est entouré de parties fibreuses ou musculaires très résistantes qui mettent obstacle aux déplacemenls; mais dans la plupart des cas ils contractent des rapports sur lesquels on ne saurait trop appeler l'attention, nous les étudierons d'ailleurs en décrivant les diverses espèces de déplacements.

Lorsque les fractures sont à leur plus grand état de simplicité, elles sont accompagnées de lésions plus ou moins étendues des parties molles : les fibres musculaires sont déchirées, surtout lorsque l'os est brisé au niveau d'une insertion musculaire; le périoste, la moelle, sont divisés dans une étendue plus ou moins grande ; du sang s'épanche entre les fragments, foyer de la fracture^ dans le tissu cellulaire, et même dans l'épaisseur des muscles : mais ces lésions ne doivent pas être considérées comme de véritables complications. Il n'en est plus de même lorsqu'il existe une plaie aux téguments, lorsqu'un vaisseau volumineux ou un gros filet nerveux a été déchiré, etc.

Symptanmlologie, — Les symptômes des fractures présentent deux ordres de signes, les signes rationnels et les signes sensibles.

A. Signes rationnels, — a. Craquement. — La sensation de craquement sentie par le malade est un signe très imparfait , car il manque souvent, et la déchirure des ligaments, le glissement des tendons sur les surfaces articulaires produisent une sensation analogue.

h. Douleur. — La douleur dans les fractures par contre-coup, lors qu'elle est bien circonscrite, est un excellent signe pour reconnaître le point où Tos est brisé. Son intensité varie avec l'étendue des désordres ; elle est plus vive quand le malade veut remuer le membre ou quand on lui imprime quelques mouvements.

c. Perte de la fonction du membre. — Si la rupture du levier empêche de mouvoir les membres , d'un autre côté la lésion des agents qui font agir le levier, les muscles , les nerfs , détermine également l'impossibilité des mouvements : lorsque les fragments s'adaptent parfaitement l'un à l'autre ou même s'implantent l'un dans l'autre de manière à rétablir pour ainsi dire la continuité de l'os, les mouvements sont encore possibles.

B. Signes sensibles. — Ceux-ci sont infiniment plus certains. Ce sont : a. La déformation du membre. Elle tient tantôt au gonflement qui accompagne au bout de quelques jours les fractures abandonnées à eUcs-mêmes, tantôt au déplacement des fragments. Le gonflement.

188 I^ATHOLÛGIE CnRURGlCALE.

simplement inflammatoire, la plupart du temps, est plus nuisible qu'utile au diagnostic , car, donnant plus d'épaisseur aux parties molles , il rend l'examen beaucoup plus pénible.

b. Le déplacement peut se faire suivant l'épaisseur ; les deux extrémités des fragments sont encore en contact par une partie de leur surface. Il peut avoir lieu suivant la longueur quand les fragments chevauchent l'un sur l'autre. Dans certaines fractures, celles de l'olécrane, de la rotule, du calcanéum, les fragments sont plus ou moins écartés les uns des autres par la contraction musculaire.

Le déplacement peut exister suivant la direction de l'os, lorsque les fragments forment entre eux un angle saillant de manière à faire paraitr»^ le membre coudé. On observe ce déplacement quand le fragment infériem* est trop ou trop peu élevé : alors les fragments forment un angle ouvert en avant dans le deuxième cas, saillant en avant dans le premier.

Enfin, le déplacement a lieu suivant la circonférence du membre, lorsque le fragment inférieur exécute un mouvement de rotation, le supérieur restant immobile : par exemple, la déviation du pied dans les fractures de la cuisse.

Le plus souvent ces divers déplacements sont combinés ensemble ; mais ils ne se rencontrent pas toujours.

Les déplacements sont dus : l" A la cause quia déterminé la fracture, et qui continue son action.

2" A la contraction musculaire : c'est la cause la plus commune de déplacement; elle agit dans toutes les fractures.

3** Le poids du corps peut pousser un des fragments en bas, et même avec assez de force pour traverser les chairs et les vêtements : tel est Taccident arrivé à Ambroise Paré.

4° Le poids de la partie du membre au-dessous de la blessure peut entraîner le fragment inférieur, soit en bas, lorsque le malade est debout, les membres étant paralysés, soit en avant, comme dans les fractures de la jambe, lorsque le talon n'est pas suffisamment soulevé.

Il arrive quelquefois que le fragment supérieur fait une forte saillie, tandis que l'inférieur paraît se cacher derrière ce dernier. Cependant le fragment supérieur n'est point déplacé. Exemple : la contraction musculaire a tiré le fragment inférieur en bas dans les fractures de la clavicule, en arrière dans les fractures de la cuisse, etc.

o" M. Bonnet a encore signalé comme cause de déplacement la flexion des articulations voisines d'une fracture ; celui-ci est causé par la pression que les tissus placés du cdté de l'extension exercent sur l'extrémité de l'os fracturé, lorsqu'ils sont tiraillés par les mouvements imprimés à Tarticulation.

6° Enfin, réiasticité de la peau paraît avoir encore quelque influence sur le chevaucliemcnt des fragments.

c. La crépilcUion est un des meilleurs signes des fractures ; elle se perçoit au toucher, plus rarement avec l'oreille. On obtient la crépita« tion en faisant jouer les deux fragments l'un sur l'autre.

Lorsque les os sont enveloppés d'une grande épaisseur de parties molles, la crépitation ne peut être sentie que très difficilement. C'est pour cette raison que Lisfranc a conseillé l'emploi du stéthoscope. Quand, jau contraire, les parties brisées sont très superficielles, le moindre mouvement suffit pour que l'on sente la crépitation.

Le chirurgien qui ne pourra sentir la crépitation ne devra pas trop insister lorsqu'il existe d'autres signes de fracture, ces manœuvres étant généralement douloureuses et pouvant déterminer la rupture de quelques aspérités osseuses.

d. La mobilUé anorrmUe, Lorsqu'un os est fracturé, qu'on saisit le fragment inférieur , et qu'on lui fait exécuter quelques mouvements, on voit que le membre cède dans un point qui n'est pas une articulation. Ce signe est encore excellent , mais il manque souvent ; il est peu sensible quand la fracture est voisine d'une articulation.

e. La facilité de la réduction et la reproduction du déplacement sont excellentes pour établir le diagnostic entre ces fractures elles luxations.

On peut voir que les signes que nous avons donnés pour le diagnostic des fractures sont assez nombreux ; que ces signes sont le plus souvent très concluants ; qu'un seul peut souvent suffire au diagnostic. Mais ils peuvent manquer complètement, quelquefois même être cause d'erreur.

La douleur peut appartenir à une foule d'autres maladies que les fracturés. Quant à l'impossibilité de remuer le membre, à la commotion, les luxations, les contusions, pourraient donner lieu à des symptômes tout à fait semblables.

Le gonflement dépend quelquefois d'un phlegmon, d'une contusion. La déformation du membre peut quelquefois induire en erreur. En effet, le membre peut être plus court à la suite d'une luxation ; une fracture ancienne consolidée laisse dans certains cas, après sa guérison, un raccourcissement assez notable; enfin, et surtout pour les fractures de la cuisse, le bassin n'est pas dans une position complètement horizontale, et Ton peut croire à un raccourcissement lorsqu'il n'y en a pas, et vice versd , si l'on n'a pas soin de s'assurer de la position des deux épines iliaques antérieures et supérieures qui doivent servir de point de repère pour faire la mensuration.

Les déplacements suivant la direction de l'os manquent souvent; quelquefois une exostose ou toute autre tumeur dépendant d'une consolidation vicieuse peut tromper ; mais avec un peu d'attention, l'erreur sera impossible. Enfin les luxations peuvent changer la direction de l'axe d'un membre ; mais cette altération a lieu sur toute sa longueur, tandis que dans la fracture on ne la trouve qu'au-dessous de la solution de continuité.

La crépitation peut être simulée par l'emphysème, par le glissement des tendons sur la surface articulaire ; mais il est assez facile de reconnaître cette fausse crépitation de la crépitation véritable. Elle manque aussi quelquefois, ou quand les parties blessées sont environnées d'une grande épaisseur de parties molles, ou qu'un des fragments

190 PATH0L061E CMUIUKGICÀLE.

eti tellement court qu*on ne peut prendre sur lui un point d'appui , Ml que des parties molles se sont interposées entre les deux fragments,

La mobiUté anormale, qui appartient spécialement aux fractures, peut n'être qu'apparente , surtout quand la fracture siège dans le voisinage d'une articulation.

Quoique les signes que nous venons de donner présentent des imperfections, il est difficile de ne pas reconnaître une fracture en y mettant l'attention nécessaire. Cependant il en est quelques-unes qu'il est fort difficile de distinguer de certaines luxations : telle est, par exemple, la fracture de l'extrémité inférieure du radius, que l'on a confondue longtemps avec la luxation du poignet, etc.

Il est quelques firactures qu'on ne £iit que soupçonner feute de signes suffisants, dans lesquelles il n'y a pas de déplacement, où l'on n'a pas senti de crépitation : telles sont les fractures transversales. Il friut se garder, dans ces cas, de feire exécuter au membre des mouvements inconsidérés , qui détermineraient des déplacements inutiles , et qui déchireraient les brides celluleuses ou fibreuses qui unissent encore les deux fragments. .

Pronostic, — Le pronostic des fractures varie suivant l'âge. Plus graves chez les vieillards, où elles se consolident avec peine, que chez les enfants. Suivant l'os fracturé : les fractures des os qui entourent les cavités splancbniques sont graves ; celles des membres inférieurs et du tronc, qui nécessitent le ^our au lit, peuvent déterminer des accidents que ne causeront pas les fractures du membre supérieur permettant au malade de se lever. Suivant le point où l'os est fracturé et suivant la direction des fragments : en effet, il y a plus de chances de guérison sans raccourcissement, lorsque la fracture est transversale, que lorsqu'elle est oblique ; il y a moins à craindre des fausses ankyloses, lorsque la solution a lieu à la partie moyenne d'un os que lorsqu'elle siège au voisinage d'une articulation. Les fractures par contrecoup sont moins graves que les fractures directes, qui sont toujours accompagnées d'une lésion plus considérable des parties molles.

Consolidation des fractures, — Lorsqu'un os a été brisé, il se fait immédiatement un travail particulier dont la terminaison est la consolidation de l'os ; les fragments qui semblaient libres et flottants au milieu des tissus perdent peu à peu leur mobilité ; une tumeur dont le volume est variable se rencontre au niveau des fragments ; cette tumeur prend peu à peu une consistance osseuse. La mobilité a complètement disparu, le levier osseux a repris sa solidité première. Telles sont les diverses phases à travers lesquelles les fractures doivent passer pour arriver à leur consolidation. Ce travail est désigné sous le nom de cal,

Formation du cal, — Nous ne pouvons entrer ici dans l'examen des diverses théories qui ont été émises pour expliquer la consolidation dey fr«ctur«s ; nous noqs contenterons d'exposer la théorie de Du-

PBACTIJftES. 104

puytren et celle plus récente de M. Lambron, nous réservant cependanl de signaler en passant quelques-uns des points les plus importants qui appartiennent à d'autres théories. Dnpuytren professait qu'il n'y a?ait réunion des fragments d'une fracture que parla formation de deux cals successifs : l'un, le calprovisoire, qui était entièrement constitué en Tespace de trente à quarante jours, et qui, insuffisant pour supporter le poids du corps, pouvait fléchir ou se rompre ; l'autre, le cal définitifs qui rem* plaçait le cal provisoire et imprimait à l'os une solidité telle que l'oi pouvait se briser partout ailleurs qu'en cet endroit.

Dupuytren a divisé le travail de formation du cal en ctn^ périodm^

Première période. — Du premier an huitième ou dixième jour, épanchement du sang autour de la fracture , épaissîssement du tissu cellulaire condensé, engorgement des parties molles autour des fragments qui plongent au mflieu de cette masse homogène, comme lardacée et d'une couleur rougeâtre. Développement d'une matière comme tomenteuse entre les fragments.

Deuxième période, — Du dixième au vingt et unième jour, l'engorgement des parties molles diminue, le tissu musculaire reprend ses caractères distinctifr ; la tumeur du cal se présente sous la ibrme d'uM masse homogène blanche, quelquefois très dure, plus volumineuse au niveau du foyer de la fracture ; le canal médullaire est obstrué par une masse de consistance analogue réunie à la tumeur extérieure par la substance tomenteuse interposée entre les fragments ; on ne peut plus sentir la crépitation.

Troiiième période. — Du vingtième an vingt- cinquième, on trentième, quarantième, soixantième jour, suivant la rapidité dn travail, cartilaginification, puis ossification de la tumeur du cal ; la substance intermédiaire aux fragments n'a pas changé de nature, le tissu compacte présente les caractères de la substance spongieuse des os.

Quatrième période, — Dn cinquantième jour au cinquième ou sixième mois, condensation de la substance du caI,|dont le tissu devient compacte ; le canal médullaire est encore oblitéré par une substance plus ou moins dense. La substance intermédiaire prend de la consistance, pâlit, blanchit et s'ossifie vers la fin de cette période.

Cinquième période. — Le cal provisoire diminue graduellement d'épaisseur et finit par disparaître; le périoste reprend sa texture, l'ossification intérieure est détruite, le canal médullaire se rétablit ; le travail de consolidation est terminé.

Hunter connaissait le double cal dont nous venons de parler. Howsbip était arrivé à des conclusions peu différentes de celles de Dupuytren.

Dupuytren pensait que la matière du cal définitif se convertissait en cartilage avant de devenir osseuse. Mais Hunter avait déjà établi que la matière du cal passait directement de l'état de lymplie plastique à l'état osseux, sans subir la métamorphose de la cartilaginification.

192 PATHOLOGIE CllRUlIGlCALE.

Howship a confirmé la même observation par des expériences directes, cl Béclard a adopté cette manière de voir.

« La consolidation de la fracture, dit Breschet, n'est réelle qu*après la formation du cal définitif; alors l'organe peut remplir ses fonctions sans crainte de le voir prendre des directions ou des courbures vicieuses. Le cal provisoire n'est qu'un appareil de contention pour favoriser la formation du cal définitif. Le premier cal une fois formé, on peut ôter toutes les pièces de l'appareil ; mais l'immobilité est nécessaire, et lorsque le second cal est terminé , l'organe a recouvré sa solidité et peut remplir toutes ses fonctions. On dit généralement que la résistance du cal est plus grande que celle du tissu osseux lui-même, et qu'une fracture n'arrive jamais deux fois dans le même point. Cette proposition peut être vraie pour le cal de/lmVi/, mais elle ne l'est pas pour le cal provisoire (i}. »

M. Lambron (2) a examiné sous un autre point de vue le travail de consolidation des fractures ; il pense que si l'on trouve tant d'opinions diverses, c'est que les auteurs n'ont pas assez tenu compte des diifércnces que l'on rencontre dans la structure des os, dans la disposition des fragments, dans les complications de la fracture.

Dans les fractures simples de la diaphyse des os longs, lorsque les fragments sont réunis bout à bout en suivant à peu près la même direction, mais sans contact immédiat de leur surface brisée, c'est-à-dire lorsqu'ils laissent entre eux un intervalle de un ou de plusieurs millimètres, le travail se passe à peu près comme l'ont décrit Breschet, Villermé, Miescher. Une plus ou moins grande quantité de sang s'épanche entre les fragments, se coagule, se résorbe. L'inflammation s'empare des parties molles situées autour de la fracture , celles-ci se gonflent et forment une espèce de sac qui renferme les fragmentai. Bientôt le tissu osseux s'enflamme à son tour, les canaux vasculaircs du tissu compacte augmentant de calibre. Cette vascularisation a lieu surtout sur la face externe et la face médullaire,, le centre se vascularise beaucoup moins. Puis il se fait entre le périoste et l'os, dans la cavité médullaire, une. exsudation de lymphe comme gélatineuse, qui s'étend peu à peu vers la fracture , stkbstance caroncuïeuse de Miescher, substance intermédiaire aux fragments de Breschet et de Villermé. Des points de l'os vascularisés partent des vaisseaux qui vont organiser cette substance gélatineuse; elle devient cartilagineuse, puis osseuse, en commençant par les parties les plus voisines de l'os ; elle forme ainsi la virole osseuse externe, le botichon du canal médullaire : tel est le cal provisoire, le cal primitif de Miescher. A une époque plus éloignée, les vaisseaux des extrémités fracturées viennent organiser la substance intermédiaire ; celle-ci devient cartilagineuse, puis osseuse , cal définitif, cal secondaire de Miescher.

Quelquefois, le travail extérieur manque, il y a pour ainsi dire

(!) Br-^schet, Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. VI, p. i8S cl ?uiv. (i) Tliête, Paris, 4842.

réunion immédiate. Ce phénomène s'observe lorsqu'il y a contact immédiat entre les fragments ; lorsque les os sont pourvus d'un parenchyme organique très abondant, de vaisseaux nombreux : les os courts, les os plats pourvus d'un diploé abondant, les extrémités des os longs, les os des enfants , par exemple. Enfm quand la compression met obstacle au dépôt de la lymphe plastique ou favorise la résolution.

Le point de réunion des fragments présente quelquefois un volume très considérable; des dissections attentives ont démontré à M. Lambron que ce développement était dû à l'hypertrophie du tissu spongieux , puisque la tumeur était enveloppée par le tissu compacte de l'os.

La consolidation des fractures, avec chevauchement des fragments^ présente quelques particularités sur lesqueUes nous devons nous arrêter un instant. Il est démontré que , lorsque les fragments ne sont pas en contact, la consolidation se fait bien plus longtemps attendre.

a On voit encore le cal provisoire se former, mais il est plus volumineux dans la plupart des cas ; il enveloppe les fragments malgré leur écartement, leur chevauchement, et souvent en dépit de l'interposition des fibres musculaires. Ce n'est plus une virole régulière, fiisiforme, d'une épaisseur symétrique, qui environne les bouts de l'os ; au lieu d'un bouchon central obstruant le canal médullaire, c'est souvent une jetée plus ou moins oblique qui réunit les fragments plus encore par leur côté que par leur sommet : cependant une couche cartilagineuse ' extérieure existe encore ; elte est irrégulière, comme l'ordonne le déplacement ; plus épaisse, ainsi que le fait remarquer Breschet, dans les points qui auront le plus d'effort à supporter. Si les deux bouts de l'os chevauchent l'un sur l'autre, ils se ramollissent, deviennent coniques, et adhèrent solidement sans que le canal médullaire se reforme. Les deux parties de l'ancien canal de la moelle forment deux culs-de-sac coniques comme les bouts de l'os auxquels ils appartiennent , et que sépare une cloison intermédiaire quelquefois très épaisse du tissu compacte (1). »

Voici comment M. Lambron explique le travail de consolidation dans ces sortes de fractures : « La réunion osseuse se fait d'abord par les points qui ne sont pas comprimés, soit par les muscles, soit par les tendons. Les bouts des fragments sont souvent très longtemps à se recouvrir de matières osseuses... Si le chevauchement est grand et les extrémités fracturées éloignées l'une de l'autre ou fichées dans les muscles, l'ossification s'y fait très tardivement, quelquefois pas du tout. Mais ce qu'il y a de plus important à examiner , c'est le travail qui se passe entre les points de leurs surfaces par lesquelles les fragments chevauchés se touchent ; la consolidation y est très tardive, comme on le sait. En effet , on voit déjà des ossifications complètes sur toutes les parties de la fracture , qu'on ne trouve pas encore le moindre travail osseux entre les fragments. Voici à quoi cela parait tenir : les points par lesquels les os chevauchés se correspondent sont nécessairement

(Il Lait.ier, Dei cah difformes, \Hi\.

4M PÀTH0LO61K CffKMGICALE.

eooqyriiiiés... On conçoit qae c'est là bm condition <IQÎ s*oppose au tniYail inflammatoire et surto«t au dépM de la lymphe. Be plus, S faut que les deux portions de périoste interposées aux fraf^ments soient détruites, pour que rossiflcation d'un fraient s'unisse k celle de Tautre... A mesure que les pièces fracturées se consolident, le périoste, de plus en plus comprimé par Tossiflcation'qui se développe s«r chaque fragment, est aminci, usé, et comme résorbé. Dans les pièces consolidées on ne trouve plus trace de périoste (I). »

Dans les fractures cormuMutic^s, la consolidation marche comme dans le cas précédent, mais plus lentement ; les esquilles, qui ne reçoivent plus de vaisseaux, jouent le r6\e de corps étrangler, ou elles sont expulsées ou bien enkystées dans FossiAcation nouvelle.

Lorsque la fracture est compliquée de plaie, si la plaie est rétmie par première intention, la consolidation se Ait comme il a été indiqué plus haut; si au contraire le foyer de la fracture reste exposé à l'air, la consolidation se fait comme la cicatrisation des os affectés de carie, de nécrose, etc. ; les os s'enflamment, se vascularisent , se couvrent de bourgeons charnus qui sécrètent une espèce de lymphe qui fait tout le travail de cicatrisation ; si quelque portion d'os est frappée de mort, le séquestre est éliminé.

Quel que soit, d'ailleurs, le mode de consolidation, M. Lambron 'pense que rossiflcation disparaît très rarement en totafité, mais plus souvent en partie. Cette absorptifb ne se fait pas en vertu d'une force particulière, mais bien par la compressioii et fMir le frottement des nroscles pendant la locomotion. En efliet, il a olwervé que la tumeur du cal se creusait des sillons partout oA existaient des tendons, des muscles, de fortes aponévroses ; que les pointes osseuses saillantes, par le défaut d'une coaptation exacte , disparaissent aussi bien que la tumeur du cal ; enftn, que dans une fracture du fémur avec saillie des fragments en avant, le cal extérieur avait disparu dans la partie saillante et était encore très abondant dans la partie rentrante, n pense que si la tumeur interne du cal subsiste, cela tient à ce qu'il n'est pas soumis aux causes d'absorption que l'on remarque dans le cal extérieur.

En résumé, M. Lambron admet :

1* Une consolidation bornée aux surfaces brisées, qu'A appeDe mier^ osseuse au inter-fragmenUrire.

2^ tne ossiflcation extérieure aux os et intérieure ; il l'appelle extraoeseuse ou intra-médullake.

Cette ossiflcation précède l'ossification interosseuse et constittfe le cal provisoire de Dupuytren.

Ce cal provisoire est toujours définitif et ne disparait que par la compression et le frottement musculaires, par conséquent ne peut disparaître dans la cavité médullan-e.

Traitement. — Dans notre Manuel de petite chirurgie, nous avons

(1) Lambron, loc.cit.

donné dec notion* aifoz étendues tur lef soint dont le malade devait être entouré immédiatement après Taocident ; nous avons dit comment la fracture devait ôtre constatée, comment il ftUait déshabiller le blessé , le placer sur un brancard , le mettre dans son lit, etc., etc. Nous ne nous y arrêterons pas (I) ; nous ne nous occuperons ici que du traitement proprement dit.

Le traitement des fractures, présente deux indications principales : 1° réduire la fracture ; S* la maintenir réduite. À celles-ci se rattache la situation du membre qui, lorsqu'elle est convenable, facilite la ré< dustion et rend la coaptation plus exacte.

A. EoBtensUm, — On donne ce nom à la traction que Ton fait sur le fragment inférieiu*, pour rendre au membre sa longueur primitive et au fragment sa direction normale..

Les anciens employaient, pour réduire les fractures, des machines plus ou moins compliquées, des lacs que l'on faisait tirer par un plus ou moins grand nombre d*ai(Jes. Ces moyens ont été longtemps abandonnés; mais ils peuvent être quelquefois utiles, lorsque la réduction oflfre des difficultés, et que les efforts d'un aide sontinsuflâ* sants. Lorsqu'un aide, dit M. Malgaigne, qui peut à peine développer une force de 30 kilogrammes, ne peut suffire pour réduire une fracture, deux ou un plus grand nombre deviennent nécessaires ; ils se gênent si l'on ne se sert pas de lacs ; la traction n'est pas très régulière. On comprend que l'application des moufles, dont le dynamomètre i^it connaître exactement la force, est appelé à rendre des services signalés, réels.

Pour rendre l'extension aussi puissante que possible, on relâchera les muscles, en plaçant le membre dans une position convenable ; on engagera le malade à ne faire aucune résistance ; le chirurgien cherchera à détourner son attention.

Les chirurgiens ont été\ivement préoccupés de ce précepte, à savoir sur quelle partie du membre devaient porter les efforts de réduction. Suivant les uns, Desault, Boyer, il faut bien se garder de faire l'extension sur la partie du membre à laquelle appartient l'os brisé, mais bien sur celle qui s'articule immédiatement avec lui : ainsi, pour les fractures de la cuisse, l'extension se fera sur la jambe ; pour les fractures de la jambe, on agira sur le pied. La crainte de comprimer douloureusement les muscles qui enveloppent l'os fraeturé était le motif qui leur faisait donner ce conseil. D'autres tenaient une conduite tout à fait opposée, dans la crainte d'exercer une traction douloureuse sur les articulations. Nous pensons que les craintes ont été exagérées de part et d'autre, et qu'il vaut mieux faire l'extension sur le point où cette manœuvre offrira le plus de facilité : au niveau de l'articulation, au coude, dans les fractures de l'humérus ; à la jambe, dans les fractures de cuisse. Nous ferons remarquer, toutefois, que quand il est nécessaire de faire des tractions considérables, il peut survenir de la douleur dans les articulations tiraillées.

(1) A. iJMAm, Matmlicpêm ebirurgi4, i8$3, 2* édit., p. 209 ft soiv.

196 PATHOLOGIE CHIBUàGICÂLE.

L'extension sera exercée dans deux sens : d*abord dans celui du déplacement, afin de dégag;er le fragment inférieur ; puis dans celui de la direction du membre. Elle sera pratiquée graduellement et sans secousses, afin d'éviter la contraction spasmodique des muscles, qui pourraient même être déchirés dans des efforts trop violents.

Il ne suffit pas d'avoir donné au membre fracturé toute sa longueur, pour que les deux fragments soient parfaitement en rapport : pour remédier aux déplacements suivant la circonférence, Û est nécessaire de faire exécuter au fragment inférieur un léger mouvement de rotation. Enfin, il peut être utile d'élever ou d'abaisser l'extrémité inférieure du fragment inférieur, son extrémité supérieure étant entraînée en bas ou en haut.

B. Contre'exlension, — Elle consiste dans l'effort exercé en sens contraire de l'extension, afin d'empêcher le corps ou le membre de céder à refTort extensif. La contre- extension est extrêmement simple; il suffit que l'aide soit assez fort pour ne pas se laisser entraîner par

.celui qui fait l'extension. Dans quelques circonstances, il est préférable de fixer le tronc, et par conséquent le fragment supérieur, à l'aide d'un lacs.

C. Coaplation, — Le chirurgien se charge toujours de la coaptation. C'est lui qui surveille et dirige les efforts d'extension , juge si l'extension est suffisante, facilite par des pressions latérales, exercées sur les fragments, leur replacement complet, remédie aux déplacements suivant l'épaisseur. Mais on ne doit pas oublier que ce n'est qu'au moyen d'une extension bien faite que l'on peut espérer de réduire convenablement une fracture, et que, s'il ne pouvait compter sur l'aide chargé de l'extension, le chirurgien devrait l'exécuter lui-même.

Lorsque la fracture est réduite, il faut maintenir les fragments en place.

Le repoSf la situation et les appareils conteniifs, sont les moyens à l'aide desquels on maintient les fractures réduites.

Le repos ne doit pas être prescrit d'une manière absolue ; il suflit que les fragments soient solidement maintenus en rapport et qu'il n'existe aucun mouvement dans le membre fracturé. Ainsi, pour les fractures du membre supérieur, les malades peuvent se lever, marcher comme ils le faisaient avant l'accident ; mais, pour les membres inférieurs, le repos au lit est de rigueur, à moins qu'on n'ait maintenu la fracture à Taide d'un appareil inamovible. Gomme le repos pourrait, chez les vieillards, causer des accidents graves, il faut toujours leur appliquer des appareils assez solides pour que les malades puissent se lever, ou pour le moins changer de position sans qu'il en résulte d'inconvénient pour la fracture.

La situation est aussi très importante pour maintenir une fracture réduite; la demi-flexion est celle que l'on doit donner au membre fracturé. Mais s'il est facile de l'appliquer aux membres supérieurs, il n'en est plus de même pour les membres inférieurs. Aussi, malgré les

efforts de Pott, est-elle encore repoussée par quelques chirurgiens, par M. Bonnet, entre autres. M. Malgaigne a démontré que la flexion un peu étendue était nuisible, et qu*uiie flexion légère pouvait donner d'excellents résultats : il conseille une flexion telle que Taxe de la jambe fasse avec celui de la cuisse un angle de 150 degrés environ.

Les appareils conlentifs des fractures sont très nombreux ; nous ne nous y arrêterons pas , nous renvoyons à notre Manuel de petite chirurgie, de la page 148 à 202.

Il nous reste encore à dire quelques mots sur les principes généraux qui doivent diriger l'application des appareils.

1" Faui'il réduire immédiatement les fractures? — Dupuytren, Sanson, M. le professeur Velpeau, réduisent les fractures aussitôt après l'accident. « Il me paraît évident que la cause de l'inflammation étant » le déplacement des fragments et leur action irritante sur les chairs » ambiantes qu'ils déchirent, il est plus rationnel de fôire cesser la » cause du mal en opérant la réduction, pour obtenir la chute de l'in- V flammation, que de chercher à combattre cet eflet , en laissant subir sister la cause qui l'entretient ; et je me range tout à fait à l'avis de M ceux qui pensent qu'il faut avant tout réduire la fracture (1). » M. Nalgaigne (2) conseille de réduire les fractures dont la réduction est facile, et qui peuvent être maintenues sans de grands efforts ; mais il attend lorsque, dans les fractures obliques, on ne peut tenir les fragments en rapport sans extension ; si les muscles sont contractés spasmodiquement, il prescrit auparavant les antiphlogistiques et les narcotiques. Enfin l'inflammation est pour lut la contre-indication la plus formelle.

« L'observation, dit-il, est là pour démontrer que, dans la période inflammatoire, les efforts de réduction sont non-seulement inutiles , mais qu'ils donnent souvent lieu à des suppurations mortelles, et quelquefois à la gangrène. D'un autre côté, quand il y a eu spasme des muscles, la réduction a été parfois suivie de délire et d'accidents tétaniques. De ces faits, il faut donc conclure que le spasme musculaire et l'inflammation sont deux contre-indications à la réduction. La seule pratique rationnelle à suivre alors, c'est de mettre le membre dans la position la plus convenable, et de combattre l'irritation spasmodique ou inflammatoire par des moyens appropriés. «

A quelle époque convient-il d'appliquer V appareil? — Il va sans dire que l'appareil contentif d'une fracture doit être appliqué aussitôt que celle-ci est réduite ; mais devra-t-on appliquer un appareil définitif, un appareil inamovible, par exemple ? Quand le membre est très raccourci, dans les fractures obliques de la cuisse, il vaut mfeux attendre et faire graduellement l'extension.; on ramènera facilement, et sans provoquer de contractions spasmodiques des muscles, le membre à sa

(I) Sanson, art. Fractures Ju D'utionnaire de médecine cl de chirurgie pra^ tiques, t. VIII, i». 425.

[i) hoc. cit., p. 97.

|t$ PATHOLOfiqS CHWUItGICALE.

longueur normale. Quand les fractures sont afscompafnéea d'un gouOement considérable, lorsqu'il existe une contusion violente, n'est-il pas à craindre de voir survenir la gangrène des parties molles par la constriction que le bandage exercerait sur- les tissus ; ou si le volume du membre venait à diminuer, de voir l'appareil devenir trop lâche ? et alors il ne maintient plus les fragments en contact. Il vaut mieux attendre, car pendant les deux premiers jours, il ne se (ait qu'un travail de consolidation préparatoire, qui n'apporte aucun obstacle à la réduction. Si nous conseillons, dans ces cas, la temporisation, nous engageons vivement à ne pas tomber dans l'excès contraire, car on pourrait trouver les muscles habitués à leur raccourcissement, et l'on éprouverait, pour réduire, des difiloultés insurmontables.

Quant à l'appareil inamovible, nous pensons qu'il doit être appliqué seulement quand le travail de consolidation est assez avancé pour qu'il n'ait besoin que d'une légère surveillance, et quand il n'y a plus lieu de craindre un gonflement.

A quelle époque faut-U lever rapp^reti ^•— Larrey conseille de le laisser jusqu'à la fin du traitement ; Boyer, au contraire, le lève tous les cinq ou six jours. Il n'y aurait qu'avantage à laisser un appareil appliqué pendant tout le temps du travail de consolidation, si l'on n'avait i craindre son relâchement ou la diminution du volume du membre par la compression; car alors les fragments ne seraient plus convenablement maintenus, et il y aurait chevauchement : aussi doit-on , dans les premières semaines, surtout lorsque les fractures sont obliques, lever l'appareil tous les cinq ou six jours ; et lorsque le travail de consolidation est assez avancé pour qu'il n'y ait pas d'accidents à craindre, on peut le laisser jusqu'à la consolidation complète. Il est inutile d'ajouter que, si les fractures étaient compliquées , l'appareil devrait être levé aussi souvent que ces complications l'exigeraient.

Doit-on permettre des mouvementi au malade affecté de fracture du membre inférieur ? — Il est important, pour que la consolidation soit régulière, qu'il ne se passe aucun mouvement entre les fragments : aussi n'y a^t-il pas d'inconvénient à laisser le malade se mouvoir, quand on n'a pas de déplacement à craindre. Il ne faut pas oublier non plus que chez les vieillards condamnés à une immobilité absolue, il peut survenir des pneumonies hypostatiqucs, des eschares au sacrum, et que chez eux on doit leur faciliter les moyens de se remuer dans leur lit, de s'asseoir, de se coucher tantôt sur un côté, tantôt sur un autre.

Pour les fractures du membre supérieur, il n'y a pas d'inconvénient à laisser les malades se lever. Il n'en n'est pas de même pour les fractures du membre inférieur. Les expériences de M. Bonnet l'ont conduit à conseiller l'immobilité absolue pour les fractures des cuisses. Mais nous pensons, avec M. Malgaigne, que ces craintes sont exagérées, et qu'il est encore possible de permettre quelques mouvements au tronc, en usant toutefois de précautions ; il est utile, par exemple, de placer au pied du lit un billot garni d'un coussin sur lequel le blessé pourra prendre un point d'appui. Cette pratique a été conseillée par

r«ACTDRCS. 199

J.-li. PtUt e( pu Bojrer. Quant aux fracturât de jambe, eUet txiytQt moins de précautions.

Le IraUmrwU génértU des fractures est fort simple : la diète les premiers jours ; une ssi^pnée du brss, si Ton craignait le développement de symptômes inflammatoires ; des lavements émollients, des boissons laxatives, si les garderobes étaient difficiles.

L'appareil ne doit être enlevé déliaitivement que lorsque la consolidation est complète.

Des 0(mplieaU(m9 det frmurw^

On entend par complication de fractura tout accident tenant à la fracturé elle-même» et qui imprime à la solution de continuité de Tos un caractère de gravité qui nécessite des indications curatives particulières. Ce sont :

1" Coniusltm, — Lorsqu'elle est légère, elle constitue à peine une complication ; lorsqu'elle détermine le gonflement du membre, il i^ut attendre que ce gonflement ait disparu pour appliquer l'appareil, le repos et les résolutifs sont seuls indiqués ; s'il existe des pblyotènes, elles seront ouvertes sans enlever Tépiderme.

Mais le cas devient plus sérieux lorsque la contusion a désorganisé les téguments. Si la lésion n'est pas au niveau du foyer de la fracture, il y a peu à redouter ; dans le cas contraire, on peut observer des accidents graves, et il faut se comporter comme dans les fractures avec plaie. Enfin, la désorganisation des parties molles constitua un accident des plus sérieux et peut quelquefois nécessiter l'amputation du membre.

2° Plaies. — Lorsqu'il existe au niveau d'une fracture une solution de continuité des parties molles, qui ne communique pas avec le foyer de la fracture, cette complication n'est presque rien : la plaie et la fracture guérissent isolément sans qu'il en résulte le moindre inconvénient pour le malade ; mais il n'en est pas de même quand le foyer de la fracture communique à l'extérieur. Si cependant la plaie est étroite ou a été faite par un instrument tranchant, on peut espérer la réunion immédiate ; si elle est produite par un des fragments qui foit saillie à l'extérieur, elle est moins grave que si elle était accompagnée d'une forte contusion. U est impossible, en effet, dans ce dernier cas, d'empécber l'air de pénétrer dans le foyer, le pus est sécrété en très grande abondance, baigne les fragments.

Dans les cas les plus heureux , ceux-ci se couvrent de bourgeons charnus, qui se pénètrent de phosphate calcaire, la fracture se consolide au bout d'un temps souvent fort long, la suppuration diminue, la plaie se cicatrise ; mais malheureusement il est fort commun de voir survenir des phlegmons très étendus, des abcès profonds, la dénudation des os, la suppuration des articulations voisines, et le malade succombe dans le marasme, épuisé par Tabondance daja fuppurstiou , et

quelquefois aux phénomènes de l'infection purulente ou de Tintoxication putride.

On a conseillé, pour prévenir l'inflammation diffuse, les saignées générales et locales, la compression circulaire ; mais à ces moyens on devra préférer Tirrigation continue.

Si la plaie est étroite, elle sera bouchée hermétiquement avec du diachylon ou du collodion étendu sur un linge ; si elle est large, on aura recours aux irrigations ; s'il existe des esquilles, on extraira celles qui sont complètement détachées.

Si, malgré l'irrigation, il se forme des abcès, ceux-ci seront ouverts aussitôt qu'ils seront reconnus, et à l'aide d'une compression méthodique on facilitera le recollement des parties.- Le membre sera placé dans un appareil de Scultet, qu'on lèvera tous les jours ; si l'on craignait d'imprimer des mouvements au membre, on pourra le placer dans une des boites de M. Baudens.

Si les parties molles étaient détruites dans une grande étendue, il faudrait se décider à pratiquer l'amputation du membre ; il en serait de même si l'on s'apercevait que le malade s'épuise par l'abondance de la suppuration.

3** Issue du fragment, — Lorsqu'un fragment fait saillie, il faut se hâter de réduire , mais souvent cette réduction est impossible ; dans ce cas, on pratiquera les débridements nécessaires, et si malgré ceux-ci, la réduction était encore impossible, il faudrait réséquer le fragment saillant. On se comportera d'ailleurs ainsi que nous l'avons dit pour les fractures avec plaie.

4* Blessure des vaisseaux. — La déchirure d'une veine constitue un accident généralement peu grave, à moins qu'on n'ait affaire à la veine principale d'un membre, la poplitée, par exemple. Une compression légère suffit, le plus souvent, pour arrêter l'hémorrhagie. Il n'en est pas de même de la blessure d'une artère : cet accident a paru autrefois tellement grave, qu'il était considéré comme une indication d'amputation du membre ; mais Dupuytren a appris que le vaisseau pouvait être lié par la méthode d'Anel» et ce serait la conduite qu'il faudrait tenir, à moins que la plaie ne soit assez large et qu'on ne puisse y aller facilement chercher les deux bouts du vaisseau.

5" MulUpUcUé des fragments. — Les inconvénients attachés à celte complication sont nombreux. Si la fracture ne présente pas de plaie ou de forte contusion à l'extérieur, le malade ne court, la plupart du temps, aucun danger pour sa vie; mais la coaptation des fragments est le plus souvent impossible. On peut, en effet, faire facilement l'exlcnsion et la contre-extension sur les fragments inférieurs et supérieurs ; mais il reste entre eux deux un ou plusieurs fragnienls sur lesquels les forces du chirurgien n'ont aucune action. Heureux encore si le fragment est assez long pour qu'au moyen d'une compression méthodique à l'aide de compresses graduées et d'attelles convenablement dispo-

sées, ou puisse le mettre en place. Mais le plus souvent ou ne peut y arriver ; le fragment moyen prend une position qui n*est nullement en rapport avec Taxe du membre, la consolidation se fait attendre très longtemps ; elle est presque constamment vicieuse, le membre est difforme etr raccourci.

D'autres fois les fragments sont très petits, la fracture a eu lieu avec esquilles. Quelques-unes d*entre elles sont attachées au périoste, se soudent au reste de l'os ; mais d'autres sont tout à fait séparées, elles sont frappées de mort, deviennent de véritables corps étrangers qui excitent les parties molles, deviennent la cause de phlegmons qui communiquent avec le foyer de la fracture. L'inflammation détache également une partie des esquilles encore adhérentes au périoste, et si le malade peut guérir de sa blessure, ce n'est qu'avec un raccourcissement en rapport avec la quantité d'esquilles rejetées au dehors.

Dans des circonstances plus heureuses, les esquilles ne déterminent pas de phlegmons, mais bien de petits abcès très longs à guérir, qui cependant ne compromettent pas la vie des malades. .

6* Fracture au voisinage des arliculalions. — Ces fractures sont extrêmement graves quand le foyer de la fracture communique avec l'articulation *, les mouvements de Tarticulation sont toujours plus ou moins compromis, et ce sont là les cas les plus heureux , car il peut survenir un abcès de l'articulation, et cette complication est des plus fâcheuses. Aussi ces fractures doivent-elles être surveillées avec le plus grand soin.

Si l'on doit avoir les craintes les plus légitimes lorsque la fracture n'est pas compliquée de plaie, à plus forte raison doit-on redouter les accidents les plus graves lorsque cette complication existe, et surtout lorsque l'air extérieur communique avec la cavité articulaire ; dans quelques cas môme, le délabrement est tel que les surfaces articulaires ' font saillie à travers les téguments. Si l'on a l'espoir de conserver le membre, il faut se hâter de faire des débridements, des résections qui peuvent être utiles, enlever même toute la surface articulaire, s'il est nécessaire, et procéder comme nous l'avons conseillé pour les fractures compliquées de plaie.

7** Luxations, — Cette complication est fâcheuse, en ce sens qu'il est très difficile de réduire la luxation ; ce n'est que par des pressions exercées sur l'extrémité articulaire ou par des tractions faites sur le fragment supérieur que l'on peut espérer la réduction de la luxation, car il ne faut compter que bien rarement sur la possibilité d'une réduction après la consolidation des fragments. Cette lésion concomitante n'apporte généralement aucune modification à la marche de la fracture ou à son traitement.

8" Vne complication assez rare et fort grave des fractures, est V emphysème spontané; les individus chez lesquels cette complication est survenue ont presque tous succombé à la gangrène, et telle est la

203 PATH0L061K CHIUJftGICALE.

fréquence de celte terminaison, que M. Bfalgaigne n'hésite pas à con« mUet âam ces cas ramputation immédiate. Le développement de ;az que Ton observe à la suite de contusions très viotentes dans les fractures avec plaies et dans celles qui ne présentent pas de solution de continuité aux téguments, pourrait bien être dû à une f an^ne déjà commençante; ces gas brûlent lorsqu'ils sont en contact avec la flamme d'une bougie, en donnant une flamme bleuâtre.

9" Mous ne ferons que mentionner le tétanos, le délire nerveux, etc. , accidents qui peuvent survenir par le fait d'une fracture, mais qui appartiennent également aux accidents des plaies. (Yoy. AcddenU de$ plaies,)

Décollement des épiphyses. — Les causes qui déterminent habituellement les fractures peuvent , dans quelques cas et chez les jeunes sujets principalement, déterminer le décollement de l'épiphyse. Nous n'avons que peu de chose à dire sur cette lésion, dont Thistoire, malgré les mémoires de MM. Rognetta et Guéretin, est encore presque entièrement à faire.

Les symptômes de cette affection sont les mêmes que ceux des fractures qui siègent au voisinage des articulations ; il en est de même du pronostic et du traitement.

Des caiÂses qui retardent ou empêchent la consolidation des fractures.

Nous avons vu précédemment qu'au bout de deux mois au plus les fractures simples sont consolidées ; que les fractures compliquées se consolident à la vérité plus lentement, mais au bout d'un temps, en général assez court, les fragments des os sont réunis entre eux. Cependant, malgré le traitement le plus rationnel et le mieux dirigé, on à vu les fragments de fractures les plus simples rester mobiles, se cicatriser isolément en se couvrant d'un tissu fibreux , d'une membrane séreuse ; en un mot, on a vu se former au niveau de la fracture une fausse articulation.

Les causes des pseudarthroses peuvent se ranger sous deux cetégories :

V Causes générales. — La saison, la température froide ont été invoquées ; l'observation u*a pas souvent justifié cette assertion. Un régime débilitant parait avoir une influence plus directe sur la consolidation des fractures ; il ne faut pas cependant attacher à cette cause plus d'importance qu'elle n'en mérite. On ne saurait admettre la vieillesse comme une cause constante de défaut et même de retard dans la consolidation ; cependant on a vu des malades chez lequels l'âge avancé a paru la seule circonstance qui ait retardé la formation du cal. Il en est de même de la grossesse ; si l'on a rencontré quelques cas de fractures qui ne sç sont pas consolidées pendant tout le temps de la gestation, on a vu l6 plus souvent que la consolidation n'était nullement entravée par cet état. Le scorbut, 4'apré4 le» auteurs, 9'opposerait à la consoli-

dation des m ; plnienrs exempter ont été rapportés k rirppni de cette proposition. M. J. GtO<^et (f ) ft ôtMenré le défaut de consolidation dans plasioars cas de scorbut borné an membre fî-actnré. «t Le membre fracturé, renfermé dans l'appareil qui le soustrait an contact de la lii-< mière, épronve une espèce d'étiolement ; H se décolore, devient flasque, quelquefois légèrement infiltré, de sorte que les fluides lymphatiqoes semblent y prédominer.. ^ Si à oes diverses causes débilitantes s'en joignent d'autres, l'âge du sujet, une maladie concomitante, des saignées copieuses, l'emploi trop prolongé des émollients, l'humidité trop grande des appareils, etc., la peau devient d'un blanc terne, blafiord, se gonfle, se ramollit, l'épiderme se soulève et se détache... Bientôt le membre se couvre d'ecchymoses, le travail de consolidation est arrêté. Tandis que cet état se manifeste, l'état général du malade semble y être totalement étranger (2). » La syphilis et le cancer n'ont d'action que lorsqu'ils ont produit une altération locale de l'os dans le point fracturé. Quant au rachitisme et à la fragilité des os, ils ne paraissent avoir qu'une influence douteuse sur le travail de consolidation. Enfin le développement de mala<ties concomitantes pendant le travail de consolidation-parah exercer une grande influence sur U marche de la fracture.

2* Les causes locales Oift une action beaucoup plus directe sur le défout de consolidation. 1* Le défaut de ûoaptation a empêché quelquefiris \eS extrémités fracturées de se réunir, soit que la contractiofl musculaire ait éloigné les fragments comme dans les fractures de t*otécrane, du Calcanéum, de la rotule ; soft cfue le chevauchement, l'im^ plantation d'an des fragments dfans les muscles, une perte de substance plus ou moins étendue, aient éloigné les fragments l'un de l'autre.

2" La mohiUté. Les statistiques, montrent que les os sur lesquels on rencontre le plus souvent des pseudarthroses sont le fémur et l'humérus, os qui présentent le plus de tendance à la mobilité : le premier à cause do l'épaisseur des parties molles qui s'opposent à ce que l'on puisse maintenir solidement les fragments ; le second à cause des mouvements de rotation que les muscles qui s'insèrent à son extrémité supérieure impriment à l'un des fragments. La mobilité peut être le résultat de l'obliquité de la fracture. M. Malgaigne a très bien démontré que dans ces cas les fragments agissent l'un sur l'autre à la manière de leviers du premier genre. -

L'indocilité des malades, l' imperfection des appareils, trop lâches ou trop serrés, la pratique ignorante des personnes chargées du traitement delà fracture, ont souvent pour résultat la mobilité entre les fragments^ et par suite la formation d'une pseudarihrose. Enfin, il est quelquefois impossible au chirurgien d'agir sur un des fragments d'une manière assez efficace pour que ceux-ci restent dans un contact parfait. Je veux

(i) J. Cloquet, Archives générales de médecine, t. !•', 1823. (2) Ci.oorET, loc. rit.

surtout parler des fractures de Textrémité supérieure du fémur et deThumérus. Dans les fractures dujpol du fémur, le fragment supérieur est en effet tellement court,' 'tellement caché dans la cavité cotyloïde, qu*on ne possède aucun moyen d'agir sur lui ; de plus, il donne •attache à un grand nombre de muscles puissants, qui échappent pour ainsi dire à l'action des appareils.

3 > Défaut de nutrition. — Il est de« cas dans lesquels un des fragments de la fracture n'a conservé avec le centre circulaire que des communications peu nombreuses; il en est d'autres où toute communication vasculaire a été interrompue entre un des fragments et r(!conomie. C'est à tort que celte cause a été invoquée pour les fractures du col du fémur. En effet, quelle que soit la hauteur de la fracture, le fragment supérieur reçoit toujours un nombre suffisant de vaisseaux pour fournir au travail de la consolidation, soit par le ligament rond, ainsi que M. Guérin, de Vannes, l'a démontré, soit par les vaisseaux de la synoviale et la capsule. Nous avons recueilli, dans le service de M. Gerdy, sur une femme de soixante-dix ans environ, qui avait succombé un mois après s'être fracturé le col du fémur, une pièce qui démontrait parfaitement cette dernière disposition : la pièce a été présentée en 1843 à l'Académie de médecine.

11 n'en est pas de même de la fracture du col de l'humérus, le fragment supérieur, complètement séparé de l'économie, ne peut se réunir au fragment inférieur : tantôt il se trouve embrassé par des stalactites; d'autres fois il forme une fausse articulation tellement rapprochée de l'articulation normale et maintenue par la capsule fibreuse encore adhérente à l'omoplate , que les mouvements se rétablissent, et que ce corps étranger ne gêne pas plus qu'un cartilage interarticulaire.

A. Bérard et M. Guéretin ont trouvé qu'il existait un rapport entre les fractures non consolidées et la direction des artères nourricières. Ainsi pour l'humérus, ces auteurs ont trouvé neuf cas de non-consolidation audessus de l'artère nourricière et quatre au-dessous. Trente-cinq cas seulement ont été examinés , nous pensons qu'il faut attendre un plus grand nombre de faits pour se prononcer. La ligature de l'artère principale d'un membre peut-elle retarder ou empêcher la consolidation d'une fracture ? A la vérité Dupuy ten remarqua que la consolidation se fit longtemps attendre sur un malade auquel il avait lié l'artère fémorale pour une fracture de la jambe , compliquée de plaie. Mais ce retard pouvait bien tenir à la complication de la fracture.

4" Les corps étrangers interposées entre les fragments s'opposent nccessairement'à la consolidation, s'ils ne sont pas extraits ou rejetés au dehors ; il existe cependant quelques cas dans lesquels on a trouvé ces corps enclavés dans la tumeur du cal.

5° Les fractures compliquées de plaies se consolident moins rapidement que les fractures simples. Une plaie de l'os par instrument tranchant guérit plus lentement qu'une fracture. Lamotte (I) dit :

(1) Traité complet de chirurgie.

FRACTUBES. 205

(( Le cubitus coupé par un coup de sabre fut aussi longtemps à se consolider que s'il se fût agi de deux fractures compliquées. »

6" La carie, la nécrose, le cèfmrj les tubercules , etc., s'opposent à la consolidation des fractures, lorsque l'os est fracturé au niveau du mal ; on le comprend, car c'est le plus souvent à cause de la maladie que les os se sont fracturés. Dans ces cas, le chirurgien devra diriger ses soins sur la maladie principale, et ne chercher à obtenir la consolidation que lorsqu'il aura triomphé de l'affection primitive.

Traitement. — 1*" Vmmohilité, On place le membre dans un ap* pareil parfaitement contentif, pendant un temps assez long : l'appareil inamovible est celui qui doit être préféré dans cette circonstance ; puis, en cas d'insuccès, 6n s'aidera des irritants de la peau.

2** Les vésicatoires placés sur le membre au niveau de la fausse articulation.

3** La cautérisation à l'aide d'un caustique appliqué sur les fragments dénudés. Mayor place entre les fragments la canule d'un gros trocart, la laisse pendant huit heures et y introduit de temps en temps un mandrin chauffé à la température de l'eau bouillante.

4* Le frottement des fragments. Moyen regardé par Boyer comme dangereux, en ce sens qu'il peut détruire un commencement de consolidation.

5** Le séton. Il consiste en une mèche de linge que l'on passe entre les fragments. Ce moyen compte un assez grand nombre de succès ; la consolidation se fait par un mécanisme analogue à celui des fractures compliquées de plaies.

6" La ligature. On passe un fil métallique autour des parties fibreuses de la pseudarthrose, les deux bouts s'engagent par une ouverture unique faite aux téguments, et l'on augmente la constriction chaque jour.

7* La résection des fragments. Celte méthode, qui consiste à réséquer l'extrémité des deux fragments ou d'un seul, compte des succès, mais elle a eu des revers ; on a même à déplorer la mort d'un certain nombre d'opérés,

8" Vacupuncture, On a pensé que l'on pourrait obtenir la consolidation des fragments en enfonçant entre ceux-ci un certain nombre d'aiguilles d'acier; ce procédé a échoué entre les mains de M. Malgaigne, qui en. 1837 l'appliqua à une pseudarthrose de la cuisse. 11 supposa qu'aucune des aiguilles n'avait pénétré entre les fragments. Dansunautre cas, M. Robert n'a pas été plus heureux. Mais l'acupuncture a réussi à M. Lenoir, qui a obtenu par ce moyen la consolidation du iémur ; elle a été également appliquée avec succès par Wiezel , pour une fausse articulation des deux os de l'avant-bras. Cette dernière pseudarthrose ne datait que de deux mois, l'acupuncture a-t-elle bien * élé la cause de la guérison ?

9" En 1 848, Dieflfenbach a imaginé un procédé que nous allons décrire succinctement (1). Il met les fragments en contact le mieux possible,

(I) Casper's Wochenschriftf nov. 1848.

f<N$ PATH0L06IË CftlRimfilCALE.

il ftiH tendre la peàn du côté où les fraj^énts sont le pins superficiels, puis, avec un bistouri à la lame étroite, il pénètre jusqu'à l'os, par l'incision il introduit une vrille de U grosseur d'une plume et fait un trou h l'os, assez près du foyer de la fracture pour déterminer Tinflammation, assez loin cependant pour l'empêcher d'éclater. Deux chevilles d'hroire, préalablement huilées, d'un volume un peu moindre que là vrille, sont enfoncées à travers Tos , jusqu'à ce qu'elle fasse saillie du côté opposé. On recouvre le tout de charpie et l'on place le membre dans un appareil avec attelles ; on doit laisser les chevilles ordinairement dix jours, jamais plus de quatorze. Ce procédé a été appliqué trois ibis par Dieffenbach, trois fois il a été couronné de succès (1).

10'' La rugination, mise en pratique même du temps des Arabes, avait été abandonnée lorsqu'on y a eu de nouveau recours, mais Avec peu de succès : en effet, elle ne déterminait pas une inflammation asse^ vive pour amener la consolidation ; aussi y a-t-on ajouté l'application de potasse caustique entre les fragments. Blandin a cherché k rufiner les fragments par la méthode sous-cutanée (2) : k l'aide d'un téootome introduit sous un pli de la peau , il alla diviser les tissus fibreux d'une fiiusse articulation du bras, et nigina les deux extrémités de l'os fracturé ; il n'y eut pas d'accidents, mais la consolidation ne put être obtenue.

Maladies du cal.

A. Cal difforme, — Le cal difforme est celui qui altère la fortne, ti longueur, la direction d'un ou de plusieurs os, et cause un obstacle à l'exercice des fonctions.

Toute fracture vicieusement consolidée altère la Ibrrae du membre. On conçoit que cette altération sera d'autant phis grande que l'os seM plus superficiel ; en effet, une tumeur volumineuse du cal siégeant au fémur n'entratne avec elle qu'une difformité peu apparente, tandis qu'à la clavicule, au tibia, une tumeur même d'un moindre volume détefmine une difformité choquante.

Lorsque dans une fracture deux fragments viennent à chevaucher run sur l'autre, la consolidation se fait sur les parties latérales de cet os ; il y a une diminution dans la longueur du membre ; le cal offre à peu près la forme d'un Z ou d'un Tf, dont les branches sont plus ou moins rapprochées, en raison de la différence d'écartement entre les deux fragments de l'os. Si le plus petit fragment se soude obliquement sur le plus grand, ce qui a lieu au niveau des articulations , le cal est en forme de crosse de pistolet d'arçon ou de sigma , la direction du membre se trouve changée.

On a observé des cas dans lesquels le tibia s'était soudé an péroné, . et, chose remarquable, la fracture du tibia siégeait à la partie moyenne,

(!) Bleu, Quelques réfiexiont sur les causes et U traitement des fraetures non consolidées. Thèse, Paris, i848.

(i) Gazette des hôpitaux, 1844, p. 557 «»f 5fi9.

UàhÂ9m DU CAt. 2^

le péroné était cassé k sa partie supérieure. Une sei^J^ble «ffection n'apporte aucune modiûealion dans les fonctions de la jambe ; mais lorsqu'elle. se présente à Tavant-bras* elle entraîne avec elle une perte complète des mouvements de pronation et de supination.

Nous terminerons ce rapide exposé 'des diverses espèces de cal diflbrme par le tableau des lésions qui peuvent en être le résultat.

l* La déviation et l'altération des fonctions du membre dans les cals angulaire et sigmoïde.

2** Le raccourcissement ou l'allongement du membre produit la claudication.

3<* Lorsque le cal comble l'espace interosseux, il détruit à l'avantbras les mouvements de pronation et de supination.

4* Les prolongements accidentels autour des articulations , les changements dans la direction des surfaces articulaires, les déviations des apophyses normales, gênent les mouvements articulaires.

5* Lorsque les os qui entourent les grandes cavités splanchniques sont vicieusement consolidés, on remarque des troubles fonctionnels des organes contenus dans ces mêmes cavités.

6<* Enfin, la douleur, l'ulcération et la suppuration des parties molles soulevées par des pointes osseuses peuvent, dans quelques cas, condamner le malade à conserver une infirmité quelquefois incurable.

Telles sont les altérations qui, depuis les temps les plus anciens, ont engagé les chirurgiens à faire des tentatives pour remédier à la consolidation vicieuse des firactures. Mais avant d'aller plus loin , voyons s'il sera possible de redresser un cal difforme.

M. Jacquemin a cherché par des expériences à déterminer jusqu'à quelle époque le cal pouvait être redressé. Sur un homme de cinquante ans, dont le fémur avait été fracturé, et qui est mort d'une pleurepneumonie le quarante-cinquième jour de la fracture, ce cal céda a un poids de 60 livres que l'on fit peser sur le plateau d'une balance fixé à l'extrémité 4u plus long fragment. Sur un autre homme de cinquantesix ans, qui a succombé au cinquante-neuvième jour d'une fracture de l'humérus, le cal céda è un poids de 55 livres (1).

Dans la Clinique de Dupuytren on trouve seize observations de cals difformes que cet illustre chirurgien a pu faire céder à des époques qui varient entre vingt jours et six mois. Il est à remarquer que la seconde consolidation s'est fait d'autant plus attendre que la fracture était plus ancienne ; que dans les cas ou le déplacement avait lieu suivant la direction, on pouvait plus facilement obtenir le redressement.

Quoiqu'il soit difficile d'assigner une époque fixe pour le redressement du cal, d'après le petit nombre d'observations qu'il possède, Dupuytren croit pouvoir assigner le terme de soixante jours ; mais , dit H. Jacquemin, o la connaissance que j'ai de la structure du cal, les faits dont j'ai été témom, l'innocuité des moyens que j'ai vu employer, m'ont donné la conviction qu'on peut obtenir des succès à une époque

(1) Sur la po$êi¥iU^ << la moyeng de fetrc ç44er le cal. Thèse, Paris, 18112.

208 PATHOLOGIE CEUlURGlCÂLE.

bien plus éloignée, et je n'hésiterais pas, en mon particulier, à faire des tentatives après le troisième et même après le quatrième mois, si le sujet se trouvait dans une des conditions favorables que j'ai indiquées. » Plusieurs auteurs ont pensé que le cal pouvait être rompu à une époque beaucoup plus éloignée ; cela a été fait , des expériences le démontrent ; mais y a-t-il possibilité de le faire sans danger, à moins de conditions particulières?

Éliologie. — La principale cause des cals difformes est le défaut de réduction complète de la fracture, comme il arrive dans les fractures des parois des grandes cavités splanchniques, et dans celles qui siègent au voisinage d'une articulation ; dans les fractures doubles, triples d'un des os des membres, où il est impossible d'agir sur les fragments intermédiaires ; dans les fractures très obliques ; enfin, dans certaines fractures transversales, avec engrènement des fragments. Le choix d'une méthode défectueuse peut encore être cause d'un cal difforme. D'après M. Laugier, les fractures du cubitus de haut en bas et d'avant en arrière exigeraient, sous peine de voir la consolidation se faire vicieusement, une extension plus rigoureuse que les fractures de l'olécrâne. Des pansements mal faits, le défaut de surveillance de la part du chirurgien, la trop grande élévation du talon , l'affaissement trop considérable du coussin qui supporte le pied dans les fractures de jambe, les mouvements involontaires ou inconsidérés du blessé, sont autant de causes de cal difforme. Il en est de même de la cessation du traitement lorsque la consolidation n'est pas encore suffisante.

Avant d'aborder le traitement que nécessitent les cals difformes, nous devons examiner brièvement les indications et les contre-indications qu'ils peuvent présenter. Ainsi, à moins d'absolue nécessité, comme serait l'abolition complète de l'usage d'un membre, des douleurs intolérables qui condamnent le blessé à un repos absolu, doit -on admettre la plus grande réserve dans l'application de moyens violents pour remédier à la difformité du cal.

Il est évident que des tractions peuvent toujours être exercées modérément pour combattre la difformité quand la fracture n'est pas trop ancienne. Il faut cependant faire ici quelques réserves. En effet , chez un vieillard, lorsqu'on aura obtenu à grand'peine une consolidation, même difforme, il faudra bien se garder d'en déranger le travail par des manœuvres que ne pourrait justifier qu'une difformité trop grande. Nous dirons la même chose d'une fracture très difficile à réduire ou inaccessible aux moyens de contension, par le peu de volume d'un des fragments ou par leur disposition. Enfin, on devra s'abstenir dans les fractures des parois des cavités splanchniques, des vertèbres, car on ferait presque toujours courir les plus grands dangers aux malades en opérant dans le voisinage d'organes dont la lésion est fort souvent mortelle ; on ne posséderait pas de moyens de contention assez sûrs pour espérer une consolidation meilleure. Enfin , lorsqu'une perte de substance est la cause d'une difformité, la rupture du cal ne