X. Fractures des oertîlages oostaiiz

Ce n'est que vers 1805 que l'existence de ces firactures a été parfaitement démontrée par Lobstein et M. Magendie ; mais c'est seulement depuis 1841 que l'on en possède une histoire complète, monographie que l'on doit à M. Malgaigne.

Ces fractures reconnaissent pour causes les violences directes, les chutes d'un lieu élevé. C'est surtout entre la cinquième et la huitième côte qu'on les rencontre ; plus souvent uniques, elles sont rarement multiples. La fracture est constamment nette et perpendiculaire, jamais oblique et inégale.

FfiACTUHES DE LÀ CLAVICULE. 219

Tantdt il n'y a pas de déplacement ; d'autres fois le fiagmetit interne se porte en avant, plus rarement en arrière. Le déplacement est dû à rélaftioité du cartilage et à certaines pressions extérieures, et non à la contraction du muscle triangulaire du sternum, comme on Tavait cru.

Ces fractures sent peu gravas ; la consolidation se fait par une virole osseuse qui embrasse les deux fragments ; ceux-ci restent toijyours à l'état de cartilage.

Le traitement consiste à empêcher les mouvements du thorax ; l'attelle de carton meuiUé d'Asti. Gooper n'a pas réussi entre les mains de M. Malgaigne ; il lui préfère un bandage herniaire dont la pelote prasse lur le fragment qu'il veut maintenir en place.

XI» Fraetorea du ftemuni.

Ces fractures sont fort rares ; elles sont causées par une violence directe ; on possède quelques observations de fractures par contre coup, ehute sur le dos, sur les pieds, etc. Chaussier a vu deux fois le sternum fracturé transversalement par une violente contraction musculaire pendant les efforts d'un accouchement ; les fractures sont quelquefbia multiples, comminutives. Les plus fréquentes sont les fractures transversales. Barrau (1) rapporte un cas de fracture longitudinale de cet os.

Le déplacement manque quelquefois ; d'autres fois, on observe un véritable enibnêement de la poitrine.

Le pronostic est peu grave dans les fractures simples ; mais il existe souvent des complications sérieuses : tels sont les épanchements dans le médiastin, la déchirure des plèvres, la pleurésie, la pneumonie, les abcès du médiastin.

Traitement. — Le thorax sera maintenu dans un bandage de corps médiocrement serré. S'il existait du déplacement, et s'il existait une plaie qui pût permettre l'introduction d'un levier, il faudrait fiiire la réduction. 8i les téguments étaient sains, fàudrait-il , à l'aide d'une incision sons-eutanée, introduire un crochet mousse pour remettre le fragment en place ? Les complications seront combattues par un traitement antiphlogistique énergique.

XZZ. Fractures de la clavicule.

La position superficielle de cet os, ses rapports avec le membre tboracique, l'exposent à des fractures fréquentes. Celles-ci sont directes et résultent d'un coup porté sur l'os ; elles peuvent être indirectes, et sont alors produites par une chute sur la paume de la main , le coude ou le moignon de l'épaule. La fracture peut occuper tous les points de la longueur de l'os : celles de la partie moyenne sont les plus fréquentes ;

(i) Thiêê de Stratbmirgf i%i5.

220 PATHOLOGIE CUIRURGICALK.

celles de l'extrémité steraale, de la partie comprise entre Tacroinioii et l'apophyse coracoïde, sont beaucoup plus rares; elles sont généralement obliques, quelquefois dentelées ; il existe plusieurs observations de fractures incomplètes.

Les fractures dentelées de la partie moyenne sont quelquefois sans déplacement. Les fractures obliques, au contraire, présentent un déplacement très étendu et en rapport avec l'obliquité de la fracture et la direction des fragments. Les déplacements les plus fréquents sont les suivants : le fragment externe est tiré en bas par le poids du membre, en dedans par le muscle grand pectoral ; le fragment interne est tiré en haut par le sterno-mastoïdien ; il y a chevauchement. Quand les deux fragments ne se sont pas abandonnés, ce qui arrive pour quelques fractures dentelées, ils forment un angle obtus saillant en haut. Dans des cas fort rares» on a vu le fragment externe chevaucher au-dessus de l'interne ; cette disposition tient à la direction des fragments.

La fracture de l'extrémité sternale existe quelquefois sans déplacement ; mais il est des cas dans lesquels le fragment externe fait saillie en avant. M. Malgaigne en rapporte deux exemples; nous en avons observé un cas dans le service de M. le professeur Gerdy.

Les fractures de Textrémité acromiale ont été à tort regardées conune n'étant pas accompagnées de déplacement; le chevauchement des Tragments est rare, mais il a été constaté.

Parmi les complications des fractures de la clavicule, il faut signaler la blessure de la veine ou de l'artère sous-clavière, la déchirure ou la contusion du plexus brachial.

Symptomatologie, — Douleur locale vive ; les mouvements du bras sont rendus impossibles ou très difficiles par la douleur ; l'épaule se porte en bas, en dedans et en avant; la tète et le corps sont penchés du côté de la fracture. On reconnaît à l'œil, et l'on sent en promenant le doigt sur l'os, l'enfoncement du fragment externe et la saillie de Tinterne. On constate facilement la crépitation et la mobilité anormale.

Les fractures des extrémités de la clavicule, étant souvent sans déplacement, passent inaperçues ; la saillie que forme le fragment externe dans la fracture de l'extrémité sternale peut faire croire à l'existence d'une luxation, d'une tumeur sanguine. On peut éviter l'erreur en faisant exécuter des mouvements à l'épaule, et l'on obtient souvent de la crépitation.

Traitement, — La réduction des fractures de la clavicule est facile : il suffit de porter l*épaule en haut, en arrière et en dehors; mais le déplacement se reproduit avec la plus grande facilité. La multiplicité des appareils semble indiquer l'impuissance des moyens de contention. Parmi ces appareils, nous citerons : le corset de Brasdor, la croix de fer d*Heister, le bandage de Desault (voy. Petite c/itrur^ttf, page 157). Cet appareil, qui a joui d'une très grande faveur, ne mène pas complètement au but auquel on veut atteindre ; aussi a-t-il subi de nombreuses modifications par Boyer, Dupuytren, Delpech, etc. Boyer

FRACTURES DE l'OMOPLATE. 221

lui a substitué un bandage bouclé assez compliqué, qui remplit peutêtre mieux les indications, mais qui mérite une partie des reproches adressés à l'appareil de Desault.

Nous avons vu souvent, dans le service de M . Gerdy, n'employer que l'appareil suivant. Un coussin est placé dans l'aisselle, un bandage de corps renfermant le bras et la poitrine rapproche le coude du tronc ; de celte façon, l'humérus est transformé en un levier de premier genre, dont un des bras, le supérieur, est porté en dehors, pendant que l'inférieur est tiré en dedans ; le coude est soulevé et porté fortement en avant par un autre bandage de corps plié en triangle, que l'on fixe sur l'épaule du côté sain ; de cette manière, le moignon de l'épaule est élevé et porté en arrière ; comme moyen auxiliaire on engagera le malade à se coucher à faux, c'est-à-dire de telle sorte que le moignon de l'épaule déborde latéralement l'oreiller. Cet appareil est, comme on le voit, bien simple ; il ne saurait suffire pour guérir sans difformité des fractures obliques, mais il remplit les indications aussi bien que les appareils très compliqués que nous avons cités plus haut. Nous avons été assez heureux pour obtenir un plein succès dans un cas où nous n'avons appliqué que cet appareil.

Il est certainement des fractures de la clavicule qui se consolident vicieusement , parce que l'on n'immobilise pas le fragment interne. M. Gttérin (de Vannes), frappé de ce fait, conseille de fixer le bras du côté sain le long du tronc, à l'aide d'un bandage de corps, et de fléchir la tète du côté de la fracture, à l'aide d'un bandage dextriné qui embrasserait la tète et l'épaule du côté malade.

XZZI. Fractures de l'omoplale.

Protégée par une couche épaisse de parties molles, l'omoplate est rarement fracturée. On a constaté toutefois des fractures : 1" du corps de l'omoplate ; 2" de l'acromion ; 3 * de l'apophyse coracoïde ; 4* du col; 5" de l'épine de l'omoplate.

A. Fractures du corps de Vomoplale. — Elles sont produites par violence directe ; ces fractures sont transversales ou obliques ; le déplacement est variable, il est dû à la violence extérieure et à la contraction musculaire. Le fragment inférieur est généralement porté en haut, en avant et en dehors. 11 est, du reste, à peu près impossible d'indiquer d'une manière exacte la direction que prennent les fragments, la cause qui a produit la fracture pouvant apporter des modifications nombreuses.

Les symptômes sont de la douleur à la pression ou dans les mouvements du bras ou du thorax.

La crépitation, la mobilité anormale sont difficiles à produire ; souvent il est difilcile d'apprécier la déformation.

Le pronostic est peu grave, même lorsque la fracture est mé-

AAnnitA .

222 PATHOLOGIE GHlAURGlCiaE.

Traitenient, — Lorsqu'il n*y a pas de déplacemeut , le brus sera tenu appliqué contre le tronc, à Taide d'un bandage de corps.

Quand il y a déplacement, il faut réduire ; mais malgré un grand nombre de moyens indiqués, on ne peut parvenir à obtenir une réduction exacte et encore moins la maintenir ; le mieux est de placer le membre dans l'attitude qui paraît la plus convenable pour maintenir les fragments en rapport et de la fixer dans cette position.

B. Fractures de Vacromion- — Plus rares que les précédentes, elles sont produites par un coup porté sur l'épaule ou une chute sur le moignon de l'épaule. Le siège de cette fracture est le plus souvent en arrière de l'articulation claviculaire. La fracture est généralement verticale, quelquefois elle est oblique. M. Nélaton en a rapporté un exemple.

Le déplacement est quelquefois nul; d'autres fois, le fragment externe est abaissé.

Symptomatologie. — Douleur souvent très vive, s'exaspérant par les mouvements des bras; quelquefois cette douleur est nulle (cas observé par M.Nélaton). Lorsqu'il existe un déplacement du fragment externe, on sent une dépression d'autant plus profonde que l'abaissement du fragment est plus considérable : chez Je malade de M. NéUton il y avait un écartement assez considérable pour qu'on pût y placer deux doigts lorsque le bras était porté en avant. U est possible de sentir la crépitation, en faisant exécuter des mouvements au bras. Cette fracture, bien que difRcile à reconnaître, ne doit pas donner lieu à une erreur de diagnostic aussi étrange que celles qui ont été observées, à savoir, une luxation de la clavicule et une luxation de l'humérus !

Le pronostic de ces fractures est peu grave, malgré le défaut de consolidation que l'on observe quelquefois ; généralement la fracture est consolidée vers le trentième jour.

Traitement. — On a imaginé un grand nombre d'appareils pour réduire cette fracture et la maintenir réduite : on a conseillé de pousser fortement de bas en haut la tète de l'humérus ; mais, comme le fait remarquer M. Malgaigne, on s'expose à faire exécuter à l'omoplate un mouvement de bascule qui porte l'angle externe en haut, le postérieur en bas, l'inférieur en avant ; le meilleur appareil contentif nous paraît consister dans une large écharpe, embrassant le coude, le bras et l'avant-bras.

C. Fractures de V apophyse coraccUde. — Cette fracture est très rare et se rencontre le plus souvent avec des désordres très étendus. Lorsqu'elle est simple, il n'y a pas de déplacement à cause du ligament coracoclaviculaire ; cependant Monteggia et Sanson ont senti la crépitation et obtenu une mobilité anormale. Une écharpe semblable à c«lle que nous avons indiquée plus haut serait l'appareil qu'il faudrait appliquer,