FRACTURE!» DE L'HL'MËRUS

D. Fractures du col de Vomoplate, — Elles soiil fort rares. Dans ces fractures , le fragment glénoïdien serait entraîné en bas par lo poids du membre et la longue portion du biceps ; dans l'aisselle, par le grand pectoral, le grand rond et le grand dorsal. Cette lésion se reconnaîtrait à une dépression brusque sous Tacromion , circonstance qui pourrait la faire confondre avec la luxation de Fhumérus ; mais, dans la fracture, la réduction est facile et le déplacement se produit rapidement, tandis que c'est le contraire dans la luxation. D'après A. Cooper, on peut sentir la crépitation en imprimant après la réduction des mouvements de rotation au bras, l'autre main embrassant le moignon de l'épaule, le doigt indicateur placé sur l'apophyse coracoïde. Une écharpe qui maintiendrait le coude porté en avant et en dedans, est encore le moyen qu'il feudrait employer pour combattre le déplacement.

E. Fractures de Vépine de Vomoplate. — On a publié sous ce nom plusieurs observations (1) de fractures de l'extrémité externe de l'épine, c'est-à-dire de la base de l'aeromion ; la mobilité et la erépitation n'ont laissé aucun doute sur la nature de la lésion. Dans une observation qui se trouve dans le même mémoire, on constate une douleur fixe ; on ne put noter ni mobilité anormale ni crépitation , mais on sentit une tumeur qui fut attribuée au cal. Ces symptômes font sup|MM«r à M. Malgaigne qu'il y avait fracture de l'épine de l'omoplf to dans sa partie adhérente, et quo cette espèce rentrerait dans la catégorie do celles que Paul d'aine décrit sous le nom da fracture» par aolbocement.

XXT. Fraotaroff do l'homérns.

Nous étudierons successivement les fractures : 1" du corps de l'os, 2" de l'extrémité supérieure , 3° de l'extrémité inférieure.

1* Fractures du corps de l'hurérus. — Ces firactures sont ordi- * nairement produites par cause directe ; on cite des observations de fractures indirectes et par contraction musculaire.

Anatomie pathologique. — Le corps de l'humérus peut être fracturé dans tous las points de son étendue ; ces fractures peuvent présenter tous les aspects possibles : uniques, multiples, dentelées, obliques, comminntives, etc. Dans quelques cas, les fragments restent en contact , il n'y a pas de déplacement ; mais, le plus souvent , il y a un déplacement subordonné à la direction de la fracture, et non à la contraction des muscles, ainsi qu'on l'a admis d'après la théorie, la contraction musculaire n'agissant que pour produire et entretenir le chevauchement.

Symptomatologie. — Douleur, mobililc anormale, crépitation, etc.; en un mot , les symptômes que nous avons indiqués dans nos généralités.

(1) lit¥ue médico-chirurgicale, 1853,

3'24 PATHOLOGIE CHIRUBGICALE.

Pronostic peu grave ; la consolidation est complète du trentième au quarantième jour, suivant Tâge des sujets.

Traitement. — Pour réduire la fracture, un aide fait la contre-extension en saisissant Tépaule avec ses deux mains ; un second fait l'extension sur le coude, Tavant-bras demi-fléchi, et tire dans la direction de Taxe dû bras. La réduction sera complète, lorsque le bras aura recouvré sa longueur, sa forme, son épaisseur; que l'épicondyle sera sur la même ligne que l'insertion du deltoïde et la portion la plus saillante de l'épaule.

L'appareil le plus communément appliqué est celui de Boyer (voy. appareil spiral du bras, Petite chirurgie ^ p. 154) ; souYent on n'applique pas l'attelle interne. L'avant-bras sera demi-fléchi, soutenu dans une écharpe ; le malade pourra se lever.

2' Fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus. — Les fractures du col chirurgical sont assez communes ; celles du col anatomique et des tubérosités sont beaucoup plus rares. Elles sont produites par cause directe, chute sur le moignon de l'épaule; plus rarement par cause indirecte, chute sur le coude ou sur la main.

Anatomie pathologique, — Ces fractures sont généralement transversales et dentelées. Quelquefois on n'observe pas de déplacement. Lorsque celui-ci existe, le fragment inférieur est porté en dedans, d^utres fois en dehors, ou bien, enfin, en avant , sous l'apophyse coracoïde. Ce déplacement est déterminé par la violence elle-même, par la direction des fragments, par la rotation du fragment supérieur et par la contraction du grand pectoral, du grand dorsal et du grand rond d'une part, et, d'autre part, par celle des sus-sous-épineux et petit rond. Dans la fracture du col anatomique, le fragment supérieur éprouve quelquefois des déplacements les plus bizarres : ainsi, • sur une pièce que possédait Dubled, on a trouvé la têle tout à fait retournée, de telle sorte que la surface articulaire du fragment supérieur était en contact avec la face fracturée du fragment iilférieur.

Symptomatologie, — S'il n'y a pas de déplacement, on constate de la douleur au moignon de l'épaule, augmentant par la pression et les mouvements, impossibilité ou extrême difficulté des mouvements volontaires, ecchymose plus ou moins étendue, gonflement, crépitation que l'on peut obtenir en imprimant au bras, saisi au niveau du coude, des mouvements de rotation en sens opposé ; l'autre bras embrassant le moignon de l'épaule.

S'il y a déplacement, on sent la saillie de l'extrémité du fragment inférieur, le coude est incline dans le sens opposé à cette extrémité du fragment.

Quand les fragments se sont abandonnés, on constate le raccourcissement du membre, une dépression au-dessous de la tète humérale et une mobilité anormale très étendue.

La consolidation est généralement obtenue en un mois, mais il reste

IRAOTORES DE L HUMÉRUS. 225

souvent et pendant aseez longtemps de la roideur dans Tarticulation scapulo-humérale .

Diagnostic, — Cette fracture peut être confondue avec une contusion de répaule. Cette méprise a peu d'importance quand il n*y a pas de déplacement ; il n'en est. pas de même du diagnostic avec la luxation. Le tableau suivant résume les caractères diiférenciels de ces deux affections si souvent confondues.

1* Aplatissement incomplet du moignon l'Aplatissement du moignon de Téde répaule. paule.

2* Saillie de Tacromion au-dessoua de 2' Saillie de l'acromion au-dessous de laquelle on trouve, en enfonçant les celte saillie, vide dans lequel ou peut doigts, la télé bumérale. refouler le deltoïde.

3* Tumeur irrégulière peu volumineuse 3" Tumeur lisse volumineuse située très située contre la paroi externe do Tais- li><it dans l'aisselle, selle.

4* Membre raccourci ou de longueur 4* Membre allongé (Malgaigne). normale.

5* Adduction douloureuse, mais possible. 5" Adduction impossible.

6* Rédaction facile et reproduction du 6* Réduction difficile et permanente, déplacement.

Traitement. — La réduction est facile quand les fragments ne se sont pas complètement abandonnés ; il suffit de faire de légères tractions sur le bras relevé presque à angle droit, l'avant-bras étant demi-fléchi. Lorsque les fragments sont tout à fait séparés et lorsqu'il existe un renversement du fragment supérieur, M. Malgaigne conseille d'élever le bras en dehors , au delà de l'angle droit , de manière à mettre les surfaces fracturées en contact, et il espère que les fragments s'engrèneront alors assez pour permettre la réduction.

Pour maintenir les fragments en place dans l'aisselle , un coussin conique sera placé dans le creux de l'aisselle (Desault, Dupuytren), de manière à écarter le coude du tronc ; le bras sera maintenu à l'aide d'une écharpe et fixé le long du corps avec une bande roulée ou mieux un baodage de corps ; les attelles pourraient être utiles s'il existait une saillie des fragments.

Dans les fractures obliques avec chevauchement des fragments, on ne peut conserver au membre sa longueur normale qu'avec l'extension continue; l'appareil de traction de M. Caillot et la bascule de M. Gely ont été employés avec assez de succès (I ).

3' Fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus. — Nous désignerons sous ce nom les fhictures qui siégeiA au-dessus de l'extrémité articulaire de l'os sans pénétrer dans la jointure.

(1) MAL0AI6N8. Traité ia fracturée^ p. 523 et 524.

Ces fractures sont le plus souvent causées par une cbute sur le coude.

Anatomie pathologique. — La fracture est transversale ou bien oblique d'avant en arrière ou d'un côté à l'autre. Quelquefois il n'y a pas de déplacement, d'autres fois le fragment inférieur a conservé des rapports avec le supérieur, mais son ejLtrémité inférieure ou articulaire est entraînée en haut et en arrière avec Tolécrane par la contraction du triceps ; dans quelques cas il forme, avec le supérieur, un angle saillani en avant ; enfin, dans d'autres, il est porté en arrière et en haut, il y a chevauchement.

Symplomatologie, — Outre les signes généraux des fractures tels que douleur , etc. , on constate que le coude est déformé , son diamètre antéro-postérieur est augmenté; l'olécrane forme upe saillie en arrière; en avant on sent une tumeur constituée par l'angle saillant des deux fragments qui soulèvent lebiceps et le brachial antérieur. La crépitation est quelquefois difficile à sentir, on l'obtient en imprimant àl'avant-bras des mouvements de torsion sur le bras.

Diagnostic, — Cette fracture peut être confondue avec la luxation de l'avant-bras en arrière, on peut cependant la distinguer aux signes suivants.

FRACTimB. LUXATION.

i* Crépitation. i* Pas de crépitation.

3* Saillie de l'olécrane. Mail cette apo- S* Saillie de l'olécrane, qui a perdu ses physe a conservé ses rapporu nor- rapports normaux avec l'épitroehlée et maux avec l'épitrochlée et l'épicondyle. l'épicondyle.

3* Saillie antérieure moins large que 2* Saillie antérieure ayant tonte la larl'articulation. geur de l'extrémité inférieure de Thu-

mérus.

4* Mouvement de l'articulation conservé ; 4* Mouvement de l'artieufaition détruits.

si l'on plie l'humérus en arriére, on augmente l'angle saillant en avant.

5* Réduction facile; mais le déplacement 5* Réduction difficile et pennaneale, à se reproduit. moins qu'il n'y ait fra^ure de rarti-

culation,

.6* Pas de raccourcissement de l'humérus. 6' Raecourcisaement de rhuméroi.

Traitement, — On procède à la réduction en tirant sur l'avant-bras et en repoussant les deux fragments en arrière. Si le déplacement était complet , le fragment inférieur , dégagé par une extension suffisante, serait avec une main repoussé en avant, tandis que le fragment supérieur serait repoussé en arrière avec l'autre main.

Il est nécessaire de maintenir l'avant-bras dans la demi-flexion ; aussi a-t-on imaginé plusieurs espèces d'appareils pour foire conserver au membre cette position. Telles sont les attelles antérieures et postérieures coudées d'A. Cooper, les gouttières de carton de Desault :

FRACTURES DE L'hDMÉRDS. 227

Desault ajoutait même à son appareil deux attelles latérales , mais qui sont complètement inutiles. Nous conseillons deux lames de carton mouillé moulées exactement sur le membre, placées l'une en avant, l'autre en arrière, et maintenues en place par un bandage inamovible. Si les fragments venaient à faire une saillie anormale, malgré la réduction, ils seraient refoulés à l'aide d'une compresse graduée (Dupuytren).

La fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus communique quelquefois avec l'articulation du coude par une autre fracture verticale, qui divise par conséquent en deux le fragment inférieur. Cette complication est rare, et elle serait reconnue par la mobilité que l'on pourrait sentir en faisant exercer à chacune des tubérosités humèrales des mouvements en sens inverses. Les mouvements de l'articulation sont très douloureux ; l'articulation du coude est quelquefois élargie^ par l'écartement des condyles : dans un cas de ce genre M. Hugier a remarqué un chevauchement de 15|àjl8 millimètres. Cette complication apporte du retard dans la consolidation , elle prédispose davantage à l'ankylose. Le traitement sera le même que dans la fracture simple, cependant nous devons noter que l'écartement des condyles appelle une indication particulière, et celle-ci sera remplie lorsque, à l'exemple de Desault, on aura appliqué un bandage roulé en huit de chiffre autour de l'articulation du coude.

4" Fractures de l'épitrochlée. — Ces fractures sont assez rares, elles sont généralement causées par une chute sur l'épitrochlée , le coude écarté du tronc. Cependant nous avons observé un malade sur lequel nous avons été appelé à faire une leçon pour le concours du Bureau central» et chez lequel l'épitrochlée avait été arrachée par une contraction violente des muscles épitrochléens.

Symptomatologie. — Douleur à la pression, tuméfaction plus ou moins considérable; la mobilité, la crépitation sont souvent difficiles à saisir ; il y a peu de déformation du membre : cependant on a noté dans plusieurs cas un léger déplacement en bas de l'épitrochlée. La flexion de Tavant-bras sur le bras, la pro nation, les mouvements d'extension et de tupination sont douloureux.

Le pronostic est peu grave.

Traitement, — L'avant-bras sera mis dans la demi-flexion , une compression légère sera faite sur l'épitrochlée à l'aide de quelques disques d*aganc, et le coude sera entouré d'un bandage inamovible que * l'on pourra enlever au bout de quinze à vingt jours.

5* Fractures du condyle externe de l'humérus. — Ces fractures sont assez communes, elles reconnaissent pour cause une chute sur le coude rapproché du tronc. M. Malgaigne en admet deux variétés : dans l'une le condyle seul est détaché ; dans l'autre il entraîne avec lui la portion de la poulie articulaire. Tantôt il n'y a pas de déplacement, mais lorsque le périoste est déchiré, le fragment se trouve entraîné par les

muscles épicondylicns, qui ont même quelquefois une aclion assez puissante pour entraîner la tête du radius. Les signes de cette fracture sont : tuméfaction, douleur augmentée par les mouvements imprimés à l'articulation du coude, crépitation déterminée par la pronation et la supination.

Le pranoslic est peu grave lorsque le déplacement n'est pas étendu; dans le cas contraire, la consolidation peut manquer.

Le IraUemenl de ces fractures consiste dans l'application d'un bandage roulé et d'une gouttière, ou de quelques attelles de carton qui maintiennent l'avant-bras dans la demi-flexion.

6° Fracture du condtle interne de l'humérus. — A. Cooper assigne à celte fracture les caractères suivants : le fragment se porte en arrière, entraînant avec lui l'olécrane, de manière à simuler une luxation du cubitus en arrière, mais il est facile de distinguer cette lésion de la luxation à la facilité avec laquelle l'olécrane se met en place lorsqu'on fléchit l'avant-bras ; dans ce mouvement on peut sentir la crépitation.

Le traitement est le même que celui de la fracture du condyle externe.

ZT. Fraetttres des Of de l'avant-bras.

V Fractures de l'avant-bras. — Nous désignons sous ce nom la fracture simultanée des deux os de l'avant-bras.

Elles sont généralement déterminées par causes directes.

Anatome pathologique. — Elles peuvent afibcter tous les points de l'os ; elles sont cependant plus communes dans la moitié inférieure. Les deux os sont fracturés tantôt au même niveau , tantôt à des hauteurs différentes. Les fragments peuvent subir tous les déplacements que nous avons décrits dans les généralités ; de plus , ils se dirigent vers Taxe du membre de manière à combler l'espace interosseux. Outre les symptômes qui appartiennent à toutes les fractures, nous noterons une déformation telle que l'avant-bras prend une forme cylindrique en raison du rapprochement des fragments vers le centre du membre.

Traitement. — L'indication capitale est de rendre à l'avant-bras sa longueur et sa direction normales, et à l'espace interosseux sa largeur primitive.

L'appareil que nous conseillons est celui qui a été prescrit par J. -Louis Petit; l'appareil de M. Dumesnil parait devoir rendre quel- * ques services (voy. Petite chirurgie, p. 155).

2" Fractures du cubitus. — A. Fracture du corps et de l'extrémité inférieure. — Ces fractures sont produites par cause directe ; on n'observe de déplacement que celui en vertu duquel le fragment inférieur se porte vers le radius. On reconnaît facilement cette fracture à la crépitation, à la déformation du membre. Le traitement est h» môme que celui des fractures des deux os de l'avant-bras.