FRACTURES DES OS DE LA JAMBE

Pronostic, — Moins grave que celui des fractures de la cuisse, toutefois il faut tenir compte de Tobliquité des fragments ; car il ne faut pas oublier que les fractures obliques se consolident plus difficilement que les fractures transversales, et qu'il n'est pas rare de voir le fragment supérieur déterminer par la pression qu'il exerce par son extrémité la perforation des téguments.

La consolidation est complète du trentième au quarantième jour.

Traitement. — Les appareils les plus fréquemment employés sont : l'appareil de Scultet, l'appareil inamovible. Le membre sera placé dans l'extension ; dans quelques cas, il est nécessaire de fléchir légèrement la jambe sur la cuisseet déplacer le membre, soit sur sa face postérieure, soit sur le côté externe.

La saUlie du fragment supérieur a vivement préoccupé les chirurgiens ; on a même été jusqu'à proposer, pour y remédier, les sections souscutanées du tendon d'Achille. C'est pour combattre cette complication, que M. Malgaigne a imaginé son appareil, qui consiste en une sorte d'arc de forte tôle, maintenu en arrière par une courroie, et qui supporte une pointe osseuse qui presse sur le fragment supérieur et le met en contact parfait avec l'inférieur. L'application de cet appareil a donné les meilleurs résultats.

1* Fractures du tibia. — Les fractures du tibia seul sont moins fréquentes que les fractures des deux os de la jambe ; on conçoit, en effet, que quelle que soit la cause qui ait déterminé une fracture du tibia, il est assez rare que le péroné puisse échapper à l'action du corps vulnérant; et si le tibia vient seul à être brisé quand le sujet est debout, on comprend que le péroné , ne pouvant supporter le poids du corps, se brise consécutivement. Cependant les fractures du tibia ne sont pas très rares. On les rencontre à la partie moyenne, à l'extrémité supérieure, à l'extrémité inférieure.

A. Fractures du corps du tibia, — Les fractures du corps du tibia sont produites par causes directes, comme le passage d'une roue de voiture, un choc violent sur le tibia. La position superficielle de cet os doit être considérée comme une cause prédisposante.

Ces fractures sont dentelées, obliques ou comminutives.

Les signes de cette fracture sont très obscurs : une douleur vive vers le point fracturé, du gonfleràent, une large ecchymose, sont souvent les seuls symptômes qui puissent la faire reconnaître. Il existe rarement des déplacements, car le péroné sert d'attelle et s'oppose au chevauchement. Dans ces circonstances, le doigt promené sur la crête du tibia ne sent point d'inégalités, la crépitation ne se fait pas sentir, la mobilité anormale manque complètement, au point que dans certaines circonstances, les malades peuvent, malgré la violence de la douleur, se soutenir encore sur le membre fracturé.

Quelquefois, par la violence du choc extérieur, l'un des fragments est enfoncé dans l'espace interotseux, Fautre liait saillie en dehors et en

250 PATUULOGIE OHlRURtilCALE.

avant. Cette espèce de déplacement est d'autant plus sensible, que la fracture siège plus près du genou ; quelquefois aussi la diduciion incomplète des deux os à leur extrémité inférieqre favorise ce déplacement. Enfin, chez les jeunes sujets, il peut se faire que le péroné se courbe sans qu'il y ait fracture.

La fracture du corps du tibia n'offre pas en général de gravité ; elle se consolide dans l'espace de quarante jours. L'appareil des fractures de jambe est celui dont il faut faire usage pour les traiter.

B. Fractures de l'extrémité supérieure. — Elles sont, comme les précédentes, produites par causes directes ; elles s'accompagnent d'une contusion souvent très considérable ; elles sont tantôt horizontales, tantôt obliques, quelquefois longitudinales ; enfin, elles peuvent communiquer avec l'articulation du genou. Dans ces circonstances, elles déterminent dans l'articulatfon un épanchement considérable. Enfin la fracture ne comprend qu'une partie de l'épaisseur de l'os, c'est-à-dire un des côtés de la surface articulaire.

Quand la fracture est à peu près transversale, le déplacement n'est jamais considérable ; cependant Boyer a vu une fracture dans laquelle les fragments avaient éprouvé un déplacement assez grand suivant l'épaisseur de l'os. Il fut impossible d'y remédier : le tibia resta courbé dans sa partie antérieure. Quand la fracture du tibia siège au-dessus de son articulation avec la partie supérieure du péroné, il n'y a rien qui puisse s'opposer au déplacement; cependant ce déplacement est fort peu considérable, en raison de la grande étendue des surfaces fracturées.

Le traitement consiste à maintenir, d'après A. Gooper, le membre dans l'extension, le fémur ayant alors pour effet de maintenir le fragment du tibia et de mettre les surfaces articulaires dans une exacte opposition ; il conseille en outre de presser sur les fragments, d'avant en arrière, avec une attelle de carton et un bandage roulé. Si la fracture, bien qu'oblique, ne pénètre pas dans l'articulation, A. Cooper préfère le double plan incliné, attendu, dit-il, que la difformité tient à l'ascension du fragment inférieur, et que le poids de la jambe pendante sur le plan incliné y mettra obstacle. M. Malgaigne pense, au contraire, que le fragment supérieur peut se déplacer , et qu'il se trouve porté en avant par la contraction des muscles qui s'attachent au tendon rotulien. Aussi préfère-t-il l'extension pour remédier au déplacement , et ce n'est que quand l'extension ne suffit pas qu'il place le membre légèrement fléchi sur un double plan incliné," et qu'il réprime le fragment supérieur à l'aide de l'appareil que nous avons décrit plus haut.

Il faut recourir de bonne heure aux mouvements passifs afin de prévenir l'ankylose.

C. Fractures deV extrémité inférieure. — La firaclure de l'extrémité inférieure du tibia est souvent produite par contre-coup; elle est causée par une chute sur les pieds, par une entorse, ou par un violent renversement du pied. Située ordinairement à 5 ou 6 centimètres delà