FRACTURES DES OS 0E LA JAMBE

malléole, elle esl le plus souvent oblique en dedans ou en dehors, et communique avec rarliculation. On rencontre très rarement des fractures transversales ou longitudinales. Dans quelques cas, on observe le broiement de l'extrémité articulaire qui se trouve réduite en un très grand nombre de petits fragments.

Lorsqu'on imprime à l'articulation du pied des mouvements de flexion d'extension, de rotation, on observe une légère inclinaison du pied en dehors. Si la fracture ne pénètre pas dans l'articulation, mais se trouve située obliquement au-dessus d'elle, le fragment supérieur fait une légère saillie au-dessus de la malléole interne. Quand l'obliquité est dirigée de bas en haut, on constate, outre la crépitation, l'inclinaison du pied en dedans et une saillie anormale de la malléole interne.

Les fractures simples ne communiquant pas avec l'articulation n'ont aucune gravité ; celles qui pénètrent dans la jointure sont plus graves , en ce sens qu'il reste toujours dans l'articulation, après la consolidation des fragments, une roideur qui ne disparaît qu'avec une extrême lenteur. S'il existe une plaie aux téguments, si l'extrémité inférieure du tibia est divisée en un très grand nombre de Tragments, cette lésion est des plus graves, et nécessite quelquefois l'amputation du membre.

Le bandage ordinaire des fractures de jambe suffit dans les cas simples; mais s'il y avait déviation du pied en dedans ou en dehors, il y aurait lieu d'appliquer un appareil analogue à celui de Dupuytren pour I41 fracture du péroné, c'est-à-dire un gros coussin et une attelle dans le lieu opposé au renversement du pied, et de rouler une bande de manière à faire exécuter au pied un mouvement en sens inverse.

2* Fractures du péroné. — Les fractures du péroné sont assez communes; elles sont produites quelquefois par causes directes, maisles plus intéressantes sont les fractures par causes indirectes. Ces fractures sont depuis quelques années le sujet des recherches les plus constantes. Dupuytren est le premier qui ait appelé vivement l'attention sur ce point. Quatre mécanismes différents ont été invoqués pour expliquer les fractures du péroné ; ce sont :

1« Les fractures par adduction forcée du pied. Elles se produisent lorsque le sujet fait une chute ou un faux pas, la pointe du pied étant portée en dedans ; le poids du corps presse sur le bord externe du pied. Cette espèce de fracture a été encore désignée sous le nom de fracture par arrachement, car dans le renversement du pied, l'astragale, entraîné avec le pied, tourne sur son axe antéro-postérieur, sa face externe abandonne la surface articulaire de la malléole externe, et les ligaments latéraux restant intacts, la malléole se trouve arrachée.

2" Les fractures par abduction. Dans celles-ci, le pied se trouve renversé en dehors, par conséquent repose sur le sol par le bord interne; le calcanéum, se renversant en dehors, presse sur la malléole externe, et le péroné, se trouvant maintenu à sa partie supérieure par le tibia, se brise au niveau du collet qui surmonte la malléole. Pour que

cette fracture se produise, il faut qu'il y ait déchirure du ligament latéral interne ou fracture de la malléole interne du même côté. Ces deux variétés de fractures sont les seules sur lesquelles s'arrête M. Malgaigne.

3^ Il nous reste à parler des (raclures divuhives^ décrites par M. Maisonneuve. Celles-ci se trouveraient produites par la rotation du pied en dehors ; la face externe de l'astragale presse, dans ce mouvement, sur le bord antérieur de la malléole externe et la brise si l'effort est suffisant. On comprend que la fracture se produirait de la même manière, le pied étant fixe et la jambe exécutant avec le reste du corps un mouvement de torsion.

4* Enfin, il est une espèce de fracture nommée fracture par dtostase. Cette espèce a été également décrite par M. Maisonneuve. Elle se produit lorsque les ligaments qui réunissent le péroné et le tibia sont rompus, et que l'extrémité inférieure du péroné se trouve écartée du tibia et repoussée en arrière. M. Maisonneuve en rapporte un cas qui, pour M. Malgaigne, n'a pas une valeur suffisante, puisque les deux 08 étaient fracturés ; mais nous en avons vu un cas parfoitement bien constaté : l'astragale était venu se loger entre le péroné et le tibia ; le péroné était fracturé immédiatement au-dessous de sa tête.

Anatomie pathologique. — Les fractures du péroné siègent à des hauteurs différentes : sans nous arrêter à la fracture par diastase, qui occupe le tiers supérieur de l'os, nous pouvons dire que toutes les fractures du péroné par causes indirectes se rencontrent à la partie inférieure ; elles siègent à 6 ou 7 centimètres au-dessus de la malléole : tel est le cas le plus commun. Cependant les fractures par adduction sont un peu plus bas ; elles siègent environ à 3 centimètres au-dessus de la malléole.

Ces fractures sont en général transversales, le déplacement est quelquefois nul : dans les fractures par adduction, par exemple. D'autres fois le fragment inférieur est porté en dehors et en arrière ; le fragment supérieur forme une saillie au-dessous de laquelle se trouve un enfoncement : c'est le coup de hache de Dupuytren.

Symptomatologie, — Dans la fracture par abduction il n'y a pas de déplacement ; le pied est à peine déformé, et si ce n'était la douleur et une ecchymose très étendue, il serait impossible de constater l'existence de la fracture, car la mobilité est difficile à saisir, même en portant le pieddansrabduction,etilestexcessivMnentrared'obtenir]acrépitaUon.

Dans la fracture par dÎMiIsion il existe une déformation dont nous avons déjà dit quelques mots. La pointe du pied est légèrement déviée en dehors ; l'axe de la jambe prolongé se rapproche du bord interne du pied ; enfin, on trouve au-dessous du fragment supérieur cette dépression, coup de hache de Dupuytren, dont nous avons déjà parlé. On peut reconnaître la mobilité anormale et sentir la crépitation. Enfin, on constate une douleur très vive, une ecchymose et une tuméfaction considérables, qui s'étendent jusque sur le côté interne de l'articulation, par suite de la déchirure des ligaments latéraux internes et de la frac-

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ture de la malléole du même côté. On rencontre quelquefois une déchirure des téguments au niveau de la malléole interne.

Les fractures par abduction peuvent être confondues avec Tentorse ; mais on se rappellera que le siège de la douleur est dans la fracture, au-dessus de l'articulation, et que dans Tentorse, il est au niveau de la jointure ; la présence d'une ecchymose étendue constitue un des caractères de la fracture.

Pronostic, — Peu grave dans les fractures sans déplacements, il varie dans les fractures par abduction, avec le désordre qui accompagne la blessure.

Traitement, — Un simple appareil contentif suffit pour le traitement des fractures par arrachement, et en un mot dans toutes celles où il n'existe pas de déplacement. Pour remédier à la déviation du pied et à la déformation que nous avons signalées dans les fractures par dia* stase , Dupuytren a imaginé un appareil spécial, à l'aide duquel il tira le pied en dedans (voyez Petite chirurgie ^ p. 162) ; pour prévenir le relâchement de cet appareil, M. Maisonneuve applique un appareil dextriné; puis, par-dessus un appareil Dupuytren, qu'il enlève quand l'ap' pareil dextriné est solidifié.