XXI. Fraotores du pied

Les fractures des os du tarse sont rares ; on possède cependant plutieurs observations qui démontrent que les divers os qui entrent dans la composition de cette portion du pied peuvent être brisés par une violence considérable.

Nous ne nous occuperons pas de la fracture simultanée de tous les 08 du tarse ; cette lésion ne présentant pas d'indications particulières, et dans la plupart des cas les désordres sont tels, qu'il est nécessaire de recourir à l'amputation. Nous n'étudierons ici que les fractures de VastragcUe^ celles du calcanéum^ et nous terminerons par quelques considérations sur les fractures des métacarpiens, et sur celles des orteils.

!• Fractures de l'astragale. — Les fractures de l'astragale sont rares ; elles présentent des directions variables ; quelquefois transversales «lies divisent l'os en deux moitiés , l'une postérieure et l'autre antétérieure ; A. Cooper a observé un cas dans lequel l'astragale a été divisé en deux fragments : l'un était supérieur, l'autre inférieur. Dans certains cas, il n'existe pas de déplacement ; dans d'antres, l'un des fragments fait saillie sur la peau (voyez luacation de Vastragale) ; cette fracture est difficile à reconnaître, l'inflammation et le gonflement qui s'emparent de l'articulation tibio-carpienne, empêchent de sentir la crépitation : M. Rognetta a dit avoir constaté la sensation comme de plusieurs noix renfermées dans un sac.

2* Fractures du caicanéum. — Les fractures du calcanéum ont lieu par contraction musculaire et par écrasement.

256 PATHOLOGIE CHlftUROtGALfi.

A. Fractures par contraciion musculaire. — Elle» sîégént eft arrière de Taslragale ; la fracture est presque toujours éhiiple ; le fragment détaché est attiré en arrière et en haut par les musclés gastrocnémiens ; le déplacement est Tariable^ il augmente dans l'extension de la jambe et la flexion du pied, il diminue dans la flexion de la jambe et Textension du pied. La consolidation est facile lorsqu'on fjeut mettre les fragments en contact.

Traitemenl. — Le pied sera étendu et la jaitibé fléchie. L'appareil auquel on devra donner la préférence est celui de Thillaye ; il se compose d'un chausson de cuir ou de laine, au talon duquel on fixe un cordon qui vient s'attacher à la partie postérieure d'une jarretière placée au-dessus du genou : une bandelette de diachylon, passée au-dessus du talon et croisée sur lé côup-de-pie4 maintient les fragments en contact.

B. Fractures par écrasenient (I). — Elles sont plus fréquentes que les précédentes, elles reconnaissent pour cause une chute sur le talon ; quelquefois los deux calcanéums sont brisés sur le inême sUjet. Dans ces fractures, le calcanéum est généralement écrasé de haut en bas, il a perdu de sa hauteur, sa longueur est augmentée par èiiite du tassement des fragments.

Une douleur très vive, une tuméfaction' considérable, occupant principalementla plante, le dos du pied eMes régions malléolaires, caractérisent cette lésion. Au-dessous de la malléole interne on obsenre une saillie anormaleformée par la petite apophyse du calcanéum. La crépitation peut être sentie en faisant subir au calcanéum des mouvements de torsion ou de latéralité ; mais les deux signes caractéristiques sont l'élargissement du calcanéum et raffaissement de la voûte du pied.

Cette fracture peut être confondue avec celles du péroné et de l'astragale ; mais un examen attentif doit prévenir l'erreur. Elle est grate, la consolidation se fait lentement; après la guérisoft les blessés éprotivenl pendant très longtemps des douleurs en marchant

La gravité d'ailleurs dépend du degré de l'écrasement.

Le traitement est des plus simples ; il consiste à tenir le pied en repos, dans une bonne position jusqu'à une consolidation complète.

3° Fractures des métatarsiens.— n\es sont fort rares et généralement produites par causes directes. M. le professeur Bérard à vu un cinquième métatarsien fracturé par suite d'une chute sur le pied. Lorsqu'un métatarsien seulement est fracturé il n'y a pas de déplacement. Il n'en esl pas de même lorsque la fracture porte suf un certain nomT)re d'os. Un malade que M. Malgaignea eu à sdfgnef, et dont les trois métatarsiens du milieu étaient fracturés par le passade d'ufie roue de voiture, fii présenté un déplacement très considérable des fragments antérieurs

(t) Malcaigne, Mémoire »ur tes fractures par écrasment iu caleanéwm. Journal ût chirurgie, 1843.)

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en bas. |^ fiaaiure ne pnt être réduite ; le malade guérit, mais la saillie des fragments postérieurs à la face dorsale l'obligea ù porter une cbaussure spéciale. Le repos et un bandage inamovible sont à peu près les seuls moyens que l'on puisse diriger contre cette lésion.

A" Fractures des orteils. — Ces fractprcs sont produises par écrasement, et le délabrement est le plus souvent tellement considérable, que la fracture disparait pour ainsi dire, et qu'il faut recourir à Tamputation. On possède quelques exemples de fractures de la première et de la deuxième phalange sans plaie des téguments.

Celte lésion se reconnaît facilement à la crépitation et à la mobilité anormale. Pour le traitement, on applique une petite attelle à la face plantaire et on la fixe à Taide d'une bandelette de diachylum-

Art. ▼III. — Sxostoses.

M. Nélaton décrit sous le nom ô*exosloses toutes les tumeurs formées par l'expansion anormale et partielle du tissu d'un os, ou par la déposition de couches nouvelles sur quelques points bien circonscrits de sa surface. L'hypertrophie générale des os constitue une affection particulière à laquelle on a donné le nom dlnjperoslose.

A natomie et physiologie pathologiques. Les exosloscs sont généralement divisées en deux classes, les exostoses osseuses et les exostoses ostéo-carlilagineuses ; ces dernières ont clé phis particulièrement décrites par M. Mélalon sous le nom fïcnchondromo (I).

Les exostoses osseuses constituées, comme leur nom l'indique, par du tissu osseux, sont souvent formées par du tissu spongieux enveloppé d'une lame mince de tissu compacte, exostose celluleuse, d'autres fois par un tissu compacte, exostose éburnce ; elles sont dues tantôt à une expansion du tissu primitif, exostose parenchyinateuse, tantôt au dépôt d'yne substance osseuse de nouvelle formation, exostose épiphysaire. Si cette distinction peut être, dans quelques cas, établie par la dissection de la tumeur, dans d'autres, il devient impossible de reconnaître la variété de la tumeur, soit à cause de sa consistance considérable, comme dans les exostoses éburnées, soit peut-être parce que la soudure des exostoses épiphysaires est tellement intime qu'il devient impqssible de reconnaître le point d'implantation. Quoi qu'il en soit, on reconnaîtra deux variétés aux caractères suivants : dans les premières, on trouve une espèce de divarication du tissu osseux normal avec dépôt d'une substance osseuse de nouvelle formation; dans les secondes, une surface granulée et des fibres rapprochées les unes des autres et im plantées perpendiculairement à la surface de l'os. L'analyse chimique a démontré dans les exostoses éburnées une proportion plus grande (lephospb9te ^e phaux.

(i) lihte sur l'éyolutiQ» d49 tumeun cartilagîMuses déentes sous le nom 4'0nçim4m^e. {P<mfUt ff#l hdf^iiau^, i8S5, p. 37.)

256 PATHOLOfilE CHIRURGICALE.

Les exostoses épiphysaires paraissent se former et B*aeerottre par un mécanisme semblable à celui du cal , c*e8t-à-dir€ par le dépôt d'mie substance plastique entre le périoste et l'os. L'os de nouvelle formation est faiblement uni à l'os ancien, et ce n'est qu'au bout d'un certain temps que la fusion intime peut être constatée. Tantôt la tumeur osseuse développée sur un os contracte des adhérences intimes avec l'os voisin, lorsque ces deux os sont immobiles l'un sur l'autre ; d'autres fois une suture suffit pour former une barrière au développement de la tumeur. Les canaux qui donnent passage aux artères et aux nerfe conservent leur calibre normal, malgré l'hypertrophie de l'os.

Les exostoses ont été observées sur presque tous les os du squelette ; on les rencontre au crâne, dont on les a vues occuper quelquefois la face interne. On professe généralement que les os placés immédiatement au-dessous des téguments, la mâchoire inférieure, les côtes, le tibia, etc., sont le plus souvent affectés d'exostose; il est permis de supposer que la profondeur de certains os, fémur, humérus, etc., a empêché de reconnaître la maladie dans un certain nombre de cas. Il n'est pas rare d'observer l'exostose des phalanges ; nous devons faire observer cependant que l'exostose des os courts est plus rare que celle des os longs.

Assez souvent on ne rencontre qu'une seule exostose chez un malade ; mais on peut en trouver un plus grand nombre ; on voit au musée Dupuytren un certain nombre do pièces où ces exostoses sont disposées symétriquement, c'est-à-dire qu'elles occupent les mêmes points des os correspondants.

Le volume et la forme des exostoses sont variables : les unes sont globuleuses à base large ou pédiculée ; les autres représentent des apophyses longues et grêles ; on en a trouvé dont le volume ne dépassait pas celui d'un pois ; par contre, il en est qui atteignent le volume d'une tête d'adulte. Le périoste qui les recouvre est épaissi et peu adhérent, les muscles éprou\'ent une déviation en rapport avec le volume de la tumeur; dans quelques cas, elles sont séparées des parties molles par une bourse séreuse. L'action des exostoses se fait sentir sur les os voisins qui peuvent être déplacés, amincis. Nous avons vu que dans certains cas elles pouvaient se souder avec eux.

Étiologie, — La cause des exostoses est assez obscure : cette affection paraît se développer chez certains sujets en vertu d'une prédisposition acquise, que l'on pourrait désigner sous le nom de diathèse oueuse. Les exostoses de nature syphilitique ne sont pas rares. On voit quelquefois ces tumeurs se développer à la suite d'une contusion qui a déterminé un épanchement sanguin entre l'os et le périoste.

Symptomatologie — L'exostose se présente sous la forme d'une tumeur adhérente à l'os, d'un volume variable, dur, caché quelquefois profondément dans les tissus. Son développement est lent, et en général en raison inverse de sa densité ; elle détermine, par la pression qu'elle exerce sur les organes voisins, des accidents en rapport avec