EX08T0SES

la nature deTorçanc. Ainsi une tumeur osseuse qui comprimera le nerf optique amènera la paralysie de ce nerf; si la tumeur comprime l'encépbale, on observera des symptômes cérébraux, etc., etc.

Généralement les exostoses sont indolentes, excepté toutefois au début; on n'observe aucune réaction soit générale, soit locale; cependant il est des cas où Ton a constaté un abcès dans le voisinage de la tumeur, et dans des cas plus rares encore, cet abcès était accompagné de la carie et de la nécrose de la production osseuse.

Les exostoses syphilitiques présentent quelques caractères particuliers sur lesquels nous croyons devoir nous arrêter ; on les observe principalement au-dessous des téguments, elles sont généralement peu voluminebses , n'occupent qu'une faible étendue de la circonférence de l'os, elles donnent lieu à une douleur particulière désignée sous le nom de douleur ostéocopej qui se fait sentir ordinairement toujours dans le même point et dans un des lieux de prédilection des exostoses vénériennes ; cette douleur se manifeste principalement pendant la nuit. Les recherches faites par M. Ricord lui ont démontré que c'était la chaleur du lit qui provoquait les exacerbations prétendues nocturnes.

Les exostoses sypliilitiques sont celles que l'on a vues le plus souvent se terminei* par résolution. Cette terminaison s'observe principalement dans les exostoses récentes, c'est-à-dire dans les exostoses celluleuses, et l'on reconnaît que la résorption s'opère à l'inégalité de la surface, laquelle résulte de la résorption partielle. M. Ricord a observé des eas dans lesquels le travail de résorption avait continué après la disparition de l'exostose, et une atrophie locale de l'os en avait été la conséquence.

Diagnostic» — Lorsque l'exostose est superficielle, il est en général, facile de la reconnaître à sa dureté, à son immobilité, à la lenteur de son développement. Il n'en est plus de même lorsque la tumeur est profonde. Des tumeurs squirrheuses ont été prises pour des exostoses. Un anévrysme de l'artère poplilée fut pris pour une exostose et l'on amputa la cuisse. Dans deux cas rapportés par M. J. Cloquet, deux exostoses du pubis avaient perforé la vessie et furent prises pour des calculs.

Il est un point assez important dans l'histoire des exostoses, c'est de déterminer si elles sont de nature syphilitique : il faut se rappeler que l'exostose est une manifestation tertiaire de la syphilis, et puiser, comme on le conçoit, ce renseignement dans les antécédents du malade.

Pronostic. — L'exostose est une maladie peu grave par elle-même , en ce sens qu'elle ne compromet point la vie de l'individu, et ce n'est que par la pression sur les organes circonvoisins qu'elle peut devenir fâcheuse; le pronostic est donc subordonné au siège de l'exostose. Rappelons encore que l'exostose syphilitique peut se terminer par résolution ; elle est donc la moins grave de toutes.

Traitement. — Une médication iiitcrnc ne devra être conseillée

358 I>ATU0LU(Î1Ë GUIRUHGICALE.

que (laiig le cas d*exostose syphilitique ; Tiodure de potassium sera adoiinistré à l'intérieur, un emplâtre do Vigo cum mercurio ou d'ex • trait de ciguë, sera appliqué sur la tumeur pour faciliter sa résolution et calmer les douleurs. Si les antécédents du malade pouvaient faire croire à l'existence d'une tumeur «crofuleuse ou scorbutique, on conseillerait un traitement général approprié. Cette médication peut être employée pour toute espèce de tumeurs ; le plu» grand inconvénient qui pourrait en résulter serait de le voir échouer.

11 n'en est plus de même lorsqu'il s'agit de recourir à l'instrument tranchant, et soit que l'on emploie l'excision, la cautérisation ou même simplement la dénudation de la tumeur, on s'expose à des accidents sérieux. Aussi ces opérations ne sont indiquées que dans les cas où la compression détermine des symptômes graves capables de compromettre les fonctions d'un organe important ; dans les cas extrêmes, on a dû recourir à l'amputation, la vie des malades se trouvant en danger.

Art. ZZ. — Hyperostof ••

L'hypérostose, c'est-à-dire l'hypertrophie générale des os est rare; ou l'a observée plusieurs fois sur les os du crâne, sur les os plats du tronc et sur les os longs des membres. £n même temps que l'os augmente de volume, sa texture se modifie ; tantôt il présente une masse éburnée très épaisse, tantôt au contraire, il y a raréfaction du tissu osseux ; on a remarqué que pour les os du crâne l'hypertrophie se faisait par la partie externe, que la capacité du crâne n'était nullement diminuée, et que les trous de la base n'étaient point rétrécis. Dans les os longs, au contraire, c'est plutôt vers la cavité médullaire que l'hypertrophie semble se manifester. Chez ces derniers, l'augmentation de volume porte essentiellement sur toute la diaphyse. Nous n'avons que peu de chose à ajouter pour terminer l'histoire de cette affection, puisque le gonflement de l'os est le seul symptôme que nous ayons à signaler, et que nous ne possédons aucun traitement rationnel à opposer à l'hypérostose.

Art. X. — Soohoadrome.

Sous le nom d*enchondrome, M. Nélaton (1) décrit des tumeurs qui sont généralement confondues avec l'exostose, et décrites sous le nom d'exostoses ostéo-carlilagimu^es.

il en distingue deux espèces : dans l'une, le tissu cartilagineux est supporté pat- une tumeur osseuse qui prend naissance dans le tissu compacte de l'os, et se ramifie dans la cavité formée par le cartilage qui l'entoure ; ces tumeurs que M. Nélaton n'a pas encore observées à leur début, ont été décrites par A. Cnoper.

(I) (ia:i€tte des hôoitoux, 18r»."i, p. ;{7-

ENGHONDROME. 259

Cette affection avait déjà été vue par Boyer, qui l'a décrite dans le chapitre consacré à Vostéosarcomey et qui dit qu'elle participe à la fois de Tostéosarcome et du spina ventosa ; mais on peut voir à sa description qu'il s'agit bien d'un véritable enchondrome.

La seconde espèce a été étudiée plus complètement, et M. Nélaton a constaté les dispositions suivantes :

Les tumeurs cartilagineuses se développent dans le tissu spongieux des os et se présentent sous la forme de petites masses opalines, assez fermes, se laissant diviser par tranches très fmes, demi-transparentes, présentant, en un mot, tous les caractères des cartilages épiphysaires. Elles ont un volume égal à celui d'un très petit pois ; quelquefois même elles sont plus petites. Leur forme, parfois) arrondie, est plus souvent irrégulière ; leurs limites sont accusées par un changement brusque de couleur ; le tissu cartilagineux tranche par sa teinte sur le tissu spongieux, généralement rouge. Les tissus osseux et cartilagineux se pénètrent réciproquement.

Le tissu osseux périphérique est peu altéré ; il conserve sa texture, sa résistance normale ; il offre seulement une légère coloration rouge en rapport avec un accroissement de vascularité.

Celte première période, période anatomique de la maladie, peut se résumer ainsi : apparition de points cartilagineux dans le tissu spongieux des os, avec augmentation de vascularité de ce tissu.

Ces noyaux se développent peu à peu sans présenter de changements dans leur aspect ou dans leur texture. Quelquefois la masse qu'ils représentent semble formée par une agglomération de petits lobes cartilagineux séparés par des cloisons cellulaires dans lesquelles ou voit se ramifier des vaisseaux.

Pendant cet accroissement, le tissu osseux adjacent éprouve deux modifications très différentes : ou bien il s'hypertrophie , ou bien il cède peu à peu à la pression excentrique qui s'exerce sur lui. Dans le premier cas, une coupe de la tumeur montre qu'elle est formée par une masse osseuse creusée de cavités anfractueuses dans lesquelles sont logées les portions cartilagineuses ; dans le second, cette coupe présente une tumeur cartilagineuse d'une forme sphéroïde enveloppée de tous côtés par une coque osseuse très mince qui, à la longue, finit par se perforer dans divers points de sa surface.

Asti. Cooper pensait qu'un dépôt calcaire se faisait dans le tissu cartilagineux ; que la tumeur, d'abord cartilagineuse, devenait osseuse, et c'est d'après cette hypothèse qu'il a établi sa classe des exostoses cartilagineuses. Mais une étude attentive du développement des exostoses démontre que celles-ci sont osseuses dès leur début.

Millier et M. Lebert parlent de l'ulcération de ces tumeurs; mais ils ne nous indiquent pas les modifications successives qu'elles présentent avant d'arriver à la période d'ulcération.

Les choses peuvent rester dans cet état pendant un temps très long ; mais il vient un moment où l'appareil vasculaire de ces tumeurs prend un développement plu» considérable; les artères se multiplient,

260 PATHOLOaiS GUAOmttlCALE.

deviennent flexueuses, se dilatent, se rompent; de là rétulteoi des épanchements tenons qui peuvent se présenter dans divers états : ici l'on trouve une cavité contenant du sang noir et liquide ; là, du sang coagulé; plus loin, des masses fibrineuses plus ou moins modifiées par l'absorption, et de plus, au milieu de ces parties, on retrouve des portions cartilagineuses présentant tous les caraotères que nous avons indiqués ci ^dessus.

Il est encore une transformation, peut-être plus rare : c'est la transformation kystique. Celle-ci a pour effet de convertir la tumeur «m une vaste poche à parois cartilagineuses, contenant dans son intérieur un liquide transparent, poisseux, semblable à une solution olaire de gélatine. Ce qui, dans ce cas, est surtout remarquable, c'est l'accroissement considérable que prennent ces poches kystiques, accroissement qui leur permet de contenir I K, 20» 30 litres de liquide, et même davantage, fait que Ton n'eût jamais soupçonné d'après ce que l'on aait de la texture et de la vitalité du tissu cartilagineux.

M. Nélaton rapporte une fort belle observation de cette transformation. L'individu qui en est le sujet est cet homme qui se montrait il y a quelques années dans les foires sous le nom d*homme htUUm.

Le prmosHc des enchondromes est plus grave que c^ui des exostoses proprement dites, en raison du développement exctosif de ces tumeurs et des ulcérations dont elles peuvent être le siège, et surtout de leur généralisation ; car on les a vues récidiver non-seulement dans les os, mais encore dans les organes.

Le traitement ferait le même que celui de l'exostose ; on est peutêtre plus souvent contraint de recourir à l'amputation par suite du volume et de l'étendue de la maladie.

Art. XX. — Bachilitiiie.

On donne généralement le nom de rachiUsm$ à une affection propre à l'enfance, caractérisée par un gonflement anormal des extrémités articulaires et des courbures dans la continuité des os des membres; mais dans un mémoire fbrt important (1), M. P. Broca a démontré que le rachitisme n'est pas une affection spéciale, mais bien un véritable arrêt de développement du système osseux, avec persistance de certains états transitoires.

Anatomie palhologiqtM. — M. Broca divise le rachitisme en quatre périodes : la première correspond à la période é^kicubatkm de M. J. Guérin ; la deuxième et la troisième, à la période de déformation du même auteur ; enfin la quatrième, à la période de réparation.

Première période. — Partant de ce fait, à savoir que le cartilage de l'épiphyse est le point de départ du tissu qui doit servir au dévelop-

(1) Mëmuire sur quelquét p^intt de i'amUomltf patAotoy^iM du racMlifMe (SiàJUtinê 44 la SoQiM amtmi^u$t 18&a, f, i41).

AAaUTISMI. 161

pemeol de l'os, et que ce Umu passe à TéUt de tissu chondroïde, puis spongoïde, pour devenir osseux, M. Broca démontre que, dans le raehi* tisme^ il y a arrêt de développement, c*est-à-dire que le travail d'ossification s'arrête, et que, par conséquent, le tissu spongoïde, qui n'était qu'un état transitoire, devient permanent. Ce tissu se rencontre dans les grands os des membres, et surtout dans ceux qui doivent présenter le développement le plus rapide» Ainsi il est très abondant au fémur, et surtout à son extrémité tibiale; U est à peine apparent à la clavi« cule , dont le développement est déjà considérable au moment de la naissance. Pendant ce temps, il y a une diminution notable dans la consistance de tous les os. Il n'existe ni courbures ni déformation.

Deuxième firioâê. —Le rachitisme envahit les côtes, qui diminuent de consistance ; on observe à l'extrémité antérieure de chacune d'elles, une tuméfaction ovoïde. Ces petites tumeurs constituent le cAopeM rachUique. Elles sont formées par du tissu chondroïde, chondrospongoïde et spongoïde. On observe au niveau du cou-de-pied, du poignet, puis du genou, enfin du coude, un gonflement qui siège au-dessus de la ligne articulaire. Il est surtout déterminé par Taugmentation de volume de la couche chondroïde et chondro-spongoïde. La couche spongoïde est déjà diminuée de volume. La diaphyse de l'os est moins épaisse qu'à l'état normal.

Troisième période, — Les lésions bornées à quelques os se généraUsent et paraissent dans des points jusqu'alors respectés : omoplate, pubis, ischion, etc. Le ramollissement de la diaphyse augmente; les lamelles osaeutes sont remplacées, à mesure que le tourbillon vital les emporte, par du tissu osseux Imparfoit, flexible, et présentant une certaine analogie avec un os ramolli par un acide. Les os se courbent d'abord aux membres inférieurs qui supportent le poids du corps, puis au thorax, enfin aux membres supérieurs. Les symptômes s'aggravent ; le tissu osseux diaphysaire diminue encore *, on observe ce que M . J. Guérin a appelé (xmsomptkm raohitiquê.

Quatrième période. — Le travail d'ossification , arrêté dans sâ marche, s'achève dans les points où il avait été suspendu. Des matériaux calcaires se déposent dans la substance osseuse des épiphyses ; celles-ci, qui, à l'état normal, n'offrent qu'un seul point d'ossification, en présentent quelquefois un plus grand nombre. 11 n'est pas rare de trouver dans l'épiphyse ossifiée des tlots de cartilage qui persistent pendant un temps très long. Le tissu de la diaphyse reprend sa consistance ; les parties dont l'ossification était restée incomplète achèvent de s'ossifier ; les courbures anormales s'efl^cent plus ou moins complètement. Il faut remarquer que, même après l'ossification du tissu spongoïde, on peut retrouver des traces du rachitisme ; car ce tissu conserve sa disposition primitive , et ne présente pas les caractères du tissu spongieux.

Symplomatologie, — Il est difiicile de reconnaître le rachitisme à la première période ; les symptômes sont tellement vagues, qu'il est à

peine possible de les attribuer à celte affection plutôt qu'à une autre. La fièvre, la diarrhée, raffaiblissement, ne peuvent avoir une grande valeur comme signes précurseurs du rachitisme. On pourrait tout au plus tirer quelques inductions de ce symptôme, à savoir que les urines laissent déposer par le refroidissement un sédiment calcaire.

Lorsque les os sont déformés, les troubles fonctionnels qui en résultent varient avec Tespèce de déformation. Est-ce la colonne vertébrale ou les côtes, on observe des troubles de la respiration et de la circulation ; sont-ce les os des membres, la marche est gênée, quelquefois même elle est impossible. En même temps que ces courbures morbides s'établissent , il se forme des courbures de compensation , qui s'effacent spontanément lorsque la courbure morbide est redressée.

Lorsque la maladie doit se terminer par la guérison, les accidents généraux s'amendent ; les courbures des os s'effacent.

Étiologie. — Celte affection est très rare après la deuxième dentition ; on l'observe chez les enfants à constitutions chétives. L'iosuiBsance de l'alimentation, les mauvaises conditions hygiéniques, paraissent avoir une grande influence dans la production du rachitisme.

Le pronostic est grave ; car, même dans le cas où le rachitisme a pu guérir, il reste souvent des vices de conformation dont les conséquences sont les plus fâcheuses : tels sont ceux qui, chez les femmes, affectent le bassin.

Traitement. — Les toniques, les excitants, les amers, l'huile de foie de morue seront conseillés. On surveillera attentivement le régime alimentaire de l'enfant ; on le fera coucher sur la fougère ou sur toute autre espèce de plantes aromatiques. Le séjour à la campagne, les bains de mer pourront encore conduire à des résultats satisfaisants. Pendant la période de ramollissement, on évitera de tenir les enfants debout, de les faire marcher; au contraire, lorsque le phosphate calcaire commencera à se déposer dans la trame osseuse, un exercice modéré, des exercices gymnastiques bien combinés, pourront hâter la guérison en favorisant le développement du système musculaire.

Art. XIZ. — Ostéomalaoie.

L'ostéomalacie est une affection des os dont les symptômes culminants sont leur ramollissement et leur flexibilité, comme s'ils étaient formés de cire. Les malheureux qui sont affectés de ce mal sont privés de l'usage de leurs membres, et présentent le spectacle le plus affligeant et le plus digne de pitié (1).

Plusieurs auteurs ont confondu l'ostéomalacie avec le ramollissement et la fragilité des os des rachitiques. Le rachitisme est une affection propre aux enfants, tandis que l'ostéomalacie peut se déclarer

(1) On lira avec fruit la thèse de M. Bcylard, Du rochUismCt de la fragilUé dC4 08 et de l'ostéomalacie, Paris, 1852.

OftTjfcOMALAClC. S6.1

à tout âge, et parait bornée exclusivement dans une partie ou dans la totalité du squelette.

C'est à un médecin arabe, nommé Gschuïius, que l'on doit la première observation publiée d'osléomalacie : il y est question d'un homme qui se faisait porter sur une nalle de palmier, parce que, dit l'auteur, il n'avait d'os qu'à la tête, à la nuque et aux mains ; les autres parties, de la clavicule aux pieds, se laissaient plier comme un vêtement ; le malade ne pouvait s'en servir, cl la langue était la seule partie dont le mouvement fiH soumis à sa volonté. (Reiske, Oims. nied.)

Une foule de faits analogues ont été recueillis depuis. On trouve, dans V Histoire de V Académie des sciences pour 1710 (p. 36), le ras d'une femme de vingt et un ans qui, à la suite d'une flèvre, éprouva de grandes douleurs dans tout le corps. Bientôt elle ne put se soutenir sur ses jambes, devint contrefaite, et commença en mOme temps à décroître si rapidement qu'en dix-huit ou dix-neuf mois elle perdit un pied dé sa taille. A l'aUtopsie, on trouva tous les os, excepté les dents, moUs comme de la cire ; quelques-uns paraissaient convertis en un tissu fongueux et mollasse, divisés en lobes de figure irrégulière, abrcUvéS de sérosité sanguinolente, sans cavité ni apparence dn moelle.

Le cas le plus célèbre d'ostéomalacie est celui que Morand publia dans les Mémoires de VAcadémie des sciences (1743, p. 5i1). Il 8*agit de la femme Supiot, qui avait eu quatre couches, suivies toutes de quelque accident grave : d'abord d'une claudication, fiuîs de douleurs avec enflure dans les jambes, et enfin de paralysie de ces parties ; elle finit par éprouver une contraction involontaire dans les muscles des extrémités inférieures ; ployant peu à peu les jambes et les cuisses de dedans en dehors, elle recourba insensiblement ses membres vers le haut des bras, d'une façon si extraordinaire que le pied gauche servait de coussin à la malade pour appuyer sa tête. Le mal ne se borna point aux extrcmiléis inférieures; les os de la poitrine, ramollis, changèrent aussi la forme de celle cavité ; ceux des extrémités supérieures semblaient se tordre en différents sens, et peu à peu la malade devint si contrefaite qu'il n'y a peut être pas d'exemple d'une si excessive difformité.

Durant sa maladie, la fennne Supiot offrait dans ses urines un sédiment blanc, terreux, crétacé, lequel, exposé à différentes éprouves, a paru tenir de la nature du gypse.

Pierre Frank a aussi observé deux faits analogues.

Audibert a vu, à l'IïApital de Pise, une femme de cinquante-cinq ans, mère de six enfants, ayant joui d'une parfaite santé, et qui, après trois années de douleurs dans les membres, s'aperçut que les os des br.is et des cuisses devenaient mous et courbés. Toutes ses fonctions s'exerçaient avec régularité ; elle allait a.ssez bien à la selle, mais elle était obligée d'uriner à chaque instant.

L'analyse chimique a appris que les os affectés de la sorte ne contiennent que le cinquième de leur poids ou môme le huitième de

26i PATHOLOGIE CHIRUIIGICALE.

partie terreuse. Il est donc incontestable qiie sous l'influence mor« bide le parenchyme osseux est privé d'une partie de ses éléments calcaires qui lui donnaient la solidité, comme lorsqu'on le fait macérer dans un acide minéral dilué, et de plus il y a une altération particulière du tissu osseux.

Plusieurs auteurs modernes regardent le fond de cette affection comme une ostéite ; cette opinion peut être exacte, mais il y a peutêtre d'autres conditions pathologiques qui nous ont échappé jusqu'à ce jour. L'état actuel de la science offre évidemment une lacune complète relativement à l'ostéomalacie, la nature et le traitement curatif de cette maladie étcnt encore à découvrir. On prescrit ordinairement la médication qu'on a coutume d'employer contre le rachitisme.

Art. ZXXX. — Atrophie det ot.

On distingue dans les os trois espèces d'atrophie : l'une qui est pro* pre aux vieillards {atrophie sénile), une autre qui est particulière aux enfants rachitiques (voyez R€Uihitisine)y la troisième qui peut atteindre tous les âges, et qui s'accompagne de ramollissement (voyez OsUo^ malade).

Atrophie sénile ou fragUilé.^-Ceiie atrophie, sans contredit la plus fréquente de toutes, n'est pas exclusive aux vieillards : on l'a appelée sénile parce qu'elle est généralement le partage de la vieillesse. Les cellules de la substance spongieuse s'agrandissent, et leurs parois deviennent plus minces ; la substance compacte perd de son épaisseur, de sa consistance. La moelle elle-même devient plus claire, moins abondante, et s'atrophie. Les os sont plus légers et moins volumineux que dans leur état normal. En les divisant à l'aide de la scie, on s'aperçoit que la substance spongieuse a presque entièrement disparu, et que la substance compacte est poreuse et réduite à une lame très mince. Cette affection se rencontre souvent chez les vieillards, dont la nutrition générale a langui , chez ceux dont quelque membre a été privé longtemps d'exercice. Chez les vieillards, on trouve quelquefois les os du crâne privés de diploé ; et quand les choses sont poussées plus loin , on y rencontre des perforations de dimensions variables.

Le caractère le plus saillant de l'atrophie des os est la fragilité. Aussi quelques auteurs Tont-ils décrite sous le nom de fragilité des os. Si, sur de tels sujets, on presse du doigt l'extrémité des os longs, il pénètre sans effort dans leur substance, en faisant entendre une légère crépitation, et la dépression qu'on a ainsi pratiquée persiste. Il en est de môme des os du carpe, du tarse, des corps des vertèbres. La partie moyenne des os longs, plus résistante, ne s'enfonce pas sous le doigt, mais au moindre effort qu'on fait pour la courber, elle casse comme du verre. L'examen anatomique de ces os montre que leur cavité médullaire est extrêmement agrandie aux dépens de la substance compacte ; que les parois de celte cavité sont devenues excessivement

CANCEB DES OS. 26&

.minces et cassantes, ce qui explique à la fois leur légèreté et leur fragilité.

Indéii^ndamment de Tâge avancé, qui conduit à Tatrophie, on accuse les vices cancéreux, scorbutique, arthritique, etc., d'être capables de la produire.

Il est à peine nécessaire de dire que cette maladie est au-dessus des ressources de Tart.

Quelques auteurs ont décrit, sous des dénominations diverses, la disparition de la substance osseuse d'une région, comme du col et de la tête du fémur ou de l'humérus, de la partie moyenne des côtes, etc. On Ta appelée fonte de Vos ou ostéolyose. C'est là le résultat d'un travail d'absorption morbide qu'on doit rattacher à l'usure et à l'atrophie que nous venons d'étudier.

Art. Xiyr» — Canoer des of •

Jusque dans ces derniers temps, le cancer des os avait été étudié d'une manière très imparfaite. Sous le nom iVostéosarcomej on avait décrit une certaine forme de tumeur ; une autre forme a été décrite par Boyer sous le nom du spina ventosa^ etc. M. le professeur NélatoD a mieux étudié ces diverses affections, il les a groupées ensemble sous le nom de cancer, et il y a joint une espèce décrite dans ces dernières années sôus le nom de cancer du périoste. C'est à son Traité de pathologie chirurgicale que nous avons emprunté la plupart des matériaux qui nous ont servi à la rédaction de cet article. Â l'exemple de M. Nélaton, nous décrirons ici Y ostéosarcome, le spina ventosades adultes, les exostoses laminées de Boyer, les exostoses médullaires fongueuses d'Âstley Cooper.

Les cancers des os doivent être divisés en deux grandes classes : dans la première, l'affection cancéreuse débute par les parties molles, et les os ne se trouvent envahis que par les progrès du mal ; dans la seconde, l'os est primitivement malade ; c'est dans son tissu que se développe la matière cancéreuse.

Anatomie et physiologie pathologiques. — M. Nélaton décrit quatre formes principales du cancer des os.

A. Première forme, — On trouvée l'intérieur même du tissu osseux des noyaux de tissu cancéreux formant des plaques arrondies, contenues dans des excavations qu'ils remplissent exactement : il y a une perte de substance osseuse semblable à celle que pourrait produire un emporte-pièce. Dans le voisinage, l'os ne paraît avoir subi aucune altération.

Dans le principe, le noyau cancéreux conserve exactement la forme de la portion d*os qui a disparu ; plus tard, il prend plus de développement, et forme une saillie plus ou moins considérable à la surface de l'os altéré. Lorsque le cancer se développe dans Tépiphysc d'un os long, il n'est pas rare de voir celle-ci déformée. Nais si la production

266 PATHOLOr.IE CHIACRAICALE.

accidentelle a pour siège un os long, et si elle correspond à la dia« physe, il n'est pas rare de voir le noyau cancéreux prendre de l'extension vers le canal médullaire, dans lequel 11 se propage avec rapidité.

B. Seconde forme. — Dans cette forme, le tissu de Tos a subi une modification profonde ; il présente une tumeur ordinairement voluhiineuse, dont la coupe laisse voir un gt^nd nombre de cellules très irrégulières quant à leur forme et à leur dimension, et remplies par un tissu cancéreux à divers degrés de ramollissement. Cette variété se rencontre surtout au niveau des épiphyses des os longs ; elle s'accroît avec beaucoup de lenteur, et acquiert quelquefois un volume considérable ; aussi , dans des cas de ce genre, a-t-on trouvé des tumeurs pesant 10, 15 et même 25 kilogrammes. C'est là Taffeclion décrite plus spécialement dans les traités dogmatiques sous le nom iVustéosarcome.

La masse cancéreuse se trouve quelquefois renfermée dans une espèce de cavité osseuse formée par le tissu compacte éburné, quelquefois érodé dans tine partie de son étendue, et permettant au cancer de pénétrer dans le canal médullaire. Sur la circonférence de la poche on rencontre des stalactites osseuses perpendiculaires nu tissu de l'os. Des portions de tissu spongieux séparent cette cavité en plusieurs cellules incomplètes, qui renferment le tissu cancéreux, au centre duquel il n'est pas rare de trouver des aiguilles osseuses : c'est cette espèce que Boyer a désignée sous le nom d*exoslose cet- Maire.

C. Troisième forme. — Dans celle-ci, la masse cancéreuse prend naissance dans l'intérieur d'un os, où elle se développe peu à peu, puis le refoule excentriquement. Celui-ci cède d'une manière lente et graduelle, il s'amincit peu à peu, et finît par ne plus représenter qu'une roque très mince, très friable, dans l'intérieur de laquelle est contenue la masse cancéreuse {spina t^entosa des auteurs). Cette forme du cancer, plus raro que lés précédentes, se montre presque exclusivement Sur les os longs des membres ; elle a été quelquefois observée sur les os maxillaires supérieur et inférieur. La coque osseuse finit par être perforée, la tufncur s'engage dans la perforation, s'approche des téguments, et se conduit ultérieurement comme tous les cancers.

D. Quatrième forme, — La tumeur est appliquée à l'extérieur de l'os et recouverte par le périoste : aussi cette forme a-t-elle été plusieurs fois décrite sous le nom de tumeur fongueuse du périoste: le tissu osseux est lui-même altéré : en effet, on trouve une foule de prolongements osseux excessivement fins et flexibles, comparables à des poils qui seraient implantés à la surface de l'os et à la surface desquelles se trouve déposée la matière cancéreuse.

La présence d'aiguilles osseuses parallèles implantées sur l'os est le caractère pathugnomoniquc de ce genre d'affection.

On a agité la question de savoir si, dans les cas de ce genre, la innladic ne débutait pas par le périoste ; aurait- on affaire dans ce cas à un

CANCER DES Uâ. 207

cancer du périoste ou à un cancer de l'os? Sans nier la participation du périoste à la maladie, nous ne pouvons nous empêcher de constater que les altérations du tissu osseux sont assez profondes pour justifter la place que nous assig^nons provisoirement à cette maladie dans le cadre nosologique.

L'invasion du canal médullaire des os longs par la matière cancéreuse est un point fort important dans l'histoire du cancer des os, et nous insistons beaucoup sur cette particularité, qui est du plus haut intérêt dans la thérapeutique chirurgicale. Cette disposition a vivement frappé Astley Gooper, qui, dans son article où il décrit le cancer des os, donne à ce genre de complication le nom d^exoslose médullaire fongueuse,

La membrane médullaire n'est pas à l'abri d'altérations pathologiques, même dans notre quatrième forme, dans celle où la matière cancéreuse se trouve entre le périoste et l'os. Dans un cas observé par M. Michon, et où il décrit un cancer du fémur développé à l'extérieur de l'os, il a été constaté que le tissu compacte du corps du fémur a conservé sa couleur et son aspect normal, qu'il n'est pas ramolli; cependant le condyle externe de l'os présentait une cavité renfermant de la matière ramollie, probablement de la matière cancéreuse, cavité limitée dans le tissu spongieux du condyle ; l'étui médullaire était, dans toute sa longueur, plein de sanlc roussàlre.

Ces tumeurs n'envahissent jamais le tissu cartilagineux : aussi, lorsque le cancer a pris naissance près de l'extrémité articulaire d'un 08, trouve-t-on le cartilage diarthrodial intact, malgré la dégénérescence complète de l'épiphyse qui le supportait ; aussi la propagation du cancer dans les cavités articulaires est-elle un fait pour ainsi dire exceptionnel.

Dans l'immense majorité des cas, c'est le tissu encéphaloïde que l'on observe dans les os, et on l'y rencontre à divers degrés de développement. Tantôt il se montre sous la forme de masses assez fermes, blanches ou rosées, peu vasculaires *, d'autres fois formant une tumeur extrêmement molle, presque diifluente, parcourue par un grand nombre de vaisseaux, présentant quelquefois dans son intérieur des épanchemcnts sanguins, des caillots fibrineux plus ou moins altérés.

Dans quelques cas assez rares, le tissu encéphaloïde est mêlé à de la matière gélatiniforme, ce qui constitue le cancer colloïde ; dans d'autres moins fréquents , le tissu de nouvelle formation est infiltré du mélanose.

Symptomaiologie. — Quelques malades éprouvent , au début , des douleurs assez vives, mais passagères, qui reviennent spontanément, ou à l'occasion de la fatigue et â^ mouvements brusques ; mais au bout d'un certain temps on découvre une tumeur qui s'accroît, tantôt avec lenteur, tantôt avec une effrayante rapidité ; d'autres fois celle-ci apparaît sans avoir été précédée de douleurs, et fixe à peine l'attention du malade.

Lorsque la tumeur a acquis un grand volume, la peau distendue

268 PATHOLOGIE CHlRUUtilCALE.

est lis8c, luisante, amincie; les veines sous-cutauées se dessinent sous la forme de lignes bleuâtres, sinueuses , qui donnent au doigt qui les explore la sensation de gouttières plus ou moins profondes creusées à la surface de la tumeur. Celle-ci présente, dans certains cas, une mollesse qui donne l'idée d'une collection de liquide ; dans d'autres, elle est dure et offre une résistance osseuse. Sa surface, d'abord assez régulièrement arrondie, se déforme ; on y remarque des mamelons saillants.

Dans la seconde forme, lorsque la tumeur occupe toute la circonférence de l'os , la tumeur, formée par un grand nombre de cellules osseuses, s'accroît surtout latéralement, mais elle se développe aussi parallèlement à l'axe de l'os ; il en résulte que les deux extrémités de celui-ci s'éloignent graduellement, et que la totalité de l'os a subi un véritable allongement qui, dans certains cas, a pu être porté jusqu'à 5 ou 6 centimètres.

La tumeur est complètement immobile, et donne quelquefois au doigt qui la presse, une sensation particulière que l'on a comparée au froissement d'une feuille de parchemin ou à la brisure d'une coquille d'œuf. Ce signe se rencontre quand la masse cancéreuse est enveloppée par une coque osseuse, assez mince pour pouvoir être déprimée par la pression.

D'autres tumeurs présentent des battements isochrones aux pulsations artérielles, battements qui ne consistent pas en un simple soulèvement, mais en un véritable mouvement expansif, comme on le rencontre sur les tumeurs anévrysmales. L'oreille, appliquée sur la région malade, y perçoit souvent, dans ce cas, un bruit de souffle plus ou moins marqué, ordinairement moinsfort cependant que celui des tumeurs anévrysmales.

Les malades éprouvrent des douleurs lancinantes, souvent plus fortes la nuit que le jour. Quelques-uns, cependant, n'éprouvent point de douleurs ; ils ne sont gênés que par le volume énorme de leur membre.

Il est aisé de comprendre que les os profondément altérés par le cancer doivent, dans certains cas, se rompre avec une extrême facilité ; en effet, il suffit alors d'un mouvement brusque, d'un effort même peu considérable, pour fracturer les os en apparence les plus résistants.

Indépendamment des symptômes propres à la tumeur, on en observe d'autres qui dépendent de la compression des organes voisins. Tantôt ce sera un œdème dépendant de la compression des principaux troncs veineux , tantôt des douleurs névralgiques , ayant également pour cause la compression ou la distension de certains cordons nerveux ; enfin, les troubles fonctionnels les plus variés, tels que la dyspnée, la dysphagie, la rétention d'urine, etc. Au bout d'un temps plus ou moins long, la maladie fait des progrès et l'on observe tous les accidents qui appartiennent aux affections cancéreuses, l'ulcération, les hémor* rhagies, la cachexie et la mort.

Diagnostic, — Au début, la maladie peut être prise pour une affection rhumatismale ou syphilitique , mais les commémoratiis pourront

TUBEBCULES DES OS. 269

mettre le chirurgien sur la voie. Lorsque la tumeur commence à paraître , on pourrait croire à une périostose ; enfin , lorsqu'elle a pris un grand développement, on peut confondre le cancer de Tos avec une tumeur anévrysmale du tissu osseux, avec des kystes des os, avec Tenchondrome. Nous devons dire que le diagnostic présente, dans ces circonstances, des difficultés très grandes, qui souvent ne peuvent être surmontées que par la ponction exploratrice. On devra tenir compte toutefois de l'allongement de l'os '. ce symptôme ne se rencontre presque que dans le cancer.

Les annales de la science renferment quelques observations de cancer des os, pris pour des anévrysmes ; nous n'avons pas besoin de dire qu'avec de l'attention on évitera une semblable erreur.

Pronostic. — Il est très grave comme celui de toutes les affections cancéreuses.

Traitement. — Le seul traitement qui puisse amener la guérison est l'extirpation de l'os , quand celui-ci est d'un petit volume , un métacarpien par exemple *, la résection, comme on le fait pour l'os maxillaire supérieur ou inférieur ; enfin l'amputation , quand la dégénérescence occupe un membre. Celle-ci sera faite à une assez grande distance du point malade, caron doit craindre la propagation du cancer dans le canal médullaire.

Art. XT. — Tttberonles des of .

Nous emprunterons à M. Nélaton (l) la presque totalité des faits que nous allons examiner.

L'affection tuberculeuse se présente sous deux formes différentes : ou bien les tubercules sont réunis dans un ou plusieurs foyers creusés dans le tissu osseux, ce sont les tubercules enkystés, ou bien ils sont disséminés dans les cellules du tissu spongieux, c'est Vinfillration tuberculeuse.

V Tubercules enkystés, — Ànatomie pathologique. — Au centre du tissu osseux , principalement dans le tissu celluleux, on trouve dans une cavité close de toute part, un petit corps d'un blanc opaque tirant sur le jaune , dépouvu d'élasticité , se délayant dans l'eau sans s'y dissoudre : ce petit corps est un tubercule.

La cavité osseuse est tapissée par une membrane comme gélatineuse, molle, transparente ; celle-ci devient plus apparente avec le temps. Par sa face interne elle est inégale, tomenteuse et combinée avec la matière tuberculeuse, dont on ne peut la séparer qu'avec assez de dif> ficulté ; sa face externe est rosée : cette coloration est due à des vaisseaux qui pénètrent dans le tissu osseux et dont le développement a paru à M. Nélaton toujours en rapport avec le degré de ramollissement du tubercule.

(1) Traité de pathologie chirurgicaUt Nélaton, 1847, t. Il, p. 57.

870 PATHOLOGIE CHiRUMaiCALE.

Dans la plupart des cas, la cavité osseuse est aluse de toute part ; tantôt régulière, elle offre quelquefois des anfractuosités qui communiquent avec le foyer central. Sa surface est en général lisse ; dans quelques cas elle est traversée par de petites lamelles osseuses très déliées. Lorsque, par suite du développement de tubercules, ce corps se trouve avoir détruit une des parois du foyer, il est en rappoit avec le périoste hypertrophié qui remplace la paroi osseuse. Lorsqu'il se développe dans le voisinage d'une cloison cartilagineuse qui sépare répiphyse de la diaphyse de l'os, cette cloison peut être perforée. On trouve alors au milieu du foyer un cercle cartilagineux auquel est fortement unie l'enveloppe accidentelle.

Le tissu osseux qui environne l'excavation tuberculeuse n'a subi d'autres modifications qu'une teinte rosée qui forme un cercle de 2 ou 3 millimètres.

Les fibres osseuses qui doivent traverser sa cavité manquent complètement : la cavité parait creusée comme par un emporte-pièce. 11 en est de même du tissu cartilagineux, lorsque dans son développement le tubercule rencontre un cartilage.

Le nombre et l'étendue des collections tuberculeuses sont très variables : elles peuvent avoir de 5 à 6 millimètres jusqu'à 2 ou 3 centimètres. Elles ne sont pas en général très nombreuses, et il est plus commun d'en trouver une seule assez vaste que plusieurs de petite dimension. «

Autour du tubercule, le tissu osseux subit une modification fort remarquable. Le périoste, l'os deviennent plus vasculaires, bientôt de nouvelles couches osseuses faciles à distinguer de l'os ancien par la structure, s'accumulent successivement.

Au bout d'un certain temps, la matière contenue dans le kyste se ramollit et se comporte alors comme un véritable abcès. Le foyer s'ouvre à l'extérieur et laisse s'écouler un liquide granuleux, composé de flocons blancs caséeux suspendus dans une sérosité. louche. Il reste une • fistule qui donne issue à une grande quantité de pus. Les parois du kyste osseux se vascularisent , se couvrent de bourgeons charnus qui ne tardent pas à combler la petite cavité du kyste.

Cette terminaison heureuse ne s'observe que lorsque la matière tuberculeuse peut facilement se faire jour à Textéricur ; mais lorsque la maladie siège dans un point tel que les produits qui doivent être rejetés au dehors sont éloignés des téguments, ceux-ci sont enveloppés d'une poche cellub fibreuse qui s'allonge à mesure que les produits sécrétésaugmentent de quantité. Ces poches, adhérentes aux os par l'extrémité d'un de leurs pédicules, ont été comparées par M. Nélaton àde grosses sangsues, gorgées de sang, attachées par leur suçoir. Ces kystes développés le long de la colonne vertébrale descendant jusqu'au petit trochantcr, après avoir offert des alternations de resserrement telles, que dans certains cas on a vu une oblitération complète du canal de communication entre deux portions élargies.

Ces masses tantôt s'ouvreiit ù l'extérieur, d'autres fojs sç résorJ)enl

TUBglGULES DES OS. 271

ainsi qu'on Tobserve pour du pus, du san;, etc. Ëufin, elles peuvent déterminer rinflammation du tissu osseux qui les avoisine.

2" Infiltrations tuberculeuses. — M. Nélaton décrit deux formes d'infillralion tuberciileuse : l'une Vinfiliration demi-transparente , l'autre ïinfiltratttm pw (forme ou opaque -, il pense que ce ne sont que deux degrés de la même forme.

A. Infiltration demi-tranfparente, -r- Elle ^e présente sous la forme de taches grises, opalines, légèrement rosées et demi-transparentes. Ces taches ne peuvent être chassées par un jet d'eau projeté sur la lame osseuse qui les contient; elles sont légèrement vasculaires, elles n'amènent aucune modification dans le tissu osseux.

B. Infiltration puriforme. — La matière infiltrée est d'un jaune pâle, complètement opaque, d'abord assez ferme ; mais elle se ramollit graduellement et devient puriforme ; le jet d'eau dirigé sur elles ne les enlève pas complètement. Cet état est ordinairement confondu avec la carie. Les vaisseaux sanguins ont complètement disparu ; la trame osseuse subit une hypertrophie que l'on peut appeler interstilii'lle ; il n'y a pas d'augmentation dans le volume de l'os : les lamelles du tissu spongieux sont seules hypertrophiées ; les cellules qu'elles circonscrivent sont rétrécies, presque complètement oblitérées.

La conséquence de l'infiltration tuberculeuse est la nécrose du tissu infiltré. £t lorsque la maladie fait des progrès, la partie infiltrée est cernée par un cercle qui indique un commencement d'élimination. Dans certains cas on rencontre des séquestres, qui présentent tous les caractères que nous avons indiqués précédemment comme appartenant au tissu osseux infiltré de matière tuberculeuse.

Siège. — L'affection tuberculeuse des os est beaucoup plus fréquente chez les enfants. On l'observe plutôt au centre de l'os qu'à sa superficie. Dans les os longs, elle se développe dans leur extrémité spongieuse. Dans le fémur , l'extrémité supérieure est plus souvent affectée que l'inférieure ; c'est le contraire pour le tibia. Pour l'humérus et les os de l'avant-bras, c'est l'extrémité cubitale qui est le plus souvent malade.

On a rencontré des tubercules dans presque tous les os du squelette. Quant à leur degré de fréquence dans chacun des os, on peut les classer dans l'ordre suivant : Invertébrés; 2** tibia, fémur, humérus; 3" phalanges, métatarsien, métacarpien; 4''sternum, côtes, os iliaque; 5° os courts du tarse et du carpe ; 6° apophyse pétrce du temporal. Lorsque la ma^ ladie siège aux vertèbres, le corps de ces os est détruit par le développement du tubercule; les vertèbres s'affaissent; celle qui limite le foyer supérieurement vient se mettre en contact avec celle qui forme la limite inférieure : il en résulte une gibbositc qui peut arriver brusquement ou grailuellement. Le ligament prévertébral se replie et s'interpose entr&lcs deux vertèbres affaissées, et fait l'oflicc de libro- Cjjrtilagc interarticulaire. Dans quelques circonstances, des stalactiies

osseuses passent d'une vertèbre à l'autre, mettent olïstacle au rappro * chement des parois du foyer, et sont autant de circonstances défavorables a la ^uérison.

Si le tubercule ramolli pénètre dans une articulation, il y développe une arthrite aiguë qui passe bientôt à Tétat chronique et revôt tous \ci caractères d'une tumeur blanche.

Le ramollissement des tubercules développés dans le rocher est cause d'otites internes excessivenlerit rebelles *, la destruction de l'os peut amener la paralysie de la face.

Le pronostic de cette affection est grave, à cause de l'état général du malade, et des désordres que la maladie des os peut entraîner ; les tubercules enkystés exposent à des accidents moins fâcheux que l'infiN tration tuberculeuse.

Le diagnostic est extrêmement obscur : ce n'est souvent que le scalpel à la main que l'on peut reconnaître l'existence des tubercules dans les os ; et encore il est quelquefois si difficile de reconnaître la maladie au début, que souvent elle a été confondue avec la carie et la nécrose. On conçoit alors combien le diagnostic doit être difficile pendant la vie.

Traitement. — On conseillera une médication générale appropriée : toniques, amers, l'huile de foie de morue ; quant au traitement local, il sera subordonné à l'état des parties malades.

▲rt. XVI. ^ Kystes des oi.

Les kystes des os n'ont été étudiés que dans ces derniers temps ; c'est Dupuytren qui, le premier, en 1813, reconnut le véritable caractère de cette maladie, donna les moyens de la reconnaître et eu fixa le traitement ; cette affection était avant lui confondue avec les exostoses.

Dans le tissu osseux se creusent des cavités closes de toute part, et renfermant des produits de diverses natures ; tantôt ce sont des tubercules, d'autres fois une masse cancéreuse ; ces deux espèces ont été étudiées dans des articles spéciaux Tuberctàes, Cancer des os ; d'autres fois, ce sont des produits solides ou liquides, ou bien des hydatides. Quant au kyste, contenant de l'air, observé par Lecat, il est probable que ce n'était autre cliose qu'un des sinus frontaux très développé.

Le liquide renfermé dans les kystes est, en général, de la sérosité transparente, citrine, analogue au liquide de l'hydrocèle, quelquefois il est visqueux, filant, dans quelques cas même, il est coloré par une certaine quantité de sang. Les poches osseuses sont de dimensions variables, tantôt elles sont uniques : et constituent les kystes uniocuteircs; ceux-ci se présentent sous la forme d'une cavité arrondie de 1 ou 2 centimètres de large, dans certaines circonstances, ils offrent des dimensions beaucoup plus considérables. Les kystes multUoculaires peuvent acquérir des dimensions énormes, ils sont formés d'un nombre plus ou moins considérable de [)Oches de capacité variable, tantôt commu^