KYSTES DES OS

iiiquani entre elles par de larges ouvertures, d'autres fois complètement isolées et séparées les unes des autres par des cloisons osseuses en général fort minces. M. Nélaton a décrit et figuré un kyste de cette nature développé dans l'épaisseur du fémur (1). L'intérieur des cellules est tapissé par une membrane lisse analogue aux membranes séreuses.

C'est presque toujours dans le corps du maxillaire inférieur qu'on a rencontre des kystes contenant des tumeurs solides. Cependant M. Moiiod en a vu un dans le corps de l'humérus. Le plus souvent, ces tumeurs sont dures, résistantes, analogues aux corps fibreux de l'utérus, plus rarement elles sont libres dans le kyste qu'elle remplissent plus ou moins complètement.

Les kystes hydatiques ont été vus sur presque tous les os du tronc et des membres : on en a trouvé dans l'intérieur de l'humérus, dans le corps du fémur, des vertèbres, dans le tissu spongieux de l'os des iles, dans l'épaisseur des os du crâne ; mais c'est surtout au tibia qu'on a eu le plus souvent occasion de les observer. Ils se développent dans le tissu spongieux des os longs et dans le diploé des os plats ; dans quelques cas on les a vus dans le canal médullaire des os longs.

Quelle que soit la nature du kyste , la marche de l'afTection est constamment la même, au début la tumeur est dure, indolente le plus souvent, sans changement de couleur à la peau ; bientôt elle augmente de volume et donne à la main qui la presse la sensation d'une crépitation comparable au froissement d'un parchemin sec. Ce bruit est dû ù la dépression de la lame osseuse amincie; pendant la compression la coque osseuse se déprime , aussi arrive-t-il quelquefois qu'au bout de quelques tentatives on ne sent plus la crépitation, car l'os est tout ù fait déprimé, et ce n'est que le lendemain, quelquefois plus tôt, lorsqu'elle a repris sa forme, que l'on peut percevoir la même sensation. Quand les progrès de la tumeur ont complètement détruit la portion osseuse, celle-ci soulève le périoste; on peut sentir la fluctuation ; la peau a conservé sa coloration normale, elle est tendue en avant de la tumeur.

Si la maladie existe à l'une des mâchoires, la mastication cstdifilcile, les sons ne sont plus articulés qu'avec peine. Existe-t-elle à la tète, on observe de la compression, de la céphalalgie, des vertiges, de la paralysie, etc. Si la maladie s'est produite dans le corps d'un os long, celuici n'est bientôt plus assez solide pour supporter le poids du corps ou pour obéir à la contraction des muscles ; c'est alors que des fractures se produisent au plus léger mouvement ; celles-ci , réduites et tenues dans l'immobilité, ne se consolident pas.

Cette aflfection se développe avec une. excessive lenteur, mais tôt ou tard elle prend un accroissement qui nécessite l'inlervention de l'art. On a vu des kystes hydatiques s'ouvrir dans les articulations.

Le diagnostic est au début excessivement obscur, sinon impossible. Plus tard les parois de la poche deviennent minces : on peut sentir la crépitation particulière que nous avons signalée, on reconnaît donc un

(1) Éléments de pathologie chirurgicale, t. H, p. 46.

S74 PATHOLOGIK CHlBCUfilCALE.

kyste. La ponction exploratrice peut faire reconnaître la présence du liquide.

Les kystes des os peuvent être confondus avec lesanévr)>mesdes us ; on les distinguera au siège de la tumeur, car l'anévrysme se développe toujours dans le tissu spongieux des os ; d*un autre côté, les niouvcments d'expansion suffisent , lorsque la maladie a acquis un certain développement.

Le pronostic est toujours grave ; les kystes multiioculaires sont plus graves que les autres, h cause du développement énorme qu'ils pré* sentent.

Traitement. — Les kystes des os ne guérissent que par l'ouverture du foyer. Si le kyste contient du liquide, on peut espérer à l'aide d'une ouverture faite à la paroi osseuse , d'obtenir l'évacuation du liquide et de voir les os distendus revenir sur eux-mêmes. A la mâchoire, le kyste sera ouvert ou par un alvéole, après l'extraction d'une ou de plusieurs dents, mais plutôt par la partie la plus mince du kyste et par la cavité buccale. Des injections détersives, excitantes, favoriseront la sortie du liquide, empêcheront la putréfaction et provoqueront la suppuration de la membrane sécrétante.

Si le kyste contient un corps fibreux, on fera sortir celui-ci de la coque osseuse, opération qui sera facile à l'aide d'une spatule servant de levier ; mais si le corps fibreux était adhérent à l'os, on l'arracherait à l'aide de mouvements de traction et de torsion. S'il restait quelque portion encore adhérente, on la détruirait avec le cautère actuel.

Si, enfm, le kyste renfermait des hydatides, il serait largement ouvert, soit avec le bistouri, soit à l'aide d'une ou de plusieurs couronnes de trépan ou la scie, si la paroi osseuse était trop dure ; on enlèverait toutes les hydatides, on extrairait avec soin leur enveloppe commune, ou on la désorganiserait par des caustiques qu'un introduit dans le foyer à l'aide de bourdonnet de charpie ou par le fer rouge. Une suppuration très abondante suit cette opération ; pendant ce temps l'os revient peu à peu sur lui-même.

Aux membres, la résection est quelquefois préférable à l'opération que nous avons décrite plus haut ; cependant on ne l'appliquera que dans le cas où le kyste serait peu volumineux : car s'il s'étendait dans tout le canal médullaire d'un os long, l'amputation serait l'opération qu'il faudrait pratiquer.

Art. XVII. — Aoévrjsnief des os.

Cette affection, qui n'a été bien décrite que dans ces derniers temps, est fort rare, et un certain nombre d'observatiqns données pour des anéyrysmes aes os, des tumeurs pulsatiles, n'étaient autre chose que des tumeurs cancéreuses.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les anévrysm^s des os se développent dans le tissu spongieux ; on les observe dans les extrémités des os longs et principaleoient sur l'extr^mité^ supérieure du

ANÉTUTSVES 1>B8 08. 275

tibia. M. Nélaton en a observé un au niveau du condyle interne du fémur. Rdux a tu le diploé dn pariétal ^auehe envahi par une tumeur atiévrysmale.

Lorsque la tumeur a pris un développement assez considérable, l'es présente une excavation plus ou moins grande ; son extrémité articulaire est réduite en une coque irrégulière, anfractueuse, dont les parois, largement perforées dans certains points , seulement amincies dans d'autres, sont formées par le tissu spongieux abreuvé de sang.

Avant la perforation complète de la coque osseuse , celle -ci se montre sous la forme d'une lamelle flexible qui cède facilértient sous le doigt qui la presse cl se relève immédiatement. A une époque plus avancée, la coque et remplacée par le périoste, qui est épaissi et a subi un commencement de transformation flbro-cartilagincuse. Dans un cas décrit par Scarpa, Textrémité articulaire était complètement séparée de la diaphyse, à laquelle elle no tenait plus que par le périoste étendu ilfi Tune à l'autre, de manière à fermer le corps du sac anévrysmal, dont les extrémités supérieure et inférieure étaient constituées par le tissii osseux. Dans Tintérieur de la poche on trouve des ihasdes de caillots ribrineux, straUfiés, semblables à ceux qu'on rencontré ordinairemchi dans les anévrysmes anciens. A l'extérieur du sac on remarque quelquefois des vaisseaux artériels d'un calibre beaucoup plus grand que celui des vaisseaux ordinaires du tissu cellulaire et du périoste.

Les vaisseaux principaux sont complètement exempts d'altération ; les vaisseaux qui pénètrent dans la substance spongieuse dos os sont dilatés, et plusieurs d*entre eux viennent s'ouvrir dans l'intérieur du foyer sanguin.

L'articulation voisine de l'anévrysme a toujours été trouvée saine, lors même qu'elle n'était séparée du foyer sanguin que par un feuillet cartilagineux.

Les parties molles qui entourent la tumeur anévrysmale n'ont subi que des altérations peu profondes , et produites par la distension que les organes ont dû éprouver. Le périoste paraît apporter obstacle aux progrès de la maladie.

Suivant Breschet, cette affection doit être comparée aux tumeurs érecliles des parties molles. Cependant ces anévrysmes en diffèrent essentiellement ; ainsi, au lieu d'un tissu yasculaire analogue au tissu caverneux qui forme la masse des tumeurs érectiles, on ne trouve dans les anévrysmes osseux qu'une cavité remplie de sang liquide ou coagulé, dans laquelle viennent s'ouvrir plusieurs vaisseaux artériels ; en un mot, il y a dans ce cas un véritable sac anévrysmal, comparable à ceux que l'on rencontre dans les parties molles, avec cette différence seulement, que les premiers reçoivent le sang qui est versé dans leur intérieur par un nombre plus ou moins considérable de vaisseaux artériels, tandis que les seconds ne cominuniciuent qu'avec un soûl tronc vasculairo.

Tel est l'état do la tumeur ant''vrysmaJc arrivée à sou maximum du* développement; rtâi? il est difficile, da is l'état actuel do la science, de

276 PATHOLOGIE CBUDBGICALE.

dire quel était Faspect de la maladie au début. Toutefois deux obser*- Tations de Scarpa et une de Breschet, tendant à faire admettre que len poches anévrysmales, ont été précédées par la formation d'un tissu érectile ; mais ces obser\'ations ne sont pas assez concluantes pour que l'on puisse se prononcer avec certitude sur une semblable question.

Symptomatologie, — L'apparition de la tumeur esl précédée de douleurs, d'abord va^es, passagères, qui bientôt sont devenues fixes et permanentes ; le plus souvent la maladie débute d'une manière brusque : le malade ressent tout à coup une douleur extrêmement vive, accompag^née d'une sensation de craquement dans le voisinage d'une articulation; cette douleur persiste pendant deux on trois mois, puis on peut constater l'existence d'une tumeur qui s'accroit et présente les caractères suivants : elle forme un relief peu considérable ; la peau se montre avec sa coloration normale , puis prend une teinte rosée ou >ioIacée ; elle laisse apercevoir, par transparence, des veines nombreuses qui rampent dans le tissu cellulaire souscutané. La tumeur se confond avec l'os sous-jacent. Elle présente une consistance variable, molle et fluctuante dans certains points, elle est résistante dans d'autres. Souvent, en pressant les points qui paraissent le plus résistants, on perçoit une sensation que l'on a comparée au froissement d'un parchemin sec ou au brisement d'une coquille d'œuf, phénomène dû à l'affaissement de la coque osseuse qui cède sous les doigts pour se relever ensuite.

Mais un des symptômes les plus caractéristiques de Tanévrysmc est de présenter, quand on le comprime, des battements isochrones aux pulsations artérielles, qui ne consistent pas en un simple soulèvement ; il y a là, comme danslesanévrysmes proprement dits, un mouvement d'expansion ; ces battements doivent être attribués à l'abord d'un flot de sang dans le sac anévrysmal pendant chaque mouvement de systole du cœur; ils s'arrêtent aussitôt que l'on cesse d'exercer la compression ; alors la tumeur devient plus molle, elle s'affaisse, et l'on peut facilement alors y reconnaître la fluctuation. Une pression lente, mais soutenue, réduit la tumeur, et l'on parvient à déprimer assez profondément la peau qui la recouvre, et à reconnaître que l'os sous-jacent présente une excavation plus ou moins profonde; l'oreille ne perçoit aucun bruit de souffle.

Ces tumeurs développées dans le voisinage d'une articulation en gênent ordinairement les mouvements; les malades éprouvent une douleur vive et continue que la pression augmente, quelquefois il s'y joint des élancements passagers.

Les progrès du mal sont en général assez lents. Dans le cas cité par Pcarson, on voit la maladie rétrograder pendant quelques mois pour se développer de nouveau avec plus d'activité. Ces anévrysmes, arrivés à un certain degré de développement, se rompraient-ils comme ceux que l'on observe au milieu des parties molles? La science ne possède aucun exemple de cette terminaison.

Éliologie. — Cette affection a presque toi^ours été observée sur do

ANÉVBTSMES DES OS. 277

jeunes sujets ou chez des adultes. On Ta vue suceéder à des violences extérieures, à des contusions ; à une entorse de l'articulation voisine du point affecté ; mais réitération de l'os existait déjà sans doute sans s'être révélée par aucun symptôme , et un effort, un mouvement brusque, ayant déterminé les premières douleurs , ont pu paraître provoquer le dévebppement de l'anévrysme ?

DicLgnoslic. — Un anévrysme des os peut être confondu: l'avec un anévrysme développé dans les parties molles, sans aucune lésion osseuse ; 2" avec un de ces cancers des os qui présentent des pulsations ; 3* avec une tumeur enkystée développée dans le tissu osseux.

Les anévrysmes des os présentent une telle ressemblance dans leurs symptômes avec ceux des parties molles, que ces deux affections ont dû plusieurs fois être confondues entre elles. Cependant il sera en général facile de les distinguer à l'aide des caractères suivants : l'anévrysme osseux fait, pour ainsi dire, corps avec un os sous-jacent ; on trouve à la surface de la tumeur, ou du moins vers sa base, une lamelle osseuse qui fait éprouver à la main qui la presse une sensation de crépitation ; après la réduction de la tumeur on constate que l'os qui la supporte a éprouvé une perte de substance. Les autres anévrysmes sont mobiles, ou faiblement unis aux os voisins, de sorte qu'il est permis de leur faire éprouver une sorte de déplacement ; en outre, l'auscultation y fait reconnaître un bruit de souffle qui n'existe pas dans les premiers.

La difficulté est plus grande lorsqu'il s'agit de diagnostiquer un anévrysme osseux d'avec une tumeur cancéreuse des os accompagnée de pulsations. Les signes différentiels sont les suivants : l'anévrysme osseux disparait à une pression continue, tandis qu'une tumeur encéphaloïde s'affaisse fort peu sous la pression ; les tumeurs cancéreuses des os font ordinairement entendre un bruit de souffle qui manque dans les anévrysmes osseux.

Quant aux tumeurs enkystées, elles ne pourraient être confondues qu'avec un anévrysme osseux, encore enveloppé par une coque asses ferme pour empêcher de percevoir les pulsations.

Pronostic. — Un anévrysme des os est toujours une maladie grave ; les altérations fonctionnelles du membre, l'action constamment envahissante de la maladie, la gravité de l'opération qu'elle nécessite, les récidives, expliquent surabondamment cette proposition.

Traitement. — Les opérations qui ont été proposées contre cette affection sont :

!• La résection de la portion d'os malade. Cette opération a été pratiquée une fois pour une tumeur anévrysmale des parois du crâne ; la malade a succombé.

2" V amputation. Cette opération est indiquée lorsque la destruction du tissu osseux est très étendue.

3* La ligature. Elle a été faite par Dupuylren , Lallemand ,

878 I>ATH0L0CIË CiftSUitÔiCALË.

Roux, M. Tfélaton ; elle a donné dbs résiilUitâ assez satisfaisants pour qu'il faille toujours y recourir avant dé Se déôider h Tamputation du membre ; ainsi sur quatre cds dn compte deux succès, une {^êrison temporaire. Si après la ligature les battements reparaissaient dans la tumeur, on pourrait établir la comp^è8Sion sur l'artère audessus de la tumeur, ou sur la tumeur ellë-iliêirie, ainsi que cela a été fait par Dupuytren.

4" La compression médiate n'a pas eiicdrc été appliquée, que nous Sachions, aux anévrysmes des os ; nous croyons que cette méthode devrait être essayée avant la ligature, elle rendrait sans doute les mêmes Services que dans les autres à^é^Tysmés.