AFFECTIONS DES ARTICULATIONS

Art. !•'. — Arthrite.

I/arthrite ou inflammation des articulations offre deux variétés bien distinctes : ou bien elle est traumatique, c'est-à-dire qu'elle reconnaît pour cause toute espèce de violence extérieure, ou bien elle se développe spontanément sous l'influence du vice rhumatismal, et est décrite sous le nom de rhumatisme. Cette dernière espèce appartient à la pathologie médicale, et a été traitée par M. Tardieu (l). Quant à la seconde, comme elle n'est qu'un cpiphénomône des lésions articulaires, elle se trouvera implicitement décrite dans les divers articles

|}J ^januel de patfwlogie et de clinique mé^icalest 1856, 5'édîtiop.

dont nous aurons à nous occuper. (Voyez Plaies ei conttuions des arUculations^ etc.)

Art. JX. ~ Hydarthrose.

Ou donne le nom d'hydarthrose à l'accumulation de sérosité ou de synovie plus ou moins modifiée dans les articulations.

Cette affection est aiguë ou chronique, elle peut être symptomatique d'une inflammation de l'articulation, d'une contusion, etc.

Analomie pathologique. La synoviale présente une capacité plus grande qu'à l'état normal ; elle est un peu plus rouge, quelquefois plus vascula ire ; les ligaments sont un peu allongés. L'articulation contient quelquefois une quantité très considérable de liquide épais, filant, jaunâtre, plus rarement rougeâtre. Dans des cas plus rares, ce liquide est séreux.

Symptomatologie. — Il est deux variétés d'hydarthrose, qui , par leur développement rapide, doivent être considérées comme des hydarthroses aiguës ; l'une qui se montre à la suite des plaies et des contusions des articulations : celle-ci n'est, à proprement parler, qu'un des épipbénomènes de ces affections ; nous y reviendrons dans l'article suivant. L'autre, qui, sans douleur vive, arrive en l'espace de >ingt-quatre heures à des dimensions considérables. Cette espèce présente les mômes symptômes que l'hydarthrose chronique qui est de beaucoup la plus fréquente.

L'hydarthrose est caractérisée par une tuméfaction de l'articulation sans changement ni de couleur à la peau ni de consistance dans les tissus sous-jacents ; la tumeur est fluctuante, mais la fluctuation n'est pas également appréciable dans tous les points. Ainsi, pour le genou, on la sent surtout des deux côtés du tendon rotulien et à la partie supérieure de la rotule ; pour le pied, à la partie antérieure de l'articulation entre les deux malléoles ; au poignet, sur les faces antérieure et postérieure ; à l'épaule, entre le deltoïde et le grand pectoral, etc. On conçoit que dans les articulations situées profondément à l'articulation coxo-fémorale, par exemple, la fluctuation ne puisse être perçue. La fluctuation de l'hydarthrose est généralement facile à sentir, il suffit d'embrasser avec une main la moitié de l'articulation, et de presser avec les doigts de l'autre main afin de sentir le flot du liquide : au genou , où l'hydarthrose est très fréquente, on procède de la manière suivante : le membre est placé dans l'extension afin de relâcher le muscle droit antérieur et de rendre la rotule mobile : en plaçant les mains, l'une au-dessus, l'autre au-dessous de la rotule, on accumule en arrière de cet os tout le liquide contenu dans la cavité articulaire ; on presse alors sur la rotule qui vient frapper sur les conclylcs du fémur.

L'accumulation d'uue certaine quantité de liquide dans une articu- Jatiof) déjprmine la cléfpripatioq du men>bre ; cejle-ci porte non-seu-

lement sur rarticulation malade, mais sur tout le membre lui-même qui éprouve de l'allongement : ainsi dans Thydarthrose de l'épaule, la tète de Thumérus est écartée de la cavité glénoïde ; l'accumulation de liquide dans l'arliculalion coxo-fémorale peut être assez grande pour chasser la tète du fémur de la cavité cotyloïde et produire une luxation. Le membre conserve, en outre, une position flxe, qui a été parfaitement déterminée et expliquée par M. Bonnet (de Lyon). 11 résulte des expériences de ce savant chirurgien, que les articulations présentent une capacité variable suivant qu'on lui assigne telle ou telle position ; aussi les articulations affectées d'hydarthrose prennent-elles, au fur et à mesure que le liquide s'y accumule, une position telle que les surfaces articulaires et les ligaments laissent entre eux un plus large espace. Ainsi dans l'hydarthrose du genou la jambe est fléchie sur la cuisse. Ce phénomène s'observe surtout lorsque l'épanchement s'est fait rapidement ; car dans le cas contraire, les ligaments se distendent, et il est alors possible d'imprimer au membre des mouvements contre nature.

Il n'est pas rare de rencontrer dans l'hydarthrose du genou une induration de la synoviale dans un des points oîi celle-ci passe de la surface de l'os à la face interne de la capsule. Cette induration a pu être prise pour un corps étranger articulaire. Marjolin cite un cas de cette nature où il arriva assez à temps pour empêcher une opération qui, on le comprend, était formellement contre-indiquée.

L'hydarthrose développée rapidement se termine quelquefois par résolution ; mais nous devons le dire, à part ces cas qui sont peu communs, la persistance de l'épanchement s'observe bien plus souvent ; c'est alors que l'on voit survenir, ainsi que nous l'avons déjà dit, la distension des ligaments, et de plus l'altération de la synoviale, des surfaces articulaires ; en un mot, l'affection qui est désignée sous le nom de tumeur blanche (voyez ce mot). Les cas de rupture de la capsule et d'épanchement dans le tissu cellulaire environnant sont assez rares : ils ont été surtout observés à l'articulation du genou. Après la disparition de l'épanchement il reste toujours de la gêne dans les mouvements de l'articulation.

Étiologie, — L'hydarthrose se développe souvent sans causes appréciables, d'ailleurs comme toutes les hydropisies; souvent aussi il existe des causes déterminantes, ainsi les contusions articulaires, les entorses, les exercices violents, etc., peuvent déterminer l'hydarthrose ; cette afl'cction se développe aussi sous l'influence du vice rhumatismal ; on l'a vue souvent chez les femmes dans l'état puerpéral, chez les individus aflectés de blennorrhagie ; on la rencontre surtout chez des sujets lymphatiques ou épuisés par des excès.

Les articulations dont la synoviale est la plus étendue sont celles qui sont le plus souvent aflectées d'hydarthrose : telles sont l'articulation du genou, puis celles de la hanche, du poignet, du coude, du pied, de l'épaule ; elle est beaucoup plus rare dans les articulations

HYDARTHROSE. 285

très serrées; on Ta cependant observée dans les articulations du bassin.

Diagnostic. — Il est très difficile de reconnaître les hydarthroses des articulations profondes ; mais comme ceci s'applique surtout à l'articulation coxo-fémorale, nous reviendrons sur ce point en traitant de la coxalgie; mais, à part cette circonstance, le diagnostic est très facile. En effet, on ne peut confondre cette affection avec un œdème des parties qui entourent l'articulation ; l'hydropisie des bourses séreu* ses pourrait être prise pour une hydarthrose ; mais il suffira de rappeler que, dans l'hygroma, les téguments seuls sont soulevés, et qu'en déprimant le liquide,, on sent la face antérieure de la rotule, et que cet os n'est jamais saillant. S'il s'agit d'une autre bourse séreuse, l'épanchement est circonscrit et le liquide ne peut être repoussé dans la cavité articulaire.

Pronostic. — Il est grave, car la maladie peut se terminer par la destruction de l'articulation, principalement chez les sujets scrofùleux. Si l'on peut, à l'aide d'un traitement convenable, faire disparaître l'épanchement, la roideur articulaire cède au bout d'un temps plus ou moins long.

Traitement. — L'hydarthrose survenue sous l'influence d'une cause générale sera combattue par un traitement approprié ; ainsi, contre l'hydarthrose blennorrhagique , on emploiera les balsamiques, etc. Nous avons à nous occuper ici surtout de l'hydarthrose localo à marche chronique.

Si l'articulation est douloureuse et qu'on suppose une inflammation, ou pourra, à l'exemple de Blandin, de M. Gcrdy, appliquer quelques sangsues autour de l'articulation malade ; mais* ce moyen est loin d'être toujours suivi de succès ; pour faire disparaître l'épanchement, M. Gimelle a employé avec succès l'émctique à dose rasorienne de 20 centigrammes, en augmentant progressivement jusqu'à la dose de 1 gramme. La compression exacte de l'articulation à l'aide de bandelettes de diachylon, jointe à l'immobilité, à des frictions sèches et sti« mulantes, a donné quelques succès ; mais à tous ces moyens, on devra préférer l'application successive d'un grand nombre de vésicatoires volants autour de l'articulation. On pourra joindre aux épispastiques les onctions avec l'onguent napolitain, ou l'iodure de plomb, la com<* pression et l'immobilité ; enfin, dans quelques cas, on devra employer les cautères, les moxas, la cautérisation transcurrente.

Malgré l'énergie de la médication que nous venons d'indiquer, il est souvent impossible d'obtenir la résolution des épanchements anciens et considérables ; on a conseillé alors :

Vincision de la capsule directe ou par la méthode sous^cutanée. Ce procédé est dangereux et expose aux accidents les plus graves ; Tinciiion soufrHmtanée présente moins de danger.

La ponction. Cette méthode peut exposer auiL mêmes dangers que

rincision ; de plus, on peut, comme à cette dernière, lui faire le reproche de n'être que palliative, puisqu'il ne suffît pas pour guérir la maladie de faire disparaître répanchement, il faut encore détruire la cause qui l'a produit ; c'est pour cela qu'on a conseillé les injections irritantes dans la cavité articulaire; mais avant d'en venir à ce moyen extrême, il faut se rappeler que la médication par les vésicatoires, etc., a donné souvent d'excellents résultats, et que ce n'est que lorsqu'il n'y a pins de chances de guérison que l'on aura recours à la ponction et aux injections.

Le liquide qui devra être employé de préférence est la teinture d'iodeétendue de deux fois son volume d'eau. Cette injection est suivie d'une inflammation articulaire, qui cède as^ez facilement. La ^uérison s'obtient sans ankylose, et elle s'observe toutes les fois que les carti: lages et les ligaments ne sont pas altérés.

La roideur articulaire sera traitée par le massage, les frictions, les bains, et surtout la gymnastique de l'articulation. Les appareils à flexion et à extension de M. Bonnet peuvent rendre, dans cette cirr constance, de grands services.

Art. m. — Oontusîons dei artieula|ions.

La contusion désarticulations peut être direcleou par contre-coup. § I". — Contusion directe.

Elle ne diffère en rien, quant à ses eauses, de la contusion des autres organes; une chute, un coup de pierre, de bâton, une balle morte, peuvent déterminer la contusion des parties molles et celle des os qui constituent les articulations. La peau qui environne les articulations se trouvant en rapport presque immédiat avec des os, est bien plus facilement et bien plus fortement contuse que dans les points où elle recouvre des parties molles.

Si la contusion est bornée aux parties molles, les accidents qui en résultent présentent rarement des caractères particuliers; douleur dans le point blessé s'étendant à toute la jointure, gonflement, ecchymose, épanchement de sang tout à fait comparable aux tumeurs sanguines du cuir chevelu, difficulté de mouvoir l'articulation, tels sont les symptômes que l'on observe dans la plupart des cas. Tantôt l'inflammation diminue, le gonflement disparaît, le sang épanché se résorbe ; d'autres fois, il se forme des abcès superficiels que l'on est obligé d'ouvrir. Il n'est pas rare de voir survenir une hydarthrose à la suite d'une semblable lésion.

Mais si les ligaments sont atteints, si les os sont contus, brisés, let suites sont beaucoup plus graves : des épanchements dans l'articulation, des arthrites aiguës qui se compliquent d'abcès interarticulaires, des tumeurs blanches qui peuvent nécessiter l'amputation du membre, tels sont les accidents que l'on doit redouter et qu^ l'on doit prévenir par un traitement énergique.

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§ II. — Contusion par conlre-coup»

La contusion par conlrc-coup est aussi frôqueiile qiie la contusion directe ; on la rencontre dans les chutes d'un lieu élevé sur les giedS^ les mains, le coude, le genou. Daiis ces cas, c*est principaleincrit i'dr* liculation scapulo-humcrale et rarticulalion coxo-fémorale qui sont le siège de la conlùfeion ; cbttc dernière articulation est louterois la pliis souvent atteinte ; 6h effet, la cavité cotyloïde est poussée par toiit le poids dû corps sur le f^mur qui ne peut céder, retenti par la résistance du sol, de sorte que les deux surfaces articulaires exercent l'une sUil'autre une pression d'où résulte l'attrition de la synoviale, du ligament rond, des cartilages et nléme des oô. A la vérité, îés fractures du col du fémur, de la tète fémorale, de la cavité cotyloïde peuvent, en ainOrlissant le choc, diminuer l'intensité des contusions ; mais ces solutions de continuité sont elles-mêmes compliquées de contusions qui ne laissent pas d'exercer une certaine influence sur la marche de ces fràct lires.

Les contusions de l'articulation scapulo-huraérale sont moins fréquentes, car les surfaces articulaires échappent bien plus facilement à la contusion. En effet, l'humérus se luxe facilement, et les luxations du fémur sont rares; au lieu d'une contusion des os, on peut encore observer une fracture de la clavicule ; l'omOplalc cède à la puissàtice qui applique l'humérus contre la cavité glénoïde, tandis que l'os illaqiie reste immobile ; enfm, si l'on observe des contusions de l'arliculatioli coxo-fémorale à la suite d'une chute sur le grand trochanter, un phénomène analogue ne saurait avoir lieu pour l'articulation scapuIO-Httmérale, car, dans une chute sur l'épaule, c'est l'acromion qui touche ie sol et non pas l'humérus.

Une chute sur la main peut déterminer la contusion du poignet et du coude, etc. ; une chute sur les fesses , celle des articulations du sacrum et des verttbres. Ënfm, on a rencontré là contiisiori des articulations des vertèbres causée par la chute d'un corps pétant sur la tôte, svr la nuque, ou bien par un coup violent t|ue s'était donné à la tôte un malade en se relevant sous le matlteau d'une Cheminée; che« ce malade, les articulations des vertèbres cervicales étaient profondéraeut altérées ( I ) .

La contusion de» articulations par contre-coup est grâtè ; elle ë§i d'autant plus lâcheuse qu'au début rien n'indique la naiUrèdc là mkladie, une douleur légère d'abord, la gène dans les fhoutfertienls ; tels sont les seuls sif^nes que l'on rencontre ; quelquefois^ rinflammàllon gagnant de proche en proche envahit la Synoviale tout entièl'e,lcs ligaments, puis les tégunients qui entourent l'articulation. D'ailtres fols, là maladie prend une marche essentiellement chronique et une véritable

(1) Vftpea»*. f^<^ ^^ coUhislnn rf^H* les ovgnnegt tdè^e ilc concours, 18 v3, iti- 4', pgc 20.

28g PATHOLOGIE GHIRUIIGICALE.

tumeur blanche, préparée peut-être par. une prédisposition morbide, est la suite d'une lésion de cette nature.

Traitemenl, — Le repos, des applications résolutives, l'acétate de plomb, l'eau'de-vie camphrée étendue d'eau, une légère compression, ont été conseillés lorsque la contusion est légère. Mais si les douleurs sont violentes, si des symptômes généraux se manifestent, on conseillera des sangsues, des ventouses scarifiées appliquées autour de l'articulation, des saignées générales, la diète, des boissons délayantes, le repos absolu du membre que Ton place dans le plus grand relâchement possible.

Art. TV» — Plaîef des Articulations.

Les plaies des parties molles qui entourent les articulations présentent quelques caractères qui leur sont propres, et font naître parfois quelques indications spéciales, ce sont les plaies non pénétrantes ; celles qui ouvrent la cavité articulaire, ce sont les plaies pénétrantes,

À. Plates non pénétrantes, — La lésion des téguments qui entourent les articulations ne présente, dans la plupart des cas, aucune indication particulière; traitée comme toutes les autres plaies, elle guérit avec la même facilité .

Ces sortes de plaies offrent dans quelques circonstances des accidents qui tiennent à la texture et aux rapports anatomiques des tissus qui ont été blessés.

La mobilité de la peau, les reliefs, les enfoncements qu'on remarque autour des articulations, en mettant obstacle à l'application d'un bandage parfaitement contentif, favorisent l'écartement des bords de la plaie et en retardent la cicatrisation. Cette condition défavorable se fait surtout sentir dans les plaies à lambeau et principalement lorsqu'il existe une perte de substance. Alors, ce n'est plus seulement un retard dans le travail de cicatrisation qu'il faut craindre, mais bien une cicatrication vicieuse ; il peut se former des brides, des rétractions qui gênent les mouvements de l'articulation, et quelquefois les rendent impossibles.

Les lésions résultant des plaies des tissus fibreux qui entourent les jointures guérissent avec lenteur. Un engorgement des parties fibreuses, celui du tissu cellulaire ambiant, une gêne plus ou moins grande dans les mouvements de Tarticulation sont déterminés par une blessure de ce genre.

D'un autre côté, la peau recouvre des bourses séreuses, des tendons, des coulisses et des gaines tapissées par une membrane synoviale ; on doit toujours redouter que l'inflammation gagnant de proche en proche ne vienne à envahir ces parties. C'est, en effet, dans ces circonstances que surviennent les suppurations très étendues, ces abcès qui se déclarent loin du siège primitif c^e la lésion. A la vérité ces comjolications sont rares. Nous avons cru néanmoins devoir les signaler.