PLAIES DES ARTICULATIONS

L'articulation elle-même peut s'enflammer à la suite d'une plaie siégeant dans son voisinage. C'est surtout à la suite des plaies contuses que l'on doit redouter cette complication, qui devient bien plus grave encore lorsque la nature de la lésion a déterminé la formation d'une eschare dont la chute a ouvert la cavité articulaire.

Le traitement des plaies non pénétrantes des articulations est celui de toutes les plaies simples: chercher, à l'aide de bandelettes» de points de sutures, dans les plaies à lambeaux surtout, à obtenir la réunion par première intention. Lorsqu'il existe une perte de substance, la surveillance la plus active est nécessaire; il faut prévenir toute cicatrisation vicieuse, et, sans se préoccuper de la position la plus commode pour le malade, on place le membre de telle sorte qu'après la guérison de la plaie il soit en état de rendre tout le service possible.

B. Plaies pénétrantes. — Elles peuvent être faites par des instruments piquants ou contondants, par des projectiles lancés par la poudre à canon; elles peuvent avoir lieu par arrachement, par déchirement. Enfin, M. Nélaton (1) signale une autre espèce de plaie que les auteurs n'ont pas mentionnée. « Il s'agit de l'ouverture d'une cavité articulaire par la chute d'une eschare produite, soit par la gangrène, soit par l'application d'un fer rouge, soit par des moxas maladroitement placés vis-à-vis d'une articulation superficielle comme celle du genou, par exemple. »

Les plaies pénétrantes des articulations sont quelquefois exemptes d'accidents, et nous les désignerons sous le nom de plaies simples; les autres sont les plaies compliquées.

a. Plaies simples. — Si une articulation a été ouverte par un instrument acéré, d'un petit volume, si surtout la plaie est oblique, si, en un mot, l'air n'a pu pénétrer dans l'articulation, il y a tout lieu de croire que la réunion immédiate se fera, et que la plaie guérira comme une plaie simple. Cette terminaison heureuse pourra encore se rencontrer à la suite d'une plaie par instrument tranchant, lorsque l'articulation n'a pas une trop grande étendue, que la plaie elle-même est de petite dimension, et qu'il sera possible de mettre parfaitement en contact les bords de la solution de continuité ; enfin, la réunion immédiate sera encore possible lorsque l'articulation sera largement ouverte, si la plaie n'a pas été longtemps exposée au contact de l'air, û elle n'a eu à subir l'action d'aucun corps irritant, si la réunion a été bien faite.

Diagnostic. -^ Les signes de la pénétration sont : 1** l'écoulement de la synovie ; mais ce signe manque quand la plaie est très oblique et qu'elle date de quelques jours, car la synovie s'altère rapidement, et au k>out de vingt-quatre heures, il n'est pas rare de voir le liquide changer de caractère ; enfin, s'il existe dans le voisinage des articu-

(1) Nélaton, PathoïOQie chirurgicale, l. II, paje i 55.

lations des gaines tendineuses, il pourrait se faire qu'un écoulement de synovie eût lieu sans que l'articulation ait été ouverte. L'écoulement de la synovie augmente lorsqu'on imprime des mouvements à Tarticulation ; mais nous proscrivons ce moyen de diagnostic qui, dans presque tous les cas, fait entrer de l'air dans la cavité articulaire; Jt* la forme, l'étendue de la plaie, comparée à la portion de l'instrument qui a produit la lésion ; ce signe qui serait excellent pour reconnaître la lésion lorsque l'instrument a pénétré perpendiculairement dans l'articulation, ne pourra donner que des renseignements fort douteux lorsque la plaie sera oblique. À la vérité, on pourrait introduire un stylet ; mais ce genre d'exploration ne saurait, dans aucun cas, être appliqué, nous le blâmons d'une manière absolue ; en effet, le stylet détruirait des adliérences qui auraient déjà pu se faire, et ouvrant l'articulation, permettrait l'introduction d'une certaine quantité d'air.

b. Plaies compliquées. — Les plaies des articulations ne présentent les premiers jours aucun caractère particulier qui puisse donner des craintes au malade ; au contraire, pouvant continuer à marcher, à se livrer à ses travaux habituels, il fait à peine attention à sa blessure, et néglige, non-seulement le moment opportun pour prévenir les accidents, mais favorise, au contraire, par son imprudence, le développement de phénomènes morbides qui ne tardent pas à se manifester. Vers le quatrième ou le cinquiènie jour, quelquefois plus tôt, rarement plus tard, on remarque un léger gonflement de l'articulation, de la gêne dans les mouvements. Peu à peu ces symptômes augmentent d'intensité, la douleur devient plus violente, la peau est tendue, luisante, les bords de la plaie se séparent l'un de l'autre; ils sont blatàtàs, tuméfiés, se renversent en dehors et laissent échapper une g^ande quantité de sérosité. L'articulation prehd un volume considérable, la peau est chaude, tendue, luisante, pâle ; cette absence comfflète de coloration au milieu de phénomènes non équivoques d'inflammation paraît tenir « sans doute à ce que la phlegmasie a pour foyer principal, sinon unique, l'intérieur même de la cavité articulaire, ëi surtout la doublure séreuse de ses parois (i). »

Plus tard, l'articulation devient tellement douloureuse que le malade ne peut remuer son membre sans éprouver des douleurs intolérables ; il le place dans une position qui favorise le relâchement des liens articulaires.

Arrivés à ce point, les accidents, dans quelques cas rares, s'arrêtent, le gonflement diminue, les bords de la plaie s'affaissent et se cicatrisent; la capsule synoviale, faiblement irritée, sécrète de la sérosité ; il se forme une hydarlhrose inflammatoire subaiguë ; la suppuration ne s'empare pas de l'articulation, et l'hydarthrose finit par disparaître, soit spontanément, soit par une ouverture qui reste fistuleuse pendant un temps plus ou moins long.

(i) Compenilium de vhiriirgie fraliiue, I. II, pngc 35î.