PLAIES DES ARTICULATIONS

L*épancheraent de synovie dans le tissu cellulaire, la formation de tumeur synoviale constatée chez les animaux, n*a pas, que nous sachions, été observée chez l'homme.

Mais ces cas sont fort rares, et le plus souvent le liquide qui s'échappe par l'ouverture de la jointure devient séreux, se mélange de pus. Le fonflement gagne les parties circonvoisines ; des abcès se développent autour des muscles, au-dessus et au-dessous de l'articulation ; quelquefois même on observe des points gangreneux et même la gangrène de la portion inférieure du membre. M. Nélaton pense que cette gangrène est probablement déterminée par la compression exercée sur les vaisseaux par l'engorgement inflammatoire.

Les symptômes généraux augmentent de gravité ; la langue devient sèche ; elle se couvre, ainsi que les dents et les gencives, d'un enduit noirâtre, fuligineux ; le pouls devient très fréquent, et le malade ne tarde pas à succomber épuisé par l'abondance de la suppuration ou bien par l'intensité des symptômes inflammatoires.

Lorsque l'articulation est étroite, entourée de coulisses synoviales, ou composée de nombreuses facettes articulaires, au pied, à la main, par exemple, la maladie envahit les gaînes synoviales ; de là ces nombreux abcès profonds qu'il est impossible d'arrêter dans leur marche.

Un fait assez important dans l'histoire des plaies articulaires, c'est la facilité avec laquelle la suppuration envahit les autres articulations ; il nous est souvent arrivé de constater qu'à la suite d'une plaie de l'articulation d'autres jointures devenaient douloureuses, et à l'autopsie on trouvait les cavités articulaires remplies de pus. Nous avon^ entendu Sanson rapporter à ses leçons cliniques un cas dans lequel il avait trouvé toutes les articulations du corps, même celles de la colonne vertébrale, envahies parla suppuration. Les séreuses sont souvent le siège de suppurations étendues. Plus rarement on trouve des abcès dans le parenchyme des viscères.

Des phénomènes tétaniques s'observent aussi à la suite des plaies des articulations. Il est à remarquer que le tétanos se manifeste principaiemenl à la suite des plaies par piqûres qui intéressenMes petites articulations, celles des phalanges de la main, du pied, par exemple.

Les plaies de la synpviale ont toujours été regardées par les praticiens comme la cause de tous les accidents que l'on doit redouter dans l'aflection qui nous occupe, aussi ont-ils cherché à expliques ces phénomènes, mais ils les ont interprétés très différemment.

Toutes les théories peuvent être rangées sous trois chefs principaux.

Les uns, Bichat, Larrey, etc., supposent que l'étranglement déternoinc par la résistance des tissus fibreux est la cause principale des accidents.

D'autres , David , Hévin , invoquent l'altération des liquides épanchés.

D'autres enfin, Boyer, B. Bell, Monro, pensent que les phénomènes

d'inflammation doivent être attribués à l'action de l'air sur la membrane synoviale.

M. Velpeau pense que l'air extérieur n'exerce aucune influence sur les surfaces articulaires et les membranes synoviales à l'état sain. L'innocuité des amputations dans la contiguïté, ajo^td-t-il, ne laisse pas le moindre doute à cet égard ; aussi, pense -t-iï'j^fçe M. Fournier (1), que l'action de l'air n'est à redouter qu'à partir du moment où la membrane synoviale est déjà le siège d'un état de phlogose, et où les fluides ont déjà subi quelque altération (2).

Suivant M. Bonnet, les effets nuisibles de Tair dépendent de la tendance à la putréfaction qu'il Imprime à tous les liquides avec lesquels il se trouve en contact : synovie, sang ou pus (3).

Les auteurs du Compendium de chirurgie pratique attribuent à la circulation de l'air dans le foyer la décomposition du sang, de la synovie et l'altération du pus. Ce croupissement des liquides dans des foyers anfractueux détermine l'altération des os et des cartilages minés par une macération prolongée. M. Bonnet a constaté que les mouvements inconsidérés de l'articulation pouvaient exercer une influence énorme sur l'introduction de l'air dans les cavités articulaires.

La présence d'un corps étranger, une hémorrhagie, qu'il faut combattre par le tamponnement, l'introduction de caillots dans les anfractuosités articulaires, sont autant de causes qui peuvent augmenter l'inflammation de la synoviale.

Anatomie pathologique. — Les lésions que l'on trouve chez les individus qui sont morts à la suite de plaies pénétrantes des articulations varient avec la période pendant laquelle le malade a succombé.

Si la mort est survenue avant le développement des phénomènes d'infection putride, les altérations sont purement locales, on trouve des abcès circonvoisins ou dans les gaines tendineuses. La synoviale injectée est rugueuse, souvent tapissée par des fausses membranes ; plus tard, elle devient épaisse, rouge, friable ; les cartilages sont ramollis, amincis ; ils se détachent facilement de l'os sur lequel ils s'insèrent ; l'os luimême est plus rouge qu'à l'état normal, comme fongueux. Dans quelques cas, des portions de cartilage ont complètement disparu ; les os eux-mêmes se ramollissent, s'enflamment ; les ligaments deviennent moins résistants ; ils ressemblent aux parties flbreuses qui ont macéré pendant quelque temps. Si malgré de semblables désordres, la maladie marche vers la guérison, les parties mortifiées des os sont éliminées, mais les cartilages ne se reproduisent pas : les os sont recouverts par une lame de tissus compacte, lisse, polie, comme celle du cartilage, mais très dure, comme éburnée. Les ligaments reprennent

(1) Thèse. Paris, 1823, n« 150.

(2) Velpeau, Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. IV, p. 170.

(3) Bonnet, loc. cit., p. 263.

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leur solidité, mais ne recouvrent pas leur souplesse ; Tarticulation perd ses mouvements, et les malades ne périssent qu'avec une ankylose.

Pronostic. — Le pronostic des plaies articulaires est grave ; cependant, comm<Mpus Tavons dit, quelques-unes de ces affections ont pu guérir sa^ffAlfi^eni,

Les plaiéwUroites sont les moins graves de toutes ; Tair, trouvant un difficile accès dans l'articulation, n'agira pas sur la synoviale et ae l'enflammera pas ; aussi le plus souvent ces sortes de plaies guérissentelles bien, à moins que les imprudences du malade ne viennent les compliquer d'une manière fâcheuse.

Les plaies plus larges par instrument tranchant sont plus graves que les précédentes; mais elles peuvent encore guérir, si l'on rapproche convenablement les bords de la plaie, si l'on peut obtenir la réunion par première intention. Car si la cavité n'a été que fort peu de temps exposée au contact de l'air, on peut espérer que la plaie se conduira comme une plaie simple;. mais si la suppuration s'est établie dans la jointure, le cas sera bien plus grave ; cependant, le siège de la solution de continuité pourra modifier le pronostic ; car si la plaie est dans un point déclive et permet à la suppuration de sortir facilement, on devra plutôt espérer la guérison que si le pus séjourne dans les anfractuosités d'une articulation.

Les plaies contuses, celles qui sont faites par des balles ou d'autres projectiles lancés par la poudre à canon, sont les plus graves de toutes, car non-seulement la réunion immédiate est impossible, mais encore les surfaces articulaires sont contuses, brisées, et la suppuration s'empare nécessairement de l'articulation. A la vérité, on cite des exemples de guérison, mais ces exemples sont fort rares ; l'ankylose, la déformation du membre, sont presque infailliblement le résultat d'une affection pendant la durée de laquelle la vie du blessé a été à chaque instant compromise.

Les plaies par arrachement sont peut-être moins graves que les plaies contuses ; elles prédisposent néanmoins à la gangrène, au tétanos ; mais elles ont sur les précédentes l'avantage de n'être pas compliquées de la contusion des surfaces articulaires.

Nous ajouterons qne le chirurgien devra être très circonspect dans le pronostic qu'il portera. Souvent, en effet, une plaie en apparence bien simple pourra être envahie par la suppuration, et la mort en être la suite. On a vu, au contraire, guérir des malades affectés d'une plaie des plus graves, alors que le pronostic le plus fâcheux avait été porté.

M. Nélaton nous a communiqué un fait trop intéressant pour que nous puissions le passer sous silence. Un homme fit une chute sur le genou ; un fragment de bouteille ouvrit l'articulation à son côté interne et détacha du condyle interne du fémur un morceau de la grandeur d'une pièce de 5 francs. Le malade, soumis à l'irrigation continue, iruérit sans accidents.

TraUemenl. — « Certes, si quelque chose peut démontrer combien est fatal un traitement dirigé par un grossier empirisme, c'est celui que certaines personnes, ignorantes des préceptes de l'art, appliquent aux plaies des articulations, comme aux autres d'ailleurs : de l'huile, du YJn, de l'eau salée, des onguents excitants, des plantes vulnéraires. On comprend comment un traitement aussi incendiaire, en appelant l'irritation sur les lèvres de la plaie, peut faire naître des accidents mortels, d'autant mieux que, dans ces cas, on tient à ne pas réunir les bords de la solution de continuité, afm que le topique soit en contact avec elle. Évidemment, si l'on voulait empêcher la réunion immédiate et favoriser l'accès de l'air dans la cavité articulaire, on ne pourrait faire mieux (l). »

1" La première indication à remplir est d'empêcher la pénétration et le séjour de l'air dans la cavité articulaire , cette condition sera remplie en faisant immédiatement la réunion afm d'obtenir une cicatrisation par première intention. Des bandelettes agglutinât! ves rapprocheront et tiendront réunis les bords de la plaie ; on laissera entre elles un ou plusieurs espaces par lesquels puissent s'échapper les liquides qui, pendant les premiers jours, suintent de l'articulation : de la charpie sera placée autour de l'articulation blessée, un bandage roulé maintiendra ces pièces d'appareil. L'immobilité la plus absolue est indispensable ; le membre sera placé dans une gouttière et assujetti dans la position où l'articulation offre le moins de capacité possible ; cette position sera conservée tant qu'il y aura quelques accidents ^ craindre, et elle est indispensable dans toutes les périodes des plaies articulaires.

Larrey appliquait autour de l'articulation un appareil inamovible ; mais cette méthode oflTre l'inconvénient de ne point permettre de surveiller la partie malade. L'appareil amovo-inamovible de M. Seutin est bien préférable. M. Bonnet préfère la suture entortillée qui oblitère beaucoup plus complètement et qui réunit plus profondement les lissus.

L'irrigation continue est aussi appelée à rendre de grands services dans le traitement des plaies articulaires ; elle doit être pratiquée avec des appareils assez bien disposés pour que les liquides ne touchent que la partie malade. Les plaies contuses ou par arrachement, lorsque les malades ont pu être traités immédiatement après l'accident, malgré leur gravité, ont pu guérir par ce mode de traitement, qui devra d'ailleurs toujours être tenté quand l'articulation ouverte est de peu d'étendue et lorsqu'elle siège au membre supérieur.

Si, au contraire, un instrument contondant a ouvert une vaste et large articulation ; il y a peu d'espoir d'arrêter les symptômes inflammatoires, môme par l'irrigation. Devra-t-on panser simplement en attendant que rinflammalion se déclare? « Mais alors on va priver le malade de la seule chance de salut qui lui reste ; car une fois les acci-

(1) NÉLATON, Traité de pathologie chirurgicale, t. II, p. 163.

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dents développés, il ne faudra plus penser à l'amputation. G-est dam ces cas que Ledran, J. Bell, Dupuytren, n'hésitaient pas à recoudra ce moyen extrême. Si le malade refusait, Dupuytren proposait de débrider largement, afm de permettre au liquide un facile écoulement. . C'est là sans doute un remède bien terrible, mais il est malheureusement démontré nécessaire, et pour un ou^deux cas dans lesquels les malades, s'étant opposés à l'amputation, ont conservé leur membre, combien de malheureux n'ont-ils pas perdu la vie I

n Nous mentionnerons enfin les résections qui offrent une précieuse ressource lorsque la disposition de la plaie permet d'y avoir recours (1). »

Si les extrémités articulaires sont déplacées, il faut faire la réduction de la luxation et panser comme nous l'avons dit plus haut.

Les corps étrangers ne doivent être enlevés qu'autant qu'ils peuvent être saisis facilement ; car si leur extraction nécessitait des recherches pénibles et longtemps prolongées, il faudrait s'abstenir de semblables manœuvres, plus dangereuses que la présence du corps étranger lui-même.

S'il existe une hémorrhagie, ce n'est qu'à la dernière extrémito qu'on aura recours au tamponnement ; si enfin il existe dans l'articulation un épanchement de sang considérable, doit-on abandonner la maladie à elle-même ? N'est-il pas à craindre que ce sang ne se décompose et ne vienne donner lieu à tous les phénomènes (l'infection putride ? Doit-on, comme le conseille Lisfranc, débrider largement et nettoyer l'articulation ? Cette conduite ne nous semble applicable que lorsque l'épanchement est très considérable, et que l'on ne peut espérer la réunion des lèvres de la plaie.

2" Lorsque l'inflammation aiguë s'est développée, il faut avoir recours au traitement antiphlogistique des plus énergiques, des saignées générales, locales, des grands bains, des cataplasmes émollients : telle est la thérapeutique qui, dans q>ielques cas, peut conjurer les accidents.

M. Fleury, chirurgien de l'iiôpilal de Clermont-Ferrand, applique sur l'articulation enflammée de larges vésicatoires volante, il les renouvelle au bout de quelques jours, et il en continue l'emploi même pendant la période de suppuration. Dupuytren, M. Velpeau, M. NélatOR en ont retiré de grands avantages.

M. Mercier (d'Évreux) conseille de placer sur les plaies des ai*ticiilations un plumasseau imbibé d'eau de Rabel ; M. Scharger touche la plaie avec un plumasseau imbibé d'acide nitrique. Ces méthodes, tirées de la pratique des chirurgiens vétérinaires, auraient- elles, ainsi que |a cautérisation des lèvres de la plaie avec le fer rouge, quelques chances de succès? C'est ce dont il nous est permis de douter; nous croyons jusqu'à présent devoir les proscrire.

Si dans cette période l'inflammation était causée par la présence

(1) NÉLATON, loc. cit.t p. 165.

d'un corps étranger, il ne faudrait pas hésiter à l*extraire, quand bien même il serait nécessaire de débrider.

3" Lorsque la suppuration s*est emparée d'une articulation il faut se hâter d'ouvrir largement, afin de prévenir la décomposition des liquides et de favoriser la sortie du pus qui croupit dans les anfractuosités ; mais ces débridements doivent être pratiqués avec le plus grand soin , afin de ménager les ligaments , les vaisseaux et les nerfs en rapport avec une des faces de l'articulation. Si l'infection putride se manifeste, M. Bonnet conseille de faire des injections antiseptiques avec de l'alcool camphré étendu d'eau, du baume de Fioraventi. Il n'est pas besoin d'ajouter que l'immobilité absolue du membre malade est aussi indispensable que dans les deux premières périodes de la maladie.

Il est rare que dans cette période il soit encore possible de pratiquer l'amputation des membres. Les symptômes généraux, la fièvre hectique, le dévoiement colliquatif, qui, dans la plupart des cas, emportent les malades, ne laissent que bien peu de chances de succès à une opération fute dans d'aussi mauvaises conditions.

4" Lorsque la cicatrisation commencera à s'opérer, si les surfaces osseuses sont dénudées, le membre sera placé dans la position qui convient le mieux à l'usage qu'il est destiné à remplir ; il sera maintenu immobile dans cette position.

Les séquestres seront extraits au fur et à mesure qu'ils deviendront mobiles.

Des toniques seront administrés à l'intérieur ; des injections pourront être faites dans les trajets fistuleux pour en faciliter la cicatrisation.

Dans les plaies des articulations par armes à feu, la conduite du chirurgien sera nécessairement tracée par l'étendue des délabrements causés par l'action du projectile.

Lorsque la plaie n'est pas pénétrante, le traitement que nous avons indiqué pour les plaies contuses des parties molles des articulations sera celui que nous conseillons dans ce cas. Cependant, s'il existait une perte de substance considérable, si l'articulation était en quelque sorte dépouillée, il faudrait peut-être avoir recours à l'amputation du membre ; mais ce n'est que dans des circonstances fort rares et tout à fait exceptionnelles que le chirurgien sera forcé d'en venir à cette extrémité.

Si une balle ayant pénétré dans une articulation, les désordres des parties molles et des os sont peu considérables, si le projectile ne séjourne pas, si enfin une articulation peu étendue a été ouverte chez un sujet jeune, vigoureux, on peut à l'aide du traitement que nous avons indiqué pour les plaies articulaires , essayer de sauver le membre ; mais si les extrémités osseuses sont brisées en éclat, si la balle est perdue dans une grande cavité articulaire, si la plaie est compliquée de la lésion des nerfs et des vaisseaux principaux du membre, il ne faut pas hésiter à pratiquer une opération.