ENTORSE. S

et tendineuses, etc. La rupture du tissu cellulaire sous-^utané, des petits vaisseaux qui rampent dans son épaisseur, explique l'ecchymose qui accompagne si souvent l'entorse ; la déchirure des petits filets nerveux sous-cutanéjs rend parfaitement compte de la douleur très vive que l'on observe dans ce genre de lésion.

ËnOn M. le professeur Nélaton (1) a appelé l'attention sur les lésions des articulations qui tendent à suppléer celle à laquelle a été imprimé le mouvement ; ainsi, dans l'entorse de Tarticulatiop du pied, il signale les désordres qui peuvent se rencontrer dans les articulations astragalecalcanéenne, aslragalo-scaphoïdienne, calcanéo-cuboïdienne.

Étiologie et mécanisme. — Les entorses sont rarement produites par contraction musculaire ; on en a cependant observé au cou , au genou, etc., qui ne reconnaissaient pas d'autre cause : le plus souvent elles sont déterminées par une chute, le membre étant dans une mauvaise position. Au pied, le poids du corps s'ajoUtant à la violence extérieure, les entorses sont beaucoup plus graves et beaucoup plus fréquentes.

Les entorses externes du pied sont beaucoup plus fréquentes que les internes. D'après Dupuytrcn, le rapport serait de 12 à 4 pour les hommes, de 5 à 1 pour les femmes ; il expliquait cette différence par la prédominance des adducteurs sur les abducteurs. D'après M. Bonnet, cette différence tient à la disposition anatomique du pied : en effet , lorsque le pied repose sur le sOl par sa face plantaire ; la face supérieure de l'astragale est oblique de haut en bas et de dedans en dehors ; par suite de cette disposition, le poids du corps a plus de tendance à se porter en dehors qu'en dedans du pied.

Symplomatologie. — Au moment même de l'accident, les malades perçoivent une douleur vive, assez violente quelquefois pour déterminer une syncope ; cette douleur est produite, d'après M. Magendie, par la déchirure des ftléls nerveux qui rampent dans le tissu cellulaire souscutané, et non par la distension ou la déchirure des ligaments euxmêmes. Puis survient un gonflement plus ou moins considérable ; la peau est rouge, tendue. Si l'on cherche à imprimer quelques mouvements à l'articulation, on trouve une mobilité plus grande qu'à l'état normal ; dans quelques cas même, l'inclinaison vicieuse des surfaces articulaires donne au membre une apparence de difformité. Il est fort difficile de reconnaître, au milieu du gonflement , l'arrachement des éminences osseuses; cette exploration n'est même pas prudente, puisqu'elle exaspère les douleurs.

Lorsque l'entorse est légère et le traitement convenablement dirigé, la douleur se calme peu à peu , le gonflement disparaît également , l'ecchymose, quand elle se manifeste, s'étend plus ou moins loin et

(\) Pathologie chirurgicale^ «. H, p. 148.

présente suecessivement tous les chanfo^ients de coloration qu'on observe dans cette affection.

Mais si la lésion est plus iprave, si le malade continue à mouvoir l'articulation , la douleur et le gonflement augmentent , et Ton observe tous les symptômes de l'arthrite traumatique.

Dans quelques cas, la maladie ne marche pas franchement vers la guérison : les mouvements sont toujours douloureux , la tension , le gonflement persistent, l'articulation devient le siège d'un épanchement, là suppuration se manifeste et l'on observe tons les symptômes d'une tumeur blanche.

Diagnostic, — L'entorse est généralement facile à reconnaître, si on l'observe au début, avant que le gonflement soit venu envahir l'articulation ; dans ce cas, il est rarement permis de rester dans le doute. S'il est difficile de confondre une entorse avec une luxation, ce qui cependant pourrait avoir lieu si l'articulation était située profondément, il n'en est pas de même pour la fracture ; on sait, combien de fois on a pris une fracture du péroné pour une entorse, et réciproquement.

Dans l'entorse, les mouvements imprimés à l'articulation sont douloureux; ils ne le sont point dans la fracture. Dans la fracture, on détermine de la douleur en appuyant sur le péroné à 3, 5, 7 centimètres de l'extrémité inférieure de la malléole externe, tandis que dans l'entorse, cette douleur se produit lorsque la pression est exercée au niveau des insertions ligamenteuses. Dans la fracture, si l'on saisit l'astragale immédiatement au-dessous des deux malléoles, et si on le pousse alternativement en dedans et en dehors, on fait exécuter à cet os un mouvement de déplacement latéral ; dans l'entorse, ce mouvement est impossible ; enfm, l'ecchymose est, pour M. Malgaigne, un signe presque caractéristique de la fracture. « Je ne crois pas, dit-il, l'avoir observée une seule fois dans l'entorse simple (l). »

Pronostic, — Le pronostic de l'entorse simple est généralement peu grave. On devra tenir compte de l'intensité de la maladie, de l'état du sujet, etc. L'entorse du pied, ainsi que celles du membre inférieur, sont plus graves que celles du membre supérieur.

Trctitement, — Le traitement généralement conseillé contre l'entorse est le suivant. L'articulation affectée sera, s'il est possible, placée immédiatement dans l'eau froide, où on la laissera plusieurs heures ; des résolutifs seront ensuite appliqués autour de l'articulation, et le membre placé dans une position déclive ; on pourra encore employer la compression, surtout si l'on peut l'appliquer avant que le gonflement soit considérable. S'il survenait des symptômes inflammatoires, on aurait recours aux évacuations sanguines locales, ventouses, sangsues, etc. ; enfln, on conseille encore le repos absolu. Aussi, a-t-on

(i) IfALGATGNE, Traité des fractures et des luxations, 1. 1, p. 8i2«

appliqué à Tentorse les diven i^ipareils inamovibles en usage dans les fractures.

Frappés des succès inespMi! obtenus par les rebouteurs, plusieurs chirurgiens, M. Bonnet entre autres, tout en ne pouvant expliquer d'une manière satisfaisante ce qui se passe dans les tractions, les massages, les frictions continues pendant plusieurs heures, ont essayé de ces procédés et en ont eu des succès. M. Brulet (de Dijon) s*est également occupé de cette question ; enfin, dans ces temps def niers, M. Lebastard a obtenu de beaux succès d'une manœuvre analogue à celle des rebouteurs. Dans l'entorse du pied, il saisit le talon d'une main et fait basculer le pied de haut en bas en exerçant une forte traction sur le tendon d'Achille, puis il presse avec la main droite et les doigts de la main gauche restés libres sur les parties tuméfiées, et il continue ces manœuvres jusqu'à ce que le pied ait repris sa forme normale. Les douleurs, d'abord violentes, diminuent peu à peu et finissent par disparaître ; le malade peut alors se chausser et marcher ; un jour ou deux de repos sans aucun appareil suffisent pour lui per* mettre de reprendre toutes ses occupations.

Art. VZ. — Zmzationf •

On désigne sous le nom de luxcUion un changement permanent survenu dans les rapports naturels des surfaces articulaires des os unis par diarlhrose. Le nom de diastasis est réservé aux déplacements que l'on observe entre les synarthroses.

Nomenclature. — Le principe le plus généralement adopté pour décrire une luxation est celui qui consiste à considérer comme déplacé Tos le plus éloigné du tronc, et pour les os du tronc celui qui est le plus éloigné du crâne ; ainsi, dans les luxations de l'articulation du coude, on décrit les luxations du cubitus et celles du radius ; ce sont toujours ces deux os qui sont censés déplacés ; on ne décrit point la luxation de l'extrémité inférieure de l'humérus, etc. Cette règle, cependant, souffre quelques exceptions, que nous aurons soin de faire connaître en traitant des luxations en particulier.

Classiflcalion des luxations. — Parmi les luxations, les unes sont produites par des violences extérieures, ce sont les Itixations traumatiques. D'autres sont consécutives à l'altération des surfaces articulaires et des ligaments; elles sont souvent décrites sous le nom de luxatiofis spontanées^ luxaiions pathologiques (Malgaigne), luxations consécutives (Compendium), M. Nélaton, ayant égard à la lenteur avec laquelle elles se forment, leur a donné le nom de luxations graduelles. Cette espèce renferme deux variétés distinctes : Tune constitue les luxations spontanées des auteurs ; ce sont celles qui sont consécutives aux tumeurs blanches ; les autres, que nous désignerons sous le nom de luxations graduelles, sont consécutives à la paralysie des muscles périarticulaires, à l'allongement des ligaments.

302 PATHOLOGIE CHlHUftGICALE.

Enfin, il est une dernière espèce de luxa lions j qui sont connues sous le nom de luxations congénitales ; celles-ci, bien que ne se montrant que très rarement au moment même de la naissance, peuvent, avec la réserve que nous faisons, conserver ce nom, car elles sont dues à une affection originelle des surfaces arliculaires.

Les généralités dans lesquelles nous allons entrer s'appliquent surtout aux luxations traumatiques ; les autres espèces de luxations seront décrites plus loin.

Éiiôlogie. — Les causes des luxations sont efficientes et prédispotantes. Parmi les premières, nous citerons les chutes d'un lieu élevé, la pression exercée par un corps pesant qui vient à frapper un membre, les tractions trop considérables, les mouvements violents communiqués par une impulsion extérieure ou par la contraclion musculaire. Parmi les secondes, nous devons signaler la longueur des leviers osseux, le peu de profondeur des cavités articulaires, la laxité normale ou acquise des ligaments , l'existence d'une luxation antérieure.

Penilant longtemps on a pensé que les luxations étaient plus fréquentes chez l'adulte, plus rares chez l'enfant et chez le vieillard. A. Coopéra cru trouver l'explication de la rareté de luxations chez les sujets avancés en âge, dans l'augmentation de la fragilité des os; mais les relevés de M. le professeur Malgaigne ont démontré que b'était de quarante-cinq à soixante-cinq ans que ces lésions étaient J)roportionnellement les plus fréquentes, et que même, dans la vieillesse la plus avancée, les luxations étaient plus fréquentes que chez les adultes.

Les luxations peuvent être produites par cause directe ou indirecte. Les premières ont lieu lorsque l'agent vulnérant presse directement sur une extrémité articulaire et la chasse de sa cavité ; c'est ce qui arrive lorsque l'humérus se déplace dans une chute sur le moignon de l'épaule, elles sont compliquées de contusions plus ou moins profondes. Les secondes se rencontrent principalement dans les luxations des os longs ; la violence agit sur l'extrémité du levier. C'est ainsi que se produisent les luxations de l'humérus dans une chute sur le coude. On les observe pour les os courts lorsque ceux-ci tendent à se soustraire à une pression qui s'exerce en tous sens autour d'eux. Les luxations par cause indirecte sont généralement exemptes de la complication que nous avons indiquée comme appartenant à l'espèce précédente.

Ânalomie et physiologie pathologique, — Dans toute espèce de luxation, les surfaces articulaires ont perdu leurs rapports normaux ; elles ont, en outre, contracté des rapports anormaux avec les parties voisines.

V Surfaces articulaires, — Le déplacement s'opère le plus souvent dans le sens des mouvements ; ainsi, dans les articulations ginglymoïdales rexlrcmité luxée se porte dans le sens de la flexion et

dans celui de l'extension. Dans les articulations énarthrodiales, les mouvements peuvent se faire dans tous les sens, et ^extrémité articulaire déplacée pourrait occuper tous les points qui se trouvent autour de l'os resté en place, si certaines saillies osseuses, la résistance de certains muscles ne s'opposaient à quelques espèces de déplacement.

Il résulte de ces considérations qu'un os peut se porter dans divers sens, c'est ce qui constitue autant d'espèces de luxations ; elles soqt tantôt désignées sous le nom de luxations en haut y en bas, en dedans j en dehors y en avant, en arrière^ etc. ; d'autres fois, elles sont désignées par une épithète qui indique les rapports nouveaux contractés par l'os luxé avec les muscles , et surtout avec quelque saillie ou surface osseuse. C'est à M. le professeur Gerdy que l'on doit cette nomenclature, qui nous semble bien préférable à la première.

L'étendue du déplacement est variable ; tantôt, l'extrémité luxée est éloignée de la surface articulaire restée en place, la luxation est dite compiète ; d'autres fois, les surfaces articulaires ne se sont pas abandonnées entièrement : la luxation est incomplète» M. Malgaigne a démontré par la dissection l'existence des luxations incomplètes, même pour les articulations orbiculaires.

Selon Boyer, les os luxés sont exposés à deux genres de déplacement, l'un primitif, l'autre consécutif; le premier est le résultat de la violence extérieure, le second de la contraction musculaire seule. Les déplacements consécutifs qui s'observent à la suite de la luxation peuvent changer l'espèce de la luxation en transportant l'extrémité articulaire déplacée dans un autre point que celui qu'elle occupait primitivement. Les auteurs du Compendium combattent la doctrine de Boyer; en effet, au moment de l'accident on observe une contraction musculaire énergique, tandis que, dans la seconde période, on ne rencontre qu'un raccourcissement lent qui n'est pas dû à la contraction du muscle, mais à sa contractilité, à la tonicité musculaire. Il est évident que, dans quelques circonstances, la tonicité musculaire peut changer les rapports de l'os déplacé avec les tissus environnants ; mais cette modification ne se fait qu^avec une certaine lenteur et ne saurait expliquer la transformation rapide d'une espèce de luxation en une autre. Quelquefois, cependant , on observe des déplacements consécutifs, c'est-à-dire qu'à la suite de manœuvres de réduction, l'espèce de la luxation peut être changée ; mais il ne faut pas invoquer ici la contraction musculaire. Nous aurons, d'ailleurs, occasion de revenir sur ce point en traitant des diverses espèces de luxations.

2" Ligaments, muscles, etc. — Les ligaments qui maintiennent les surfaces articulaires en contact sont généralement rompus ; les capsules fibreuses sont largement ouvertes. Desault pensait que l'ouverture des capsules fibreuses, en forme de boutonnière, laissait facilement passer la tête de l'os, mais apportait obstacle à la réduction. L'observation de Desault est sans doute exacte, mais ce n -est que dans des cas fort rares qu'on rencontre \me disposition semblable.

304 PATHOLOGIE CHIRUBGICALE.

Les muBcles qui sont groupés autour des articulations partagent le sort des ligaments ; ils sont rompus, soit dans leurs parties tendineuses, soit dans leurs parties musculaires ; d'autres fois, ils sont simplement tiraillés ou déviés de leur direction primitive ; dans quelques cas enfin, les muscles résistent, entraînant avec eux la portion d*os sur laquelle ils s'attachent.

Les luxations sont quelquefois compliquées de fractures qui en favorisent la production. La luxation latérale du pied est en effet favorisée par la fracture de Tune ou de Tautre malléole ; il en est de même des solutions de continuité des bords des cavités ou des éminences articulaires.

Les nerfs, les artères, les veines, les téguments qui sont situés autour des os déplacés, sont plus ou moins distendus, froissés ou déchirés; du sang s*épanche dans les cavités articulaires, pénètre dans rintersticedes muscles, s'épanche dans le tissu cellulaire.

Tels sont les désordres que l'on rencontre le plus souvent autour de l'articulation et qui sont déterminés par la cause vulnérante ellemême. Il en est d'autres encore qui sont subordonnés à la position nouvelle que prend l'extrémité articulaire déplacée. Ainsi, les ligaments du côté opposé au déplacement, la partie de la capsule restée intacte dans la luxation des énarthroses, subissent des tiraillements plus ou moins considérables. Mais comme ces liens ne peuvent s'étendre au delà de certaines limites, il en résulte une inclinaison fixe du membre dans tel ou tel sens. C'est ainsi que dans la luxation du fémur en avant, les restes de la capsule retenant le grand trochanter en arrière, déterminent la rotation du membre en dehors.

Les muscles éprouvent et produisent des effets analogues : les uns sont tiraillés, ce sont ceux qui sont situés sur le côté opposé au déplacement ; d'autres, au contraire, sont relâchés ; mais l'équilibre ne tardant pas à s'établir, on observe des inclinaisons souvent caractéristiques de la luxation. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce point en traitant de la symptomatologie des diverses espèces do luxations.

Travail consécutif, — Lorsque la luxation a été réduite, le sang épanché se résorbe ; les ligaments, les muscles, etc., se cicatrisent; les fragments osseux détachés se consolident plus ou moins loin de leur siège primitif; en un mot, au bout d'un temps variable, il reste à peine des traces des lésions primitives. Quand, au contraire, la réduction n'a pas été obtenue, le sang se résorbe également; les parties déchirées se cicatrisent, mais dans la position que leur a donnée l'os déplacé, et contractent des adhérences avec les parties voisines; les parties fibreuses, que le déplacement articulaire a mises dans le relâchement se rétractant, apportent, au bout d'un temps plus ou moins long, un obstacle à la réduction de la luxation ; les muscles distendus forment des cordes dures, inextensibles, ceux qui sont relâchés se rétractent. Ces surfaces osseuses se déforment, les cavités articulaires se rétrécissent et même s'çffacent complètement.

le cartilage diarthrodial disparaît; les muscles, le tissu cellulaire qui entourent rextrémité osseuse déplacée, forment une espèce de capsule plus ou moins complète, qui, par le frottement, se trouve doublée intérieurement d'une membrane séreuse de nouvelle formation ; les os euxmêmes se creusent de cavités plus ou moins profondes, produisent autour de l'extrémité articulaire des espèces de stalactites qui concourent à augmenter la solidité de cette articulation de nouvelle formation.

Symptomatologie, — Dans toute luxation, le membre est plus ou moins déformé, les saillies osseuses ont changé de rapport ; à leur place, on trouve quelquefois des dépressions ; des saillies anormales se rencontrent là où existaient des surfaces planes. Ce caractère de la déformation, variable dans les diverses espèces de luxations, se rencontre presque constamment dans la même espèce, de sorte qu'il constitue un excellent élément de diagnostic ; on remarque souvent encore une modification dans la longueur du membre, qui est quelquefois allongé, d'autres fois raccourci, mais qui, dans quelques cas, conserve sa longueur normale. On constate encore des changements dans la direction du membre qui se trouve porté dans l'abduction, l'adduction, etc. Les mouvements normaux sont difficiles, quelquefois même impossibles ; il est des cas où l'on peut imprimer à l'articulation des mouvements qui n'existaient pas dans l'état physiologique. La douleur très vive au moment de l'accident, se calme peu à peu lorsque le membre est maintenu dans l'immobilité ou quand la luxation est réduite.

Quant à la crépitation signalée par A. Gooper, elle existe quelquefois, mais elle diffère par ses caractères de la crépitation qui appartient aux fractures.

Diagnostic. — Le diagnostic des luxations est en général facile ; cependant, les déformations qui appartiennent aux luxations peuvent être masquées par un gonflement considérable ; on pourrait croire, d'un autre côté, à un déplacement, alors que celui-ci n'existerait pas, la déformation pouvant tenir à un vice de conformation congénitale ou acquise de l'articulation. Dans le premier cas, on cherchera, par des pressions douces et prolongées, à s'assurer de la position des saillies osseuses ; dans le second, on s'éclairera des antécédents du malade. On ne confondra pas la luxation avec la contusion et avec l'entorse, si l'on se rappelle que les déformations dans les luxations portent surtout sur le squelette, et il suffira de s'assurer de la position des saillies osseuses. Celles-ci, en effet, ont conservé leur position normale dans la contusion et dans l'entorse et sont déplacées dans les luxations. Il n'en est plus de même des fractures qui siègent au voisinage des articulations ; cependant, on pourra arriver à porter un diagnostic exact, en se rappelant que dans la fracture la déformation siège au-dessous de l'articulation ; que tous les mouvements sont conservés, ce qui n'existe pas dans la luxation ; qu'il existe même une mobilité anormale ; enfin, qu'il est facile de réduire la fracture, mais que le déplacement se repro*

duit dès quo l'on cesse les tractions ; dans la luxation, au contraire, la réduction est beaucoup plus difficile, mais elle est permanente. Malgré ces signes, le diagnostic présente, dans certains cas, d'assez grandes difficultés*

PronosUc. — Les luxations simples sont peu graves ; elles ne coifipromettent pas la vi» des sujets ; mais elles présentent une gravité spéciale qui est en rapport avec la nature de l'articulation, car il faut tenir compte de la réductibilité et de l'état de gêne, de faiblesse qui persistent lorsque la réduction n'a pas été opérée. Enfin on devra se rappeler que les luxations anciennes, par ce fait seul qu'elles cessent d'être réductibles, sont plus graves que les luxations récentes.

Les luxations compliquées sont beaucoup plus graves que les luxations simples ; nous y reviendrons en traitant des complications des luxations.

Traitement, Les indications qui se présentent sont : 1" de réduire U luxation ; 2" de la maintenir réduite *, 3° de rendre au membre ses fonctions normales. Les luxations compliquées exigent une quatrième indication : combattre les accidents par un traitement convenable.

1" Réduction, — Dans les cas les plps fréquents on obtient la réduction d'une luxation par les manœuvres suivantes : la contre-exlension^ Vextensiont la cooptation.

Ld contre- extension se fait au moyen de liens disposés de manière à empêcher l'os le plus rapproché du tronc de céder à la traction. Ces liens sont des bandes, des serviettes, des draps plies en plusieurs doubles, des lanières de cuirs rembourrées ; les pleins de ces liens seront appliqués sur l'os qui s'articule avec l'os déplacé, s'appuyant sur des points fixes ; les extrémités en sont confiées à des aides , ou fixées à des anneaux scellés dans le mur, etc. Quelquefois les mains d'un aide suffisent pour opérer la contre-extension ; d'autres fois encore, le chirurgien fait la contre-extension d'une main, pendant que de l'autre il pratique l'extension.

Vexleusion se fait au moyen de lacs qui seront appliqués, si cela est possible, sur l'os déplacé lui-même et sur lesquels des aides exercent des tractions ; dans quelques cas , la main du chirurgien suffît pour l'extension. Dans certaines circonstances, les tractions sont exercées à l'aide de moufles ; ces engins sont souvent employés aujourd'hui , depuis que M. le professeur Sédillot a eu l'heureuse idée de leur appliquer un dynamomètre qui donne exactement la force de traction. L'extension doit être faite tantôt comme le conseille Desault , suivant la nouvelle direction du déplacement et le membre sera ramené peu à peu à sa direction normale ; d'autres fois , comme le conseille M. Gerdy pour les luxations du fémur, suivant une ligne qui passerait à la fois par le centre de la tête osseuse déplacée et par le centre de la cavité destinée à la recevoir ; nous ne saurions, d'ailleurs, donner ici que des préceptes extrêmement vagues ; nous aurons à revenir sur ce point en traitant des luxations en particulier.

Les manœuvres de l'extension sont quelquefois empêchées par la contraction des muscles et par les brides fibreuses. Ces obstacles se rencontrent toujours lorsque la luxation est ancienne ; on les observe aussi, mais à un degré moins prononcé, dans les luxations récentes.

On fera cesser la contraction musculaire en interpellant vivement le malade, c'est ainsi que faisait Dupuytren ; en l'affaiblissant par des bains chauds, par une large saignée, et surtout en le soumettant à l'inhalation des agents anesthésiques. H suiHt , dans quelqi^es cas, d'exercer des tractions lentes et prolongées ; l'action des moufles peut rendre de grands services dans ces circonstances ; dans des cas beaucoup plus rares, on est obligé de pratiquer la section des tendons par la méthode SQUS-cutanée. Ce conseil ne serait tout au plus applicable que dans le cas où l'on sentirait, à travers les téguments, les brides qui s'opposent à la réduction.

Il est possible, dans les luxations anciennes, de vaincre la résistance apportée par les muscles et le tissu fibreux rétracté en soumettant le membre à des tractions lentes et prolongées pendant longtemps. On a cité des exemples de succès obtenus par ces manœuvres, mais ces cas sont rares.

La coaptation consiste à ramener l'os luxé en contact avec la surface articulaire qu'il a abandonnée.

Il suffît quelquefois, pour réduire une luxation, d'exercer une pression sur l'extrémité articulaire, méthode de pression ; d'autres fois, on se sert de l'os déplacé comme d'un levier, la main servant de point d'appui ; d'autres fois on exerce une traction perpendiculaire à la direction de l'os, pour dégager deux os qui chevauchent, deux saillies qui s'engrènent, une tête embarrassée par des plis ligamenteux ou des boutonnières musculaires, méthode de dégagement. Enfin on peut remettre les surfaces osseuses en place en exerçant une pression avec les pouces sur la saillie osseuse la plus facile à atteindre, méthode de glissement ou d'impulsion. Nous aurons, d'ailleurs, à revenir sur pes diverses méthodes, auxquelles M. Mal^aigne a donné le norp de méthodes dç douceur. Ce que nous venons de dire suffit pour montrer combien sont variés les moyens à faide desquels on peut pratiquer la coaptation.

2" Pour prévenir leur nouveau déplacement, on fixera, à l'aide d'un bandage ou de tout autre appareil, le membre dans une position convenable.

3" Pour rendre à Varticulation ses mouvements normaux , on fera exécuter au membre des mouvements plus ou moins étendus ; il ne faut pas oublier que ce n'est qu'au bout d'un certain temps que l'on exerce ces manœuvres; il faut attendre, en effet, que les parties fibreuses, musculaires, etc., déchirées par le fait de la luxation , soient cicatrisées : des bains, des douches de diverses natures, le massage, viendront en aide, si l'articulation tardait à reprendre ses mouvements.

Compitcaftons.— Les complications des luxations soi(ii prmUives ou

coMécuUves : les premières se montrent à l'instant même où la luxation est produite ; les secondes sont le résultat d'un travail pathologique qui s'accomplit consécutivement à l'accident.

A. Accidents primitifs. — l"* Conti^ion, — Elle ne constitue une véritable complication que lorsqu'elle est très considérable ; elle n'apporte aucune modification au traitement de la luxation.

2"* Rupture des ligaments et des muscles. — Cet accident, qui accompagne toutes les luxations, ne devient une complication que quand la dilacération est assez étendue pour que le déplacement se reproduise facilement, et pour que la cicatrisation se fasse longtemps attendre. Dans ce cas, le membre sera placé dans une bonne position et maintenu plus longtemps en place que dans les cas ordinaires.

3* Fractures. — Cette complication est grave en ce sens : que quand elle siège sur le corps d'un os long, elle s'oppose à la réduction de la luxation ; et quand elle occupe la surface articulaire, le déplacement se reproduit avec la plus grande facilité ; d'ailleurs la pénétration d'une fracture dans l'articulation constitue une complication grave dont une des moindres conséquences est une consolidation vicieuse qui, plus tard, apportera obstacle aux mouvements articulaires.

Dans le premier cas, la luxation doit être considérée comme irréductible, à moins que par des pressions convenables, on n'arrive à remettre les os en place. Toutefois, Ast. Gooper conseille de placer des attelles autour du membre fracturé et d'exercer ensuite les tractions nécessaires à la réduction. Nous ne pensons pas qu'une semblable pratique doive être conseillée.

Dans l'autre cas, on placera le membre dans la position la plus favorable aux fonctions qui lui seront réservées, dans les cas où il surviendrait une ankylose.

V Déchirure des vaisseaux et des nerfs. — La déchirure des artères est assez rare et détermine la formation d'un anévrysme faux primitif ou faux consécutif. Dans un cas d'anévrysme de l'artère axillaire consécutif à une luxation de l'humérus, M. Nélaton a vu l 'anévrysme communiquer avec l'articulation. Dans ces circonstances, la réduction sera opérée, la ligature des vaisseaux sera faite par la méthode d'Anel, c'est-à-dire loin du siège de la plaie artérielle.

Les déchirures des veines sont moins graves, déterminent des épanchements sanguins ; la luxation sera réduite et le sang se résorbera au bout d'un temps plus ou moins long.

La déchirure des nerfs amène la paralysie dans les points où se distribuent les filets nerveux.

5* Plaies. — Cette complication est sans contredit une des plus graves qui puisse survenir dans les luxations. En effet, l'entrée libre de l'air dans la cavité articulaire expose à tous les accidents de l'arthrite traumatique, et nécessite le traitement que nous avons indiqué plus

LUXATIONS OÏS OS DE LA TÉTfi. 309

haut (voy. Pkties des articulations, p. 288). Lorsque Tos déplacé fait saillie au dehors, il faut réduire ; si la réduction présente des difficultés, on fera les débridements nécessaires ; si la réduction est impossible, il faut faire la résection de la partie saillante. Dans tous les cas que nous venons de passer en revue, comme l'ankylose est le plus souvent inévitable, on placera le membre dans la position la plus convenable : dans l'extension, pour le membre inférieur *, dans la flexion, pour l'avant-bras, etc., et l'on conjurera les accidents par un traitement antiphlogistique énergique. Si enfin il existe des délabrements trop considérables , tels que déchirures de vaisseaux , de nerfe , de muscles, il faut en venir à une amputation.

B. Complications consécutives, — i'' Inflammation, — Rarement cette complication est à redouter dans les luxations simples ; il n'en est pas de même lorsqu'il existe une contusion violente, ou quand les surfaces articulaires n'ont pas été mises en place. Le résultat de cette inflammation est la formation d'abcès souvent très étendus, et qui sont d'autant plus graves que le pus baigne une articulation. SiTinflamma-* tion s'est développée avant la réduction, faut-il réduire, puis combattre l'inflammation par un traitement approprié? Faut- il retarder la réduction jusqu'à ce que les symptômes inflammatoires aient disparu ? Les chirurgiens sont partagés sur ce point de pratique. M. le professeur Nélaton conseille de tenter la réduction lorsque celle-ci paraîtra offrir peu de difficulté ; lorsque, au contraire, la luxation est déjà ancienne, lorsque la phlegmasie est intense, que les surfaces osseuses sont presque immobiles, il faut renoncer, provisoirement du moins, à rendre aux os leurs rapports normaux.

2" Gangrène. — Elle peut être déterminée par une contusion violente, par la rupture des vaisseaux , par la pression exercée par les saillies osseuses sur les téguments ; cette complication est des plus graves et nécessite, dans la plupart des cas, une amputation.

3" Tétanos. — Cette complication est rare; elle a été surtout observée à la suite des luxations des doigts, et particulièrement du cinquième.

4» Ankylose. — Gomme complication d'une luxation simple, l'ankylose est assez rare ; mais dans les luxations compliquées , on ne doit plus considérer l'ankylose comme un accident , puisque, dans la plupart des cas, c'est le seul mode de terminaison favorable que l'on puisse observer.