CONTUSION

blessée dans l'eau froide. On appliquera de nombreuses sangsues autour de la plaie, et l'on débridera, au moyen d'une ou deux inci< sions, afin de permettre le libre gonflement des parties enflammées.

D. Les plaies sous-cutanées ne présentent pas autant de gravité que pourraient le faire croire les délabrements qui les accompagnent quelquefois. Lorsque l'instrument tranchant a divisé les tissus, ceux-ci s'écartent ; cependant les plaies guérissent très rapidement , sans inflammation et sans accidents.

Plus la piqûre à travers laquelle on a introduit l'instrument est étroite, moins on doit avoir crainte de voir des accidents survenir : aussi doit-on la faire aussi petite que possible, et assez oblique pour que l'air ne puisse pénétrer dans le foyer. Une simple mouche de taffetas d'Angleterre appliquée sur la piqûre suffit pour le pansement.

£. Les plaies par instnimenls piquants sont souvent compliquées de la présence d'un corps étranger, telles sont celles qui ont été faites par un corps très fragile : un fragment de verre, un petit morceau de bois, des aiguilles entières ou brisées. L'aspect de l'instrument vulnérant, la douleur qu'éprouve le malade surtout lorsqu'il fait des mouvements, le toucher, peuvent faire reconnaître la présence d'un corps étranger. On doit autant que possible en faire l'extraction, soit en le saisissant avec des pinces, soit en faisant des débridements nécessaires. 11 arrive cependant que l'extraction est impossible ; alors le corps étranger cause de la douleur, détermine l'inflammation et la suppuration autour des parties qui l'environnent, et sort avec le pus.

Lorsqu'on a extrait le corps étranger, ces plaies doivent être pansées de la même manière que celles que nous avons vues plus haut.

§3. — Contusion,

La contusion est cette lésion des tissus vivants, produite par le choc d'agents extérieurs sans solution de continuité aux téguments, et accompagnée d'extravasation des liquides.

Pour que la contusion puisse se produire, ainsi que l'a démontré M. Yelpeau, un point d'appui, une puissance, une résistance,, sont nécessaires ; la contusion sera toujours en raison directe de la solidité du point d'appui et de la puissance, en raison inverse de la résistance : aussi les contusions ne seront-elles pas également intenses sur les diverses parties du corps. Elles pourront être à leur maximum dans les points où il existe un point d'appui solide, en regard des os par exemple. Mab les points d'appui peuvent exister en dehors de J'économie ; alors des parties qui, par leur structure , sembleraient être à l'abri d'ane contusion peuvent être quelquefois contuses, comprimées entre deux forces qui marchent en sens inverse. C'est ainsi que les morsures des parties molles ne sont souvent que des contusions. « La contusion » résulte de l'écrasement des couches organiques les moins solides

26 PATHOLOGIE CHIRUHGICALE.

m contre celles qui ont une solidité plus grande, rempliMant à Tégard M des autres le rôle de point d'appui. » (Yelpeau, De la contusion dans les divers organes, 1833, in-4", thèse de concours.)

On admet généralement trois degrés de contusion : 1° déchirure des petits vaisseaux, simple ecc/i|/'no5e; 2" déchirure des vaisseaux d'un plus gros calibre, des tissus, épanchement de sang plus constdtfrable ; S» destruction plus profonde des tissus, et gangrène secondaire des téguments, quelquefois désorganisation complète des tissus.

A. Contusion au premier degré. — Le caractère de celle lésion est une ecchymose plus ou moins étendue, selon que le corps contondant est plus ou moins large ; plus ou moins noire, selon que la partie est plus ou moins vasculairc, que les vaisseaux divisés sont plus ou moins profonds, qu'il existe ou non des aponévroses qui empochent le sang cxtravasé de devenir apparent au dehors. L'ecchymose est en général d'un violet foncé; lorsqu'elle est considérable, elle est très noire au centre, violette seulement sur les bords. Bientôt elle s'élargit dans la direction des lames ccUuleuscs, s'agrandit surtout vers les parties les plus déclives ; peu à peu elle devient moins foncée , verdâtre , puis jaune, et bientôt la peau a repris sa couleur normale. Cette différence de coloration de la peau tient à la résorption successive des éléments du sang.

Quelquefois assez douloureuse, la contusion au premier degré est rarement suivie d'accidents. Le repos, les résolutifs, l'acétate de plomb étendu d'eau, l'eau-de-vie camphrée, la compression surtout, sont le plus souvent suffisants pour guérir la maladie.

Les contusions, môme assez légères en apparence, causent souvent aux malades des douleurs qui persistent pendant fort longtemps ; alors on les combattra avec des saignées locales, quelquefois même par de larges vésicatoires.

Il arrive quelquefois que les contusions ne sont pas suivies d'ecchymoses ; c'est principalement lorsque les parties contuses siègent audessous d'aponévroses très résistantes ; quelquefois l'ecchymose ne parait qu'au bout de quelques jours : toutes ces différences n'apportent aucune modification dans le traitement.

B. Contusion au second degré, — La contusion au second degré diffère de la précédente, d'abord, par l'épanchemcnt du sang : celui-ci, en effet, s'échappe des vaisseaux plus volumineux, au lieu de s'infiltrer dans les mailles du tissu cellulaire, se réunit en foyers dont l'étendue et le volume varient avec la quantité de sang épanché. 11 se forme sur la peau une ecchymose violette comme dans la contusion au premier degré ; mais le mode de guérison n'est pas le môme. En effet, le sang se résorbe bien en partie , mais il en reste toujours une quantité notable qui est renfermée dans une espèce de poche qui s'est organisée autour de l'épanciiement. Le sérum disparait par l'absorption ; mais la partie fibrineuse persiste souvent et a été considérée comme le point de départ de tumeurs telles que dos kystes, des loupes, etc.; d'autres

COHTtSlON. 27

fois elle peut causer rinflammation des parties voisines et déterminer des abcès qui ont été désignés sous le nom d*ahcès sanguins.

Les symptômes de ia contusion au second degré sont assez tranchés : une tumeur molle, fluctuante au centre, dure sur les bords; cette dureté peut être quelquefois assez considérable pour faire croire à Texistence de fractures avec enfoncement ; c'est surtout au crâne qu'on rencontre ce phénomène. Si l'on touche avec soin le lieu qu'occupait Tépancbement résorbé en partie, on sent sous le doigt une espèce de crépitation analogue à celle qu'on sentirait en frottant de l'amidon entre ses doigts.

Lorsque le foyer sanguin ne présente pas un trop gros volume, lorsque la peau n'est pas trop profondément désorganisée, on peut espérer la résolution ; mais, si le foyer est large, si le sang s'est épanché dans une vaste étendue du tissu cellulaire, la terminaison est souvent très (acbeuse, car un abcès, un phlegmon diffus peuvent survenir ; la peau, privée des vaisseaux qui la nourrissent , se gangrène ; la con- ' tosion prend alors tous les caractères d'une plaie avec perte de substance et accom^gnée de délabrements très considérables.

Lorsque l'épanchement est profond, les caractères sont souvent très difllciles à saisir : on ne sent que très diflicilement la fluctuation ; la peau ne présente de coloration violette que beaucoup plus tard, au bout de deux ou trois jours. La dolileur profonde, l'impossibilité de remuer la partie blessée, pourront apprendre au chirurgien que , bien qu'il n'y ait que des signes peu apparents à' l'extérieur, il existe une lésion profonde, à laquelle il devra donner tous ses soins, puisqu'elle peut être souvent suivie d'accidents.

On favorisera autant que possible la résolution, en appliquant des topiques résolutifs sur la partie malade, sous-acétate de plomb, cau-dcvie camphrée étendue d'eau, etc.; mais il faut éviter de mettre en contact avec les téguments des corps irritants, qui pourraient causer une inflammation de la peau et par suite sa perforation ; on évitera par la même rflison les saignées locales. Un des meilleurs modes de traitement est la compression; elle facilite la résolution, détruit l'épanchement sanguin en faisant passer le sang dans le tissu cellulaire, et par conséquent d'une contusion'au second degré, elle en fait une contusion au premier degré, mais très étendue.

Lorsqu'il s'est organisé autour du foyer une membrane qui empêcherait d'étendre le sang sur une large surface, la quantité de liquide diminue sensiblement par l'absorption de la sérosité. Si le caillot devient dur, on l'écrase afin d'en rendre l'absorption plus facile. Lorsqu'on ne peut espérer la résolution on donne une issue au sang. Mais comme il existe souvent au-dessous des téguments des délabrements très considérables, qu'il faut surtout éviter de les mettre en contact avec l'air extérieur, on évitera les larges incisions; on se servira du bistouri à lame étroite, que l'on enfoncera très obliquement à tra vers la peau, ainsi que nous l'avons dit pour l'ouverture des abcès froids par la méthode sous-cutanée.

Parfois il existe, dans la contusion au second degré, des accidents généraux ; mais ils sont les mômes que ceux de la contusion au troisième degré ; ils sont seulement moins intenses. Nous allons y revenir dans un instant.

C. Contusion au troisième degré. — La contusion au troisième degré est caractérisée par la désorganisation de la peau et des parties sous^jacentes à une profondeur qui s*étend quelquefois à toute l'épaisseur des tissus. C'est ainsi que les muscles, les os, les vaisseaux, peuvent être broyés.

Cette lésion est caractérisée par une douleur profonde, à laquelle succède un engourdissement local et même la perte complète de la sensibilité : toute la partie contuse est froide, livide, et donoe la sensation d'une espèce de pâte homogène formée par la désorganisation de tous les tissus. Bientôt la chaleur revient autour de la partie frappée de mort ; c'est cette inflammation qui doit déterminer la chute de toute la partie blessée. Cette inflammation est absolument la môme que celle de la gangrène, et la maladie se comporte absolument comme cette affection. Nous y reviendrons plus tard (voyez Gangrène),

Nais ces symptômes locaux sont souvent accompagnés de symptômes généraux, tels qu'un état de stupeur profonde, surtout si l'accident a été accompagné d'un ébranlement. violent. Le corps est couvert d'une sueur froide ; il est pâle ; la sensibilité est considérablement diminuée ; les mouvements, la parole, sont difficiles, et môme impossibles ; le pouls est petit, très faible. Quelquefois le malade succombe dans cette première période. Dans le cas contraire, les sens reprennent leurs fonctions, le pouls se relève ; la partie contuse seule ne recouvre pas la sensibilité : elle est éliminée bientôt par ^inflammation.

Dans les cas de ce genre, il faut, autant que possible, réchauffer le malade, réveiller sa sensibilité par des frictions sèches, des stimulants, des cordiaux, etc.; et lorsque les symptômes de stupeur auront cessé, on pourra, si le pouls est dur, pratiquer une petite saignée du bras, appliquer sur la partie malade des résolutifs, des émoUients. Quant aux phénomènes qui accompagnent la chute des parties molles et au traitement que la perle de substance nécessite, nous en parlerons à l'article Gangrène,

Si un membre était broyé dans toute son épaisseur, on en pratiquerait immédiateftient l'amputation. Si un vaisseau d'un calibre important était divisé, il faudrait en faire la ligature.

S 4. — Plaies contuses.

Les plaies contuses peuvent être produites par des corps contondants ordinaires, souvent très lourds, mais ne jouissant jamais d'une grande force d'impulsion par les projectiles mus par la poudre à canon.

Lorsqu'un corps contondant est mû par une grande vitesse, et que le plan sur lequel reposent les parties molles est assez résistant, au

PLAIES CONTDSES. 29

lieu d'une simple contusion, il en résulte une plaie dont les bords sont plus ou moins irréguliers, plus ou moins conlus.

Les plaies contuscs sont le plus souvent irrégulières , ipâchéefs, donnent peu de sang; les bords présentent des ecchymoses qui s'étendent plus ou moins loin.

Les parties molles au-dessous de la solution de continuité participent dans une étendue plus ou moins grande à 1» lésion des téguments. On peut enfin trouver au fond de la solution de continuité tous les désordres que nous avons signalés dans les trois degrés de contusion.

D'autres fois, lorsque le corps qui a déterminé la plaie contuse est anguleux, la plaie offre les caractères des plaies ordinaires : c'est ainsi que des coups de bâton, des pierres lancées avec force, peuvent former une plaie régulière, souvent très nette, peu ecchymosée, soignante. Ces plaies ne doivent pas, à proprement parler, être rangées parmi les plaies contuses ; elles se réunissent quelquefois par première intention. Il n'y a point ou peu d'inflammation. Lorsque les bords de la plaie sont profondément désorganisés , l'inflammation se termine par la gangrène d'une portion des parties contuses, et la guérison ne peut s'obtenir qu'après la chute des cschares, Enfln, lorsque la désorganisation s'étend sur une large surface, il survient une inflammation Yîolente qui détermine l'élimination des parties désorganisées et réagi sur les parties saines.

Un phénomène que l'on rencontre souvent dans les plaies contuses est le décollement de la peau ; on l'observe lorsque le corps contondant tombe obliquement sur les tissus, entraine toute la partie des téguments qui' se trouve dans sa direction ; la peau se plisse, se décolle dans une étendue plus ou moins grande ; les petits vaisseaux qui vont s'y rendre se déchirent; il y a un épanchement de sang qui s'oppose à son recollement. La gangrène est quelquefois la conséqueuce d'une semblable lésion.

Tous les accidents que nous avons signalés en décrivant la contusion, tels que la déchirure et la désorganisation des muscles et des vaisseaux, les fractures et même le broiement des os, peuvent compliquer les plaies contuses. Nous ne nous y arrêterons pas.

Les plaies contuses sont plus graves que les plaies par instruments piquants et tranchants. Rarement elles peuvent se réunir par première intention ; mais, lorsqu'on tente la réunion immédiate, il faut avoir soin de ne pas trop rapprocher les bords de la plaie à cause de l'inflammation qui succède si souvent aux plaies contuses. Si la peau était décollée et si les lambeaux ne présentaient pas, ainsi que les parties molles sous-jacentes, d'altérations graves, il faudrait les remettre en place et les maintenir, soit avec des bandelettes agglutinatives, soit avec des points de suture assez distants les uns des autres, si le lambeau tendait à retomber par son propre poids.

S'il existait un épanchement de sang sous la peau décollée, il peut être nécessaire de faire de nombreuses incisions, pour faire sortir le sang qui s'opposerait au recollement.

L'écrasement des muscles, des os, sera combattu par les irrigationi continues d'eau froide et d'eau tiède.

§ 5. — Plaies par armes à feu,

Los projectiles lancés par la conflagration de la poudre déterminent des plaies , qui malgré les différences qui tiennent à leur forme, à U vitesse des agents vulnérants , n'en ont pas moins des caractères telle* ment constants, tellement tranchés, que la description de ces sortes de plaies doit être sans contredit l'objet d'un chapitre spécial.

V Action de la combustion de la poudre. — La combustion de la poudre peut produire deux effets bien distincts : tantôt celle-ci se trouve en contact avec nos tissus, la combustion a Heu à l'air libre, la poudre existe en petite quantité, on observe une brûlure qui diffère à peine des autres brûlures. La poudre est-elle en quantité plus grande, il y a un dégagement instantané d'une énorme quantité de gaz ; le sujet peut être lancé au loin , et à la brûlure se joint la commotion qui résulte de l'accident et de la contusion qui est déterminée par la chute du siget ou par la chute des corps qui peuvent être lancés en même temps que lui ; enfm, dans l'explosion de magasins à poudre, on trouve les lésions les plus graves et les plus compliquées, que l'on comprend d'ailleurs en songeant aux désastres que l'on rencontre dans ces sortes d'accidents.

D'autres fois, la conflagration de la poudre se fait dans une de nos cavités : dans la bouche , par exemple , comme cela s'observe chez les individus qui veulent se suicider ; on constate alors les désordres les plus graves, en rapport d'ailleurs avec la quantité de poudre qui a été brûlée. C'est ainsi qu'on observe la déchirure des lèvres, des joues et du voile du palais.

2° Action des projectiles. — Les projectiles les plus ordinaires sont les balles, les biscaïens, les boulets, les éclats de bombe, d'obus, de grenade, des grains de plomb, des lingots de fer; les tissus peuvent en outre être blessés par des corps durs détachés et lancés dans l'espace par les projectiles eux-mêmes ; il n'est cas jusqu'à la poudre elle-même qui souvent n'est pas complètement brûlée et qui , dans les coups de feu tirés à bout portant, pénètre dans les tissus.

Les plaies d'armes à feu sont des plaies contuses au plus haut degré ; le plus souvent les projectiles déterminent des solutions de continuité; d'autres fois cependant, elles déterminent seulement des contusions sur lesquelles il est bon de nous arrêter un instant.

Un projectile sur la fin de sa course, une balle morte, par exemple, produit un effet identique avec celui des autres corps contondants. Si la peau se trouve en contact avec un plan résistant, avec un os, la couche tégumentaire est désorganisée, et à la chute de l'eschare on trouve une plaie semblable à celle qui résulte de l'application d'un moxa. Mais si les téguments reposent sur des parties molles, celles-ci peuvent être

PLAn» PA& ABME8 A FEU. 31

désorganiséM profondément sans que la peau soit sensiblement altérée. 11 n'est pa» rare de voir, dans ces cas, les nerfs, les vaisseaux, les muscles, etc., déchirés, et le membre se trouve pour ainsi dire transformé en une espèce de sac cutané rempli d'un détritus organique sans forme et sans consistance. Dans certains cas où le projectile avait frappé la poitrine ou Tabdomen, on a vu des individus périr rapidement sans lésion apparente, et l'autopsie a appris que le foie, la rate, les intestins, le poumon, le cœur, les gros vaisseaux étaient broyés, la peau et quelquefois même les côtes étant restés intacts.

Pendant longtemps on a attribué la mort subite survenue chez les

. individus dont la peau était saine à Tébranlement produit par le passage

du boulet; c'est ce qu'on appelait la contusion produite par lô vent du

boulet. Mais on s'accorde aujourd'hui à considérer cette terminaison

funeste comme le résultat de la déchirure des organes profonds.

Les plaies diffèrent sous plusieurs rapports : la forme et le volume du projectile, sa vitesse rendent parfaitement compte de ces différences.

Tantôt les plaies sont en cul-de-sac, c'est-à-dire qu'il n'existe qu'une seule ouverture, mais le plus souvent on en constate deux, celîe d'entrée et celle de sortie. Généralement l'ouverture d'entrée est plus étroite que celle de sortie, mais ce phénomène n'est pas constant. M. Gerdy a démontré que l'ouverture d'entrée était quelquefois aussi considérable que celle de sortie, qu'il arrivait même qu'elle était plus grande.

La plaie qui résulte du choc du projectile est arrondie, lorsque celui-ei a frappé perpendiculairement sur les tissus ; elle est au contraire elliptique, lorsque les téguments sont frappés obliquement ; mais les mouvements que l'on imprime à une partie, un membre par exemple, peuvent déformer et rendre elliptique une ouverture qui avait été primitivement arrondie : l'état d'extension et de flexion des parties apporte aussi des modifications dans l'étendue des solutions de continuité.

Le trajet du projectile est tantôt direct, de telle sorte que l'ouverture d'entrée correspond parfaitement à celle de sortie ; d'autres fois le trajet est extrêmement sinueux ; cette particularité arrive lorsque la balle, rencontrant des parties très résistantes par leur structure, comme les os , ou par leur état de tension , comme les aponévrose.*, se réfléchit, va se frayer un passage vers un point souvent très éloigné de celui qui est opposé à sa direction primitive. C'est ainsi qu'on a vu des balles présenter un trajet tout à fait demi- circulaire autour du crâne , du thorax , celles-ci ayant glissé sur les côtés et sur les parois du crâne ; quelquefois môme elles décrivent une ligne presque complé tement circulaire, Dupuytren en a rapporté un cas.

L'ouverture d'entrée est nette, fortement contuse ; les parties molles sont dirigées vers les parties profondes; celle de sortie est moins contuse, plus irrégulière, les parties molles sont repoussées en dehors.

Nous venons de dire que les balles pouvaient se réfléchir sur les os, les contourner; ce phénomène se présente surtout pour les os plats,

plus rarement pour les os lon^s. La balle peut ne pas laisser de traces sur l'os ; d'autres fois il y a contusion du périoste et de Tos lui-même; il peut y avoir contusion seulement de sa table externe et du tissu réticulaire, et fracture de sa table interne; enfin l'os lui-môme peut être fracturé dans toute son épaisseur : les fractures sont comminutiveà^ quelquefois il n'y a qu'une simple fêlure ou une fracture en étoile.

Lorsque la balle ne se réfléchit pas sur l'os, elle le pénètre quelquefois, le traverse de part en part en formant une ouverture de sortie plus large que l'ouverture d'entrée : c'est ce qui arrive pour les os plats et les os courts ; d'autres fois elle se loge dans l'épaisseur du tissu spongieux : c'est ce qu'on rencontre pour les os courts et les extrémités spongieuses des os longs. Dans ces derniers, elle pénètre ou dans l'articulation ou daiis le canal médullaire ; enfin sur les os longs elle peut les écorner , les fracturer : la fracture, dans ce cas, est comminutivc, le plus rarement elle est simple. Enfin, ce qui est rare, la balle peut se diviser ^n deux parties sur la crête saillante que présentent quelques os.

Tels «ont les phénomènes qui se passent lorsque les projectiles sont d'un petit volume, tels que les balles, les biscaïens peu volumineux ; mais les boulets doués d'une force beaucoup plus grande, beaucoup plus lourds et plus volumineux, emportent tout qu'ils se rencontrent, et s'ils ne coupent pas un membre tout entier, parce qu'ils ne l'ont touché que sur un des côtés, ils enlèvent toutes les parties molles et laissent une perte de substance très considérable. S'ils atteignent une des cavités splanchniques, ils causent la mort immédiatement, ou laissent après eux , même lorsqu'ils ont perdu la plus grande partie de leur force d'impulsion, des désordres tellement graves que presque toujours la mort est le résultat de la blessure qu'ils occasionnent. Les éclats d'obus, de bombes, causent des lésions extrêmement étendues ; les déchirures sont plus irrégulières que celles des balles et des boulets , elles saignent davantage ; les délabrements que causent ces projectiles sont en rapport aussi avec leur volume, leur force d'impulsion et la manière dont les organes ont été frappés.

Les plaies faites avec le plomb de chasse présentent quelques particularités intéressantes : le coup est-il tiré de très près, il a fait balle, comme on le dit, il n'y a qu'une seule ouverture d'entrée ; tandis qu'il est extrêmement rare de ne rencontrer qu'une seule ouverture de sortie ; le plomb s'écarte dans les tissus , et trouvant une résistance variable dans les divers points qu'il traverse, tantôt sort à l'extérieur par des ouvertures distinctes, mais reste le plus souvent dans les tissus. Lorsque le coup est tiré de loin, le plomb se disperse et forme un plus ou moins grand nombre de plaies sur la surface du corps.

SymptomcUologie. — Quel que soit le projectile qui ait déterminé la lésion, on constate les phénomènes suivants : quelquefois il n'existe ({u'une simple contusion ; celle-ci ne diffère point des contusions que nous avons décrites précédemment; mais les plaies offrent des carac-