IX. Luxations ut poignet

Les luxations du poignet sans fracture de l'extrémité du radius sont fort rares. Aussi cette espèce de déplacement a-t-elle été, pendant quelque temps , à peu près rejetée. On possède maintenant quelques observations qui démontrent l'existence de cette lésion.

ÉUologie ei mécanisme. •— Cette luxation se produit par une violence qui pousse les os du earpe soit vers la face palmaire, soit vers la (ace dorsale, l'avani-bras étant maintenu sur un plan résistant. Dans une observation rapportée par M. Yoillemier, la luxation était le résultat d'une chute d'un troisième étafpe.

Symptomalologie. — Le poignet est déformé ; le diamètre antéropostérieur est augmenté ; le membre, mesuré de l'extrémité du doigt médius à l'olécrane, est raccourci ; mesuré de l'extrémité inférieure des os de l'avant -bras à l'olécrane, il a conservé sa longueur.

Dans la luxation en arrière on trouve, à la partie postérieure, une saillie lisse, convexe, formée par les os de la première rangée du carpe ; en avant, les muscles de la main sont recouverts par les extrémités inférieures des os de l'avant-bras, les doigts sont dans la flexion.

Dans la luxcUion en avant, la sailhe que nous venons de signaler, bien que moins apparente, peut être constatée à la partie antérieure de l'avant-bras, où elle soulève les fléchisseurs ; en arrière, les extenseurs, soulevés par l'extrémité inférieure du radius et du cubitus, se dessinent parfaitement sous la peau.

Diagnostic, — Cette lésion a été pendant longtemps confondue avec les fractures de l'extrémité inférieure du radius. Cependant il estasses facile de distinguer ces deux aflbctions l'une de l'autre par les signes suivants : Dans la lutation, la saillie constituée par les os du carpe est lisse et régulière ; elle est rugueuse, lorsque celles-ci sont encore articulées avec l'extrémité inférieure du radius. Et quand bien même le gonflement ne permettrait pas de constater l'état exact des saillies, ou pourrait arriver au diagnostic en s'assurant de la longueur du radius d'une part, du carpe et du métacarpe de l'autre. En effet, dajfis la fracture le radius est plus court, le plan osseux carpo-métacarpien est

plus long ; dans la luxation, ils ont tous deux leur longueur normale ; enfin dans la luxation, Tapophyse styloïde du cubitus est sur un plan plus élevé que celle du radius; c'est le contraire dans la fracture.

Pronostic. — Celte lésion est grave, à cause des délabrements qui raccQmpagnent.

Traitement, — Cette luxation est facile à réduire : il suffit de faire l'extension et la contre-extension, et de pousser le carpe d*abord en bas, puis en avant ou en arrière, en sens contraire au déplacement. Dans un cas, il existait une plaie des téguments, avec saillie du carpe : Thomassin fut obligé de débrider.

Lorsque la luxation sera réduite, on appliquera un appareil de fractures de l'avani-bras. L'étendue des déchirures ligamentaires nécessite un traitement assez long.

Nous décrivons successivement : les luxations !• des os du carpe ; 2" des 08 du métacarpe ; 3* des phalanges.

A. LuxaHons des os du carpe.

Les os du carpe, par leur petit volume, échappent facilement à l'action d'une violence extérieure qui pourrait les déplacer; maintenus d'ailleurs par des ligaments extrêmement solides, par les tendons des muscles fléchisseurs et extenseurs, ils ne sauraient être luxés sans une violence énorme, extrêmement limitée, et qui d'ailleurs aurait pour résultat de produire une lésion bien autrement grave qu'une luxation. Cependant il est un des os du carpe dont la luxation a été observée sans complication rc'est celle du grand os. Ast. Cooper rap« porte bien un cas de luxation du tcaphmde ; mais elle était accompagnée d'une phiie contuse qui intéressait les deux tiers de la circonférence du poignet. L'os a dû être enlevé.

M. Mougeot de Bruyères a observé un charpentier qui , dans une chute d'une hauteur de trente pieds sur la paume de la main, présentait à la face palmaire du poignet une plaie par laquelle s'était échappé l'os semi-lunaire, retenu seulement par une portion ligamenteuse ; l'os fut enlevé, la plaie se ferma sans accident.

A. Luxation du grand os, ~ Étiologie et mécanisme. — Placé au centre du mouvement de la seconde rangée sur la première, cet os abandonne quelquefois la cavité que lui offrent le scaphoïde et le semilunaire, et se déplace en arrière ; plus large à la face palmaire qu'à la foce dorsale, la luxation ne saurait avoir lieu en avant : d'ailleurs, c'est toujours vers la partie postérieure que cet os est dirigé lorsque la luxation se produit *, en effet, dans la flexion exagérée, soit par une chute sur le dos de la main, soit par une contraction violente des muscles fléchisseurs, le grand os, qui suit tous les mouvements du meta-

carpe, avec lequel il s'articule, se trouve porté en arrière ; sa iéte n*a pas de peine à détruire les liens fibreux assez faibles qui Tunissent à la partie postérieure avec les os environnants : la tète vient faire saillie sur le dos de la main.

Cette luxation est assez rare et toujours incomplète.

Symptomatologie. — On reconnaît cette affection à la présence, sur la partie moyenne et postérieure du carpe, d'une tumeur dure, circonscrite, non mobile, plus saillante chez les personnes maires, et, dans le mouvement de flexion, diminuant et disparaissant même dans l'extension.

Diagnostic, — Ce déplacement ne pourrait être confondu qu'avec des kystes synoviaux du poi^et ; mais la mobilité de ces kystes, leur dureté moins grande, suffisent pour rendre une erreur de diagnostic impossible. Lorsque la luxation est récente, on observe de la douleur, du gonflement, un peu de gêne dans le mouvement du poignet.

Traitement. — Pour réduire cette luxation , on ramène la main dans l'extension et l'on repousse le grand os, dont la réduction est facile ; mais le déplacement se reproduit avec facilité, principalement parce que les malades ne veulent pas s'astreindre à conserver, pendant un temps quelquefois assez long, un bandage qui les gêne beaucoup. Pour maintenir la luxation réduite, on place sur le dos de la main, au-dessus de l'os luxé, des compresses graduées, une attelle, fixées par un bandage roulé. Souvent les malades, tenant peu de compte de ce déplacement, d'ailleurs peu grave, ne viennent demander les secours de l'art que lorsqu'il s'est écoulé un temps assez long pour rendre le traitement inutile. D'après Ast. Cooper, il résulte de la non-réduction un affaiblissement de la main tel, que les malades ne peuvent s'en servir qu'autant que le poignet est soutenu. Il cite deux observations de dames dont le poignet était soutenu, chez l'une par deux attelles placées en avant et en arrière du poignet, chez l'autre par un fort bracelet en chaîne d'acier.

B. Luxation de l'os pisiforme. — L'os pisiforme serait aussi susceptible de luxation, d'après M. Albin Gras. L'observation suivante est rapportée par l'auteur comme un exemple du déplacement en question.

n Une femme , quarante-quatre ans , ouvrière, en repassant du linge, dans un mouvement forcé du poignet, sentit un craquement avec douleur vive au poignet, depuis l'os pisiforme jusqu'au coude. Insomnie, douleurs vives. Examen le lendemain : éminence hypothénar rouge, légèrement gonflée et douloureuse. Main dans l'abduction et fléchie sur l'avant-bras. Mouvement douloureux à cinq lignes de l'endroit occupé par le pisiforme : on sent une petite tumeur dure et distincte, formée évidemment par cet os mobile latéralement, immobile de haut en bas. La réduction a été facile. Disparition de la douleur. Guérison (1). »

(i) Gaxette médicaU, 1835, p. 542.

C. Luxaiion de l'articulation médiocarpienne, — M. Malgaigne consacre un paragraphe à cette luxaiion , qui est indiquée par J.-L. Petit, qui ne cite pas d'observation. Il existe, dit M. Malgaigne, deux faits qui pourraient se rapporter à cette lésion ; dans l'un, il est question d'un individu qui eut la main prise dans une mécanique, qui dilacéra les parties molles de la face dorsale de la main, et luxa celle-ci en avant. A l'autopsie, on ne trouva que deux ou trois osselets, dont un brisé adhérait aux os de l'avant-bras. Dans l'autre cas, rapporté par M. Maisonneuve, il s'agit d'un homme qui fit une chute d'une hauteur de quarante pieds, et chez lequel le poignet parut luxé en arrière ; la saillie osseuse existait à quelques lignes au-dessous des apophyses styloïdes. A l'autopsie, on constata que les os de la deuxième rangée du corps étaient séparés de ceux de la première ; en outre, une portion du pyramidal entraînant le pisiforme, avait suivi l'os crochu ; la luxation était donc complexe : elle était à la fois médio-carpîenne et radio-carpienne. M. Malgaigne pense qu'on aurait pu reconnaître cette lésion pendant la vie à la moindre longueur de la main luxée.

ti. Luxations des os des métacarpes sur le carpe,

La solidité des ligaments qui unissent les quatre derniers métacarpiens aux os de la deuxième rangée du carpe, l'absence de tout mouvement dans les articulations carpo-métacarpiennes , rendent les luxations à peu près impossibles, à moins que la main n'ait été soumise à une violence énorme, comme l'explosion d'une arme à feu dans la main, le passage d'une roue de voiture, etc.

A. Luxation du premier métacarpien sur le trapèze. — La présence du second métacarpien s' opposant à l'adduction forcée du premier, celui-ci ne peut pas se luxer en dehors ; la luxation en dedans est à peu près impossible, car lesu mouvements d'abduction, limités par les muscles du premier espace interosseux, ne peuvent être portés assez loin pour que cet os abandonne le trapèze ; nous n'aurons donc à dé* crire que des luxations, en arrière, en avant et en dedans.

i " Luxaiion en arrière, — Cette luxation est complète ou incomplète ; elle se produit dans les chutes sur le bord externe de la main, ou lorsqu'une force agit fortement sur l'extrémité phalangienne du métacarpien et la porte fortement dans la flexion ; elle se reconnaît aux signes suivants : flexion forcée du pouce et du métacarpien, impossibilité de les étendre ; soulèvement de la peau par l'extrémité carpienne de l'os, qui se place derrière le trapèze *, raccourcissement de l'éminence thénar.

Cette luxation est , malgré ces signes très faciles à saisir, souvent méconnue : cela tient au gonflement qui envahit bientôt les parties.

Lorsque le déplacement est récent, la réduction est facile. Un aide saisit le pouce et fait des tractions dans le sens du déplacement, ua

SS4 PATHOLOCnS CVmimGICALE.

autre aide goutient l'avant-bras pour la contre-extension. Lorsque les tractions sont suffisantes, le pouce est ramené dans Textenston, pendant que le chirurgien fait la coaptation en embrassant le poignet avec les deux mains, de manière à repousser avec les pouces, en bas et en avant, l'extrémité carpienne de l'os. Une petite attelle fixée par un bandage roulé sur la face postérieure du métaearpien maintient la réduction; la luxation devient rapidement irréductible. Cependant Boyer cite quelques cas de luxations anciennes dont la réduction se fit facilement ; mais les ligaments de nouvelle formation étaient si lâches dans ce cas, que la luxation se reproduisait aux moindres mouvements ; les mouvements du pouce étaient aussi gênés que dans les cas d^irré* ductibilité complète.

2* LuœaUon en avant H #» deâani.-^^i Dans les cas que j'ai observés. Tes métaearpien éiaii porté ea dedans, entre le trapèze et la tête du deuxième métacarpien ; il formait une saillie vers la paume de la main ; le pouee était renversé en arrière et ne pouvait être porté vers le petit doigt. Il y avait beaucoup de douleur et de gonflement.

» Pour faciliter la réduction, il faut incliner le pouce vers la paume de la main pendant les efibrts d'extension, afin de diminuer la résistance des muscles fléchisseurs, qui sont .plus puissants que les extenseurs. L'extension doit être soutenue pendant longtemps et avec fermeté, car aucun effoK brusque ne pourrait opérer la réduction.

M Cette luxation est quelquefois produite par un fbsil qui éclate : la luxation est alors compliquée. On peut ordinairement replacer l'oa avec facilité. Quelquefbis l'os métacarpien est tellement séparé du trapèze, les muscles si violemment déchirés, qu'il faut amputer le pouce ; en pareil cas, je pense qn'il convient de réséquer la surface articulaire du trapèze (I), »

B. Luxations du dêuxiètne et du troisième métacarpiens, ^ La luxation du deuxième métacarpien a été observée par M. Bourguet chez un homme de vingt-cinq ans, à la suite d'une pression excessive exercée sur la partie supérieure et postérieure du deuxième métacarpien. Il existait à la face palmaire une saillie formée par la tête de l'os; à la face dorsale, une dépression et en dessous la saillie anguleuse du trapèze et du trapézoïde. Le doigt était raccourci.

La réduction fut obtenue en faisant l'extension sur le doigt, et la coaptation en pressant d'avant en arrière avec les deux ponces sur Textrémité luxée, et avec les autres doigts d'arrière en avant sur l'extrémité digitale afin d'exercer un mouvement de bascule.

La luxaUm du troisième métacarpien a été observée deux fois par Roux (2) et Blandin, elle était en arrière; dans un cas elle a été

(4) Ast. CooPEn, Œuvres chlrurglcaUs, traduclion de MM. ChasMi«iac et nicnciot , p. Iz3.

(2) UnUmmédkaU, 4848, p. 484.

L0XATI0M6 W LA KAIM. 35S

causée par une explosion de mine ; dans Tautre, par un eoup violent contre une borne, la main était fermée. Une tumeur dure, circonscrite, occupant la face dorsale du carpe , le raccourcissement du doigt médius, sont les symptémes propres à ce déplacement.

Roux fit la réduction en repoussant avec les doigts Textrémité earpienrie de l'os, tandis que l'on faisait l'extension du médius. La réduetloa ne peut être retenue que par la flexion modérée.

G. Luxations des doigt»,

§ 1 . — Luxations des articulations métacarpo-phalangiennes,

A, Luxations me'lacarpo-phàlangiennes du pouce, — On en a observé deux espèces, les luxations en arrière et les luxations en avant; elles sont toutes deux complètes et incomplètes.

i* Luxatkmi en arrière. — EHes sont produites par une cbute, un coup violent snr la face antérieure du pouce ; quelquefois par le renversement du pouce en arrière.

Anaiamie pathologique, — Le ligament antérieur est déchiré ainsi que la portion inférieure du ligament latéral externe ; le ligament postérieur est tendu ; l'inlerne est intact. Les muscles extenseurs sont tendus, le court fléchisseur est déchiré dans sa portion externe, la tète ayant passé à travers ses fibres.

Symptomalologie. — En avant, tumeur formée parla tète du premier métacarpien; en arrière» tumeur formée par la base de la première phalange. La seconde phalange est fléchie sur la première, celle-ci est souvent inclinée en arrière, de sorte que souvent le pouce a la forme d'un Z ; d*autres fois il est parallèle au métacarpien.

Le pouce est douloureux , les douleurs augmentent par les pressions qui peuvent être exercées.

Cette luxation est quelquefois compliquée de plaies et il n'est pas rare de voir survenir, même après la réduction, une inflammalion du poignet, de la main et même de l'avant-bras.

Traitement, — La réduction est souvent très difficile, quelquefois même impossible ; on a invoqué pour expliquer ces difficultés : 1* la contraction musculaire et le défaut de prise, ces deux causes ne sauraient être admises ; 2* la résistance des ligaments latéraux (Dupiiytren); l'étranglement de la tête par les mêmes ligaments (Hey). Cette opinion se trouve détruite par les résultats que donne l'expérimentation, puisque l'un des ligaments se trouve rompu ; cependant si les deux ligaments étaient intacts, au moins an partie, ils pourraient mettre obstacle à la réduction ; 3" la présence du ligament antérieur entre les os déplacés ; cette disposition ne peut qu'exceptionnellement empêcher la réduction de la luxation; 4* l'étranglement de la tête par les deux faisceaux du court fléchisseur; cette disposition tignalée par M. Pailloux et dé-

veloppée par M. Vidal, de Cassis, paraît être la cause la plus puissante de l'obstacle à la réduction , obstacle qui augmente en raison même des efforts d'extension.

Vextension sur le pouce unie à la flexion suffît cfuelquefois pour réduire la luxation. Il est quelquefois utile de presser fortement sur la saillie postérieure.

Ce moyen est loin de réussir constamment, aussi a-t-on imaginé un assez grand nombre de procédés qui peuvent toutefois être groupés sous trois chefs. Tels sont :

1" Vextension en arrière, c'est-à-dire de manière à exagérer le déplacement.

2* La flexion , ce procédé consiste à fléchir fortement la phalange en avant et à appuyer sur sa surface articulaire pour la repousser à sa place.

3" Irupulsion directe ou glissement (Gerdy). Il presse à la fois sur la tète du métacarpien, sur la phalange, les deux os glissent l'un sur l'autre et lorsque l'extrémité articulaire de la phalange est arrivée au niveau de la tète du métacarpien, il achève la réduction en imprimant à la phalange un mouvement de bascule.

Enfin OH a dû recourir à la section d'une portion du muscle court fléchisseur; malgré cette opération, on a vu le déplacement rester irréductible.

2^ Luxation en avant, — Elle est plus rare que la précédente ; le nombre de faits que l'on possède ne paraît pas suffisant pour que l'on puisse tracer l'histoire complète de cette luxation. Il y a, comme le fait remarquer M. Malgaigne, autant de variétés que d'observations connues : quoi qu'il en soit, le métacarpien fait saillie en arrière, et la première phalange du pouce en avant ; celle-ci se trouvait en dehors dans une observation de M. Nélaton; en dedans dans une observation de M. Lenoir.

La réduction de cette luxation parait plus facile que la précédente, M. Nélaton a pu réduire en tirant le doigt luxé avec les quatre doigts de la main droite et prenant un point d'appui avec le pouce sur l'os métacarpien. M. Lenoir, dans une luxation ancienne, fit des tractions avec la pince de Ltier , repoussa fortement le pouce avec son autre main : il échoua dans cette tentative. Il réussit à réduire en exagérant la flexion de la phalange, de manière à amener sa base au niveau de la tête du métacarpien, puis il redressa vivement la phalange en lui imprimant un mouvement de traction combiné à un mouvement de torsion en dedans.

B. Luxations des'articiUations métacarpo^halangiennes des autres doigts.

M. Malgaigne a pu réunir trois cas de luxations du doigt indicateur; dernièrement nous avons eu l'occasion d'en observer une quatrième. Il a trouvé en outre deux luxations du petit doigt : une du doigt médius.

et trois portant sur plusieurs doigts à la fois. Ces luxations ont été observées en arrière, en avant : elles sont complète ou incomplète.

1° Luxation en arrière. — La luxation en arrière du doigt indicateur a été observée par M. Bietry. Celle que nous avons vue avait lieu également dans ce sens.

Nous avons constaté les symptômes suivants : tuméfaction de la face dorsale de la main ; adduction de l'éminence thénar ; sillon profond correspondant aux plis de flexion de cette éminence ; raccourcissement du doigt de 1 centimètre 1 /2 environ ; flexion de la main, de l'avant-bras; mouvement de pronation et de supination difllciles et douloureux. En palpant la main blessée, nous avons constaté sur la face dorsale une tumeur dure constituée par l'extrémité supérieure de la première phalange. Dans la paume de la main, une saillie fbrmée par l'extrémité inférieure du métacarpien, occupant le côté interne du sillon palmaire. Le doigt était dans la demi-flexion ; les mouvements communiqués étaient possibles, le doigt pouvait être porté dans Textension exagérée, c'est-à-dire fléchi en arrière.

La contre-extension, puis la flexion du doigt, lorsque les surfaces articulaires étaient arrivées au même niveau, ne purent amener la réduction. Nous ne réussîmes pas davantage en pressant de haut en bas sur l'extrémité articulaire delà phalange, et de bas en haut sur celle du métacarpien ; enfin la réduction put être obtenue par le moyen suivant : le doigt fut porté dans l'extensioti forcée de manière à lui faire faire, avec la face dorsale de la main, un angle de 60 degrés environ; nous dirigeâmes en bas l'extrémité métacarpienne de la phalange, puis nous ramenâmes rapidement le doigt dans la flexion tout en faisant l'extension. Après la réduction le sillon palmaire n'existait plus, les mouvements du poignet étaient devenus libres. Dans la luxation de M. Bietry, la réduction ne put être obtenue.

Dans une luxation du petit doigt, M. Sédillot réussit comme nous par l'impulsion donnée sur la phalange renversée en arrière. Enfin, M. Bourguet réduisit également une luxation du petit doigt datant de quinze jours : par l'impulsion combinée avec la flexion forcée et des mouvements d'inclinaison latérale.

2° Luxations en avant, — M. Malgaigne a observé une luxation incomplète en avant du doigt indicateur : la tête du métacarpien faisait saillie environ de 6 à 8 millimètres en arrière, le doigt était légèrement fléchi, les mouvements passifs étaient très douloureux. La réduction fut obtenue en tirant sur le doigt et en soutenant la phalange sur la face palmaire tandis que le pouce de l'autre main pressait avec vigueur sur la tête du métacarpien.

M. Bourguet a observé une luxation complète du doigt médius, le doigt était incliné vers l'annulaire qui le croisait un peu en avant, la phalange faisait saillie entre la racine de l'indicateur et le troisième métacarpien; le métacarpien proéminaiten arrière et en dedans.

La réduction fut obtenue par des tractions combinées avec une forte

pression en scn« contraire sur les os luxés et en renversant brusquement le doigt en arrière.

S 2. — Luu'atiom des phalangines.

Ces luxations ont été observées à peu près sur tons les doigts. — Le déplacement peut se (aire :

1* En arrière. Sur cinq cas rapportés par M. Malgaigne, la luxation avait été causée quatre fois par une chute ; la cinquième en arrêtant un cheval échappé, que l'on saisit par la bride. Sur la fiice dorsale, on trouve une saillie formée par l'extrémité supérieure de la phalangine ; en avant une autre saillie formée par la première phalange, le doigt est raccourci. La phalangette est légèrement fléchie en avant.

La luxation devra être réduite en faisant sur la tète de la phalangine une impulsion simple ou aidée de la traction ou de la flexion.

2* En avant. Cette luxation présente les caractères opposés à ceux de la luxation précédente, c'est-à-dire, tumeur formée en avant par l'extrémité inférieure de la première phalange, et en arrière par l'extrémité supérieure de la deuxième phalange.

La réduction s'obtient par le même procédé que la luxation en avant, elle parait être plus facile,

3* On possède trois observations de luxation en dedans : deux sur l'annulaire et une sur le médius.

n est liicile de constater l'existence de cette lésion par la saillie latérale de la deuxième phalange sur la première. La réduction en Alt extrêmement facile. Une iégôre traction suffit pour remettre les os en place.

§ 3. — Luxations des phalangettes,

La plus importante est sans contredit celle de la première phalange du pouce.

V Luxations en arrière. — Elle peut être complète ou incomplète.

a. Luxation incomplète. — ËUe a été pour la première fois établie par M. Malgaigne. Les causes de déplacements sont : le refoulement de la dernière phalange en arrière, ou bien de la première phalange en avant, la dernière étant Axée. Cette lésion présente les symptômes suivants: k phalangette est étendue sur la phalange , il n'y a pas de déformation appréciable ; en palpant la face dorsale, on sent l'extrémité de la phalangette qui fait saillie ; en avant il est plus difficile de sentir la tumeur correspondante formée par la phalange.

La réduction en est facile. Il a suffi de placer le doigt indicateur en travers de la plialange dans la fac« palmaire, tandis que le pouce appuie sur la face dorsale de la phalangette de manière à la flécliir.

b. Luxation complète, — Elle est plus fréquente que la précédente.

elle reconnaît pour causes, tantôt le renversement de la phalangette en arrière, tantôt la projection directe et sans renversement comme dans la luxation incomplète.

Anatomie pathologique. — Le ligament inférieur est rompu et s'interpose entre les surfaces articulaires (Pailloux); les deux latéraux sont intacts, l'externe est séparé du ligament inférieur (1). Le ligament latéral externe est tordu; M. Jarjavay penïe que la flexion augmente la torsion des ligaments latéraux.

Symplomatologie. — Tantôt la phalangette est renversée en arrière formant un angle plus ou moins rapproché de Tangle droit. M. Jarjavay considère ce symptôme comme constant; le suivant ne serait que consécutif et résulterait des tentatives de réduction. D'autres fois, elle est seulement dans l'extension forcée. La peau est soulevée en arrière par le tendon extenseur et par la phalangette elle-même ; en avant la saillie de la phalange est peu appréciable à la vue.

Enfin, il existe une ecchymose linéaire transversale, au niveau du pli cutané palmaire (Jarjavay).

Ces luxations se réduisent assez facilement, au moyen de l'impulsion combinée à la flexion ; on réussirait plus sûrement en renversant d'abord la phalangette en arrière avant de la repousser en avant.

2° Ltixalions en avant. — Elles se produisent dans un choc sur l'extrémité palmaire de la phalangette qui fait bascule de manière à projeter sa tète en avant.

Symplomalologie. — La phalangette est renversée en arrière, quel* quefois fléchie en avant, le pouce est raccourci. À la (ace dorsale on voit la saillie de la phalange; à la lace palmaire on sent une tumeur formée par la phalangette vis^à-vis du pli cutané articulaire. La réduction est en général facile, on l'obtient soit par l'impulsion en avants soit en fléchissant la phalange dans la paume de la main ; l'extension a échoué dans quelques cas t dans un cas de M. Bourguet, la réduction par tous ces moyens combinés fut impossible.

Les luxations des phalanges sont queU]uefois compliquées de déchirures des téguments, de la gaine du tendon flécliisseur; souvent l'os sort par la plaie, la phalangine dans les luxations en arrière, la pha-^ langette dans les luxations en avant. Quelquefois même le tendon fléchisseur est rOmpu. Ces luxations compliquées sont fort graves, assez souvent difficiles à réduire, pour peu qu'elles datent de quelques jours ; Aussi a-t-on été dans la nécessité de réséquer la phalange.

Luxations des phaltmgetles des quatre derniers doigts. -^ On eh possède fort peu d'observations. Elles ont été observées : directement en arrière^ en arrière et en dehors^ en artère et en dedans^ directement en dehwsi^ directement en dedans,

(i) krch. génér: de médedM, 4849, t; XXI, p. S8i.

Il est quelquefois difficile de réduire ces luxations malgré une extension énergique faite à l'aide des pinces si ingénieuses imaginées par MM. Charrière et Liier et appliquées à toutes les luxations de doigts. — Pour réduire ces luxations, on combinera l'impulsion, l'extension, la flexion, suivant les indications. Dans un cas, M. Guersanl fit la section d'une corde flbreuse qui figurait le ligament latéral externe dans une luxation en arrière et en dehors du médius et ne put néanmoins obtenir la réduction complète.

!• Luocation de la symphyse pubienne, — M. Malgaigne en a réuni quatre observations. La violence a agi, dans trois cas, en écartant les pubis. On a constaté un écartement de la symphyse pubienne ; à ce niveau, une dépression qui n'était recouverte que par la peau ; douleurs très vives, au niveau des symphyses sacro-iliaques, qui prennent certainement une part à la disjonction. Cette luxation est très grave, à cause des complications qui l'accompagnent, telle que la déchirure de la vessie, etc. Dans un cas rapporté par M. Murville il a suffi , pour rapprocher le pubis, de serrer le bassin dans un bandage de corps : les genoux furent maintenus réunis, la cuisse fléchie sur le bassin, et la jambe sur la cuisse.

2* Luxation de la symphyse sacro-iliaque. — On l'a obsen'ée à la suite de la chute d'un corps pesant, d'un sac de blé sur le bassin, en arrière et un peu à droite. Souvent cette luxation est compliquée de la fracture de l'os iliaque.

Les malades éprouvent une douleur vive, qui augmente par les mouvements ; l'os iliaque est mobile ; lorsque le déplacement est un peu étendu, les doigts peuvent plonger dans la symphyse disjointe. L'os iliaque est quelquefois écarté, d'autres fois poussé en arrière et en haut; ce dernier déplacement s'observe quand il y a fracture de l'os des lies ; quelquefois les accidents ne se font sentir que consécutivement ; tel fut le cas du nommé Binât, qui put encore porter trois sacs de blé après sa blessure et reprendre ses travaux le lendemain, et qui néanmoins succomba le vingtième jour d'un épanchement de pus dans le bassin.

Traitement, — La luxation sera réduite, le bassin immobilisé avec tin bandage de corps convenable ou une ceinture de cuir rembourré, le tronc sera maintenu dans une immobilité absolue.

Quelquefois au lieu d'une fracture de l'os des iles, on observe une luxation de la symphyse pubienne ; dans ce cas, l'os iliaque est remonté, le membre, par conséquent, paraît raccourci ; si l'on porte le doigt au niveau de la symphyse pubienne, on voit que celle-ci est plus élevée que l'autre de 3 ou 4 centimètres. La tubérosité iscliiatique est plus rapprochée de la ligne médiane, ce que l'on peut sentir par le toucher rectal ; dans ce cas, la symphyse pubienne chevauche sur celle du

LUXATIONS COXO-FÉMORALES. 361

côté opposé, et l'épine iliaque postérieure est portée en arrière ; le traitement repose sur la même indication que dans la variété précédente.

y Luxation du sacrum. — M. Foucher a observé un cas de luxation du sacrum en avant. A l'autopsie, faite le cinquième jour, on trouva le sacrum luxé en avant et en haut, dépassant le plan de la fosse iliaque interne de 3 centimètres à droite, et de 2 centimètres à gauche ; le coccyx était porté en avant, à 4 centimètres de la symphyse du pubis.

M . Murville a publié un cas de luxation en bas. Les symptômes qu'il expose ne nous paraissent pas assez explicites pour que l'on puisse admettre cette variété.

4*> Luxation du coccyx. — Les luxations en avant ont été observées à la suite de chutes sur le siège. Les malades ressentent une douleur vive, augmentée par le moindre mouvement. Le coccyx est enfoncé du côté du rectum, et si l'on cherche par cet intestin à déterminer la position de l'os déplacé, on sent qu'il a exécuté un mouvement de bascule d'arrière en avant.

La réduction s'obtient facilement : il suffit de repousser en arrière le coccyx avec le doigt introduit dans le rectum, les accidents cessent presque immédiatement. Le déplacement est susceptible de se reproduire ; on peut alors maintenir l'os en place avec une mèche introduite dans lé rectum.

On cite un cas de luxation du coccyx en arrière. Lauverjat, qui rapporte ce fait, se borne à dire que la rétrogradation considérable de cet os cause quelquefois sa luxation ; la malade souffrait étonnamment et ne pouvait s'asseoir. Je réduisis, dit-il, le coccyx, et elle fut guérie sur-le-champ (1).