XII. — Luxations coxo-fémorales

Les luxations du fémur sont peu communes ; ainsi, sur. cent quatorze luxations observées à l'hôpital Saint-Louis, M. Malgaigne n'en a rencontré que six.

Division des luxations. — Si, comme le dit M. Nélaton, on consulte les annales de la science, on voit que la tète du fémur a été trouvée en contact avec presque tous les points du pourtour de la cavité cotyloïde ; cependant l'observation a fait voir que certaines variétés se présentent bien plus fréquemment que d'autres, et l'on a pu, par conçéquent, tracer avec assez de précision l'histoire de ces déplacements, dont on a fait autant d'espèces distinctes.

Si l'on examine la cavité cotyloïde, on voit qu'elle présente, comme l'a indiqué M. Malgaigne, trois échancrures : une en arrière, très large,

(1) Lauvewat. Nouv. métliode de pratiquer l'opération césarienne, p. 7.

iliO'ischiatique ; deux autres en avant: Tune est supérieure, iîiopubienne^ l'autre inférieure, ischio-puhienne. Si, d'un autre côté, on étudie avec soin la configuration de l'os iliaque autour de la cavité cotyloïde, on trouve : 1" au-dessus de cette cavité, la fosse iliaque externe, divisée en deux parties inégales par une saillie qui va se perdre au niveau du bord supérieur de la cavité cotyloïde ; 2" en arrière de cette saillie, une excavation limitée inférieurement par le bord supérieur de l'échancrure sciatique ; 3" entre la cavité cotyloïde et l'ischion, une gouttière profonde qui s'élargit et se perd au niveau de l'épine sciatique ; 4" en avant et en bas de la cavité cotyloïde se trouve le trou sous-pubien ; 5" enfin, en haut et en avant de la même cavité, une dépression limitée en dehors par l'éminence iléo pectinée. On voit donc que d'un côté, la cavité cotyloïde présente des échancrures qui peuvent laisser passer la tôte du fémur ; de l'autre, il existe autour de cette cavité des dépressions qui peuvent loger la tête déplacée (1). C'est en partant de ces données anatomiques que M. Nélaton divise les luxations du fémur. en : 1" luxation ischiatique, luxation iliaque (Malgaigne). Cette espèce comprend deux variétés : la luxation iliaque, de M. Gerdy (en haut et en dehors, de Boyer), et la luxation sacrosciatique, de M. Gerdy {en arrière et en bas, de Boyer) ; 2'» la luxation ischiatique; 3" la luxation ischio-pubienne (sous-pubienne, de M. Gerdy, en bas et en dedans, de Boyer) ; 4" la luxation ilio-pubienne (suspubienne, de Gerdy, en haut et en dedans, de Boyer). A ces quatre espèces, M. Malgaigne en ajoute trois autres, qu'il regarde comme très rares, qui sont : les luxations sus-cotylaidienne, sou^-périnéale et sous-cotylo'idienne. Cette dernière nous paraît à peine distincte de la luxation ilio-ischiatique avec laquelle nous la réunissons.

Anatomie pathologique. — 1° Luxation ilio-ischiatique. — La tête se place à la partie inférieure de la fosse iliaque ; la ligne qui du sommet de l'épine iliaque antérieure et supérieure se rend à la partie supérieure de la grande échancrure sciatique, fournit une indication précieuse pour déterminer la position de la tête ; rarement celle-ci dépasse cette ligne de 2 centimètres. D'un autre côté, on voit qu'elle ne descend pas au-dessous du point de jonction de l'ilion avec l'ischion. Cette différence de hauteur a fait admettre par les auteurs deux variétés, ainsi que nous l'avons dit plus haut. Elle est plus ou moins éloignée de la cavité cotyloïde ; tantôt elle repose sur le sourcil cotyloïdien (luxation incomplète) , tantôt elle n'a conservé aucun rapport avec la surface articulaire (luxation complète). L'éloignement peut aller jusqu'à 3 centimètres. La partie de la tête qui correspond au ligament rond est dirigée en arrière , le grand trochanter est incliné en avant.

2- Luxation ischiatique. — La tête est placée au-dessus de la tubérosité sciatique, dans la gouttière qui surmonte la base de l'ischion, à

(1) NÉLATON. ÉUmenti de pathologie chirurgicale, t. H, p. 424.

LUXATIONS COXO-FÉMORALES. 303

peu près au niveau de l'épine sciatique ; elle est plus ou moins éloignée de la cavité articulaire : de là des juxalions complètes et incomplètes, B. Travers l'a vue reposant sur l'épine sciatique et la petite échancrure qui est au-dessus. Comme dans l'espèce précédente, la partie qui correspond au ligament rond est dirigée en arrière et le grand trochanter est incliné en avant.

3° Luxation ischio-puhienne. — La tête se trouve au niveau de la fosse ovalaire, tantôt reposant sur le muscle obturateur, tantôt se plaçant entre ce muscle et le pectine. La luxation est souvent incomplète. Dans un cas rapporté par A. Cooper, la tête occupait toute la fosse ovale, et empiétait sur les branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis. Le grand trochanter est incliné en arrière.

4** Luxation ilio- pubienne. — Le col repose sur l'échancrur^ ilio-pubienne ; la tête, en dehors de Téminence ilio-pectinée, soulève les muscles psoas et droit antérieur. Comme les précédentes, la luxation est complète ou incomplète. Comme dans la luxation ischio-pu* bienne, le grand trochanter est dirigé en arrière.

5° Luxation sus-cotyloidienne, — Dans la luxation ificomplète , la tête se place sur l'épine iliaque inférieure et un peu en arrière, elle soulève le muscle fascia lata. Dans la luxation complète^ la tête était remontée entre les deux épines iliaques, un peu au-dessous de la supérieure. Le grand trochanter est dirigé en arrière.

6" Luxation périnéale. — La tête fait une saillie au périnée , soit vers l'union de la branche descendante du pubis, soit derrière le scrotum et près du bulbe de l'urètre. Dans un cas cité par Pope, elle soulevait le raphé périnéal.

Les luxations du fémur sont accompagnées de désordres variables des parties molles. La capsule est largement ouverte, quelquefois arrachée au niveau de ses insertions; les muscles présentent des déchirures plus ou moins étendues : de là des^ ecchymoses et de vastes épanchements sanguins.

Lorsque la luxation n'a pas été réduite, la tête tend à se former une cavité nouvelle pendant que l'ancienne cavité se rétrécit; des ostéophytes entourent la tête et augmentent, pour ainsi dire, la profondeur de la nouvelle cavité cotyloïde.

Enfin, pour terminer ce qui a trait à l'anatomie pathologique, nous dirons que les luxations de l'articulation coxo-fémorale sont quelquefois compliquées de fractures du bord cotyloïdien. On peut reconnaître cette complication à la crépitation ; mais souvent il est difficile d'établir le diagnostic de cette lésion. La luxation est plus facile à réduire, mais le déplacement se reproduit presque toujours avec la plus grande facilité malgré les soins les mieux dirigés. Nous ne ferons que mentionner les fractures concomitantes, celle du col du fémur et du fond de la cavité cotyloïde. Dans cette dernière,le déplacement n'estqu'une conséquence de la fracture.

364 PATHOLOGIL CBIRDRGICALE.

Èliologie et mécanisme. — Les luxations du fémur sont produites par une violence très $^ande agissant, soit directement, sur rarticulation de la hanche, soit par l'interivédiaire du fémur, qui agit comme levier, soit enfin sur le bassin, le fémur étant fixé (cas de M. Gerdy). Quant au sens de la luxation , il est déterminé par la direction de la violence, et surtout par la position du membre.

Ainsi, pour la luxation ilio-ischiatique^ le déplacement se produit lorsque la cuisse est dans l'adduction forcée, c'est-à-dire portée en avant et ayant dépassé la ligne médiane. Si une violence augmente encore l'adduction, la capsule se tend en arrière, puis se déchire. Le ligament rond, tendu par le fait du mouvement de rotation du fémur, s'enroule autour de la tête et, ayant une certaine tendance à devenir rectiligne, repolisse la tête, qui s'échappe de la cavité cotyloïde par l'échancrure postérieure et se loge dans la fosse iliaque. La cuisse est-elle légèrement fléchie, elle se place un peu plus haut, et l'on observe la luûoation iliaque des auteurs. Est-elle fléchie à angle droit, on aura la luxation sacro-sciatique de M. Gerdy. Est elle dans la flexion forcée, on constatera une luxation ischiatique.

Lorsque le membre est dans l'abduction et dans la rotation en dehors, la violence repousse la tête du fémur qui presse sur la capsule en dedans, et il se produit, suivant la direction delà cause vulnérante, une luxation ilio-pubienneoxxischio-puhienne. La luxation suscolyloïdienne se produirait d'après un mécanisme analogue. Dans l'abduction forcée unie à l'extension, le col du fémur prend un point d'appui sur le sourcil cotyloïdien. On comprend que cette circonstance doit favoriser la rupture de la capsule.

La luxation périnéale se produit dans l'écartcment forcé du membre.

Symptomatologie. — 1° Luxation ilio-ischiatique. — La hanche est élargie et fait saillie en dehors. Dans les luxations complètes^ M. Malgaigne a constaté l'élargissement de la partie supérieure de la cuisse ; il attribue ce symptôme au renflement des muscles, dû au raccourcissement du membre. La fesse est plus saillante, le pli fessier est remonté; il est effacé dans sa moitié externe, dans la luxation incomplète. Si l'on explore l'articulation, on trouve dans la fosse iliaque une tumeur arrondie que l'on sent rouler quand on imprime des mouvements à la cuisse ; cette tumeur est la tête du fémur. Au contraire, si Ton plonge les doigts au pli de l'aine, on constate une dépression plus ou moins profonde, masquée quelquefois par la tension des muscles psoas et de la capsule. Si l'on fléchit la cuisse à angle droit sur le bassin, et si l'on mène ■ une ligne qui, de l'épine iliaque antérieure et supérieure, se rende à la partie supérieure de l'échancrure sciatique, on voit que le grand trochanter dépasse cette ligne en arrière , tandis que dans l'état normal cette ligne passe sur le sommet du grand trochanter. La saillie du grand trochanter en arrière donne donc l'étendue du déplacement de la tête fémorale (1). D'ailleurs, pour se rendre un compte plus exact, on com-

(1) NÉLATON. Éléments de pathologie chirurgicale, t. II, p. 441.

LUXATIONS COXO-FÉMORALES. 365

parera le côté sain avec le côté malade , et Ton tiendra compte de la projection du grand trochanter. La cuisse est légèrement fléchie sur le bassin et la jambe sur la cuisse ; le membre est dans l'adduction , de sorte que le genou du côté malade se porte en avant de celui du côté sain ; enfm, il est dans la rotation en dedans. Cette rotation a été attribuée à la tension de la portion de capsule restée intacte, et surtout à la bandelette de renforcement (Boyer) , ou mieux à la pression exercée sur le grand trochanter par les muscles; Taxe prolongé du col du fémur forme avec la fosse iliaque un angle aigu ouvert en avant. Le membre est raccourci. Dans la luxation incomplète, le raccourcissement réel serait, d'après M. Malgaigne, de 6 millimètres seulement, et, dans la luxation complète, de 2 à 4 centimètres.

Les mouvements volontaires sont impossibles, les mouvements communiqués sont conserves en partie. L'adduction, la rotation en dedans, la flexion, sont encore possibles ; il n'en est pas de même de l'extension, de Tab Juction et de la rotation en dehors.

2" Ltixation ischiatique. — Les symptômes de cette espèce ont la plus grande analogie avec ceux delà luxation ilio-ischiatique; nous nous contenterons de -signaler les différences qui ont été constatées. Ainsi, la flexion de la cuisse est plus prononcée, le grand trochanter est abaissé, la tête du fémur est sentie plus bas dans le voisinage de l'ischion. Si l'on mesure la cuisse dans la flexion, elle paraît avoir subi un raccourcissement considérable qui disparait presque entièrement lorsqu'on mesure le membre dans l'extension, au point que quelques auteurs ont signalé un allongement. On observe quelquefois dans cette luxation l'engourdissement du membre, causé par la présence de la tumeur au voisinage du nerf grand sciatique.

3* Luxation ischio-puhienne. — La hanche est déformée ; elle présente en dehors une dépression considérable, la saillie (rochantérienne a complètement disparu, le pli de la fesse est affaissé, la cuisse est convexe en dedans. Au niveau de cette convexité anormale, on sent la tête fémorale qui soulève les muscles de la région interne et supérieure de la cuisse. Si l'on palpe le pli de l'aine, on sent une dépression plus ou moins profonde ; la cuisse est fléchie sur le bassin et la jambe sur la cuisse, le membre est dans l'abduction et dans la rotation en dehors. La mensuration fait reconnaître un allongement de 3 à 5 centimètres. M. Malgaigne fait remarquer que cet allongement est trop considérable et qu'il est plutôt apparent que réel, puisqu'on mesurant un membre sain porté dans l'abduction on constate un allongement. Les mouvements d'adduction, d'extension et de rotation en dedans sont impossibles ; les mouvements en sens inverses peuvent être imprimés au membre.

4* Luxation ilio-puhienne. — La hanche est déformée, le pli de la fesse est élevé, la saillie trochantérienne effacée ; à la région inguinale, on sent une tumeur lisse, arrondie, qu'on reconnaît pour la tête du fémur. La cuisse et la jambe sont dans l'extension, dans l'abduction et

à6G PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

dans la rotation en dehors ; on signale un raccourcissement de 2 à 5 centimètres. M. Malgaigne regarde ce chiffre comme trop élevé. Il résulterait de ses expériences que le raccourcissement serait de 5 à 6 millimètres; dans quelques cas, il a constaté un léger allongement. L'adduction et la rotation en dedans sont impossibles; les mouvements en sens contraire peuvent être communiqués.

Dans cette espèce on a signalé la rétention d'urine ; M. Gerdy l'avait observée dans une luxation iliaque après la réduction de la luxation. Ce symptôme pourrait bien être dû à la pression exercée par le lien contre-extensif.

5" Luxation sus-cotyldidienne, — Dans la luxation incomplète, le membre est étendu et dans la rotation en dehors, qui est plus prononcée que dans l'espèce précédente ; le raccourcissement est de i 0 à 15 millimètres. Dans la luxation complète, le raccourcissement peut être évalué à 3 centimètres.

6° Luxation sous-périnéale. — La cuisse est écartée du tronc à angle droit et légèrement en avant ; la saillie de la hanche est remplacée par une dépression profonde ; on sent à la région périnéale une saillie formée par la tête fémorale. Cette région est le siège de douleurs vives, d'ecchymoses s'étendant jusqu'à la cuisse. La pression exercée par la tête du fémur sur le ■bulbe de l'urètre a amené deux fois sur trois la rétention d'urine.

(Voir le tableau ci-contre.)

Nous avons déjà dit plus haut quel était l'état anatomique des luxations non réduites ; il ne nous reste plus qu'à ajouter quelques mots sur les conséquences des luxations abandonnées à elles-mêmes, relativement aux fonctions du membre. Nous devons faire remarquer qu'il n'est pas rare de voir les luxations incomplètes se compléter. Quelquefois les blessés ne tardent pas à pouvoir se servir de leur membre, incomplètement à la vérité, car souvent ile boitent et sont obligés de faire usage d'un bâton ; ce résultat, qu'on doit considérer comme favorable, a été surtout observé pour les luxations ilio-ischiatiques et ischiatiques. Il est des cas où les sujets ne sont pas aussi heureux : ainsi, dans une observation citée par A. Cooper, le blessé s'efforçait, par la rotation du bassin, de diriger en avant le membre dévié en dehors ; il ne pouvait étendre le membre et appuyait sur le sol seulement par le gros orteil. Des cas plus malheureux encore ont été signalés : ainsi , au rapport de Duverney, dans un cas de double luxation, les deux cuisses demeurèrent fléchies horizontalement.

Diagnostic. — La luxation du fémur pourrait être prise pour une contusion de la hanche, mais avec un peu d'attention l'erreur ne saurait être possible ; c'est surtout avec la fracture du col du fémur que la luxation peut être confondue. Une fracture peut être prise pour une luxation ; ainsi, une fracture du fémur se présentant avec la rotation

LUXATIONS COXO-FÉMORALES.

V a ta

— l1 eu »

i il

(S "3 « » ca

S e . riJ

•r <u S 2 "^ eu--* S

•Sis

•sa

«> cS ^ «

Sa

o •"**"< os

du membre en dedans, pourrait faire croire à une luxation ilio-ischia tique ; mais il suffît de palper la région iliaque. Si l'on constate la présence de la tête sous les muscles fessiers, il y a évidemment luxation, car rien d'analogue ne saurait exister dans la fracture. Lorsque la fracture se présente avec la rotation du membre en dehors, ce qui est la déviation normale, on pourrait tout au plus croire à une luxation ilio-pubienne ; mais on reconnaîtrait la tète au pli de l'aine. M. Nélaton cite un cas où une luxation ilio-pubienne incomplète fut prise pour une fracture du fémur ; enfm on devra se rappeler que la luxation du fémur est difficile à réduire, et que c'est le contraire dans la fracture. Les antécédents des malades empêcheront de confondre les luxations récentes avec les luxations anciennes, les luxations traumatiques avec les luxations congénitales et les luxations spontanées.

Pronostic, — Il est grave, car quelquefois il est impossible de réduire la luxation ; en outre, comme le déplacement de la tête fémorale exige une violence considérable pour se produire, il en résulte souvent une contusion très violente des parties molles, et par suite de l'inflammation et de la suppuration qui peut faire périr le malade.

Les complications des luxations ajoutent à leur gravité.

Les luxations du fémur deviennent généralement irréductibles au bout de six semaines; il est cependant des exemples de luxations réduites au bout de deux et même trois mois.

Traitement, — Il semblerait, dit M. le professeur Nélaton, que la différence de position de la tête du fémur dût entraîner des différences fondamentales dans les procédés de réduction ; il n'en est cependant pas ainsi : une même méthode est applicable à la réduction des luxations ilio-ischiatiqueSy ischialiques et ischio-pubiennes. Le blessé sera couché sur le côté sain, la jambe fléchie sur la cuisse et la cuisse sur le bassin ; un lacs contre-extenseur sera placé dans le pli de l'aine de manière à lui faire prendre un point d'appui sur l'épine iliaque antérieure et supérieure et sur la tubérosité ischiatique; l'extension sera appliquée au-dessus du genou, puis on fera des tractions suivant l'axe du fémur ; bientôt le fémur reprend sa place en faisant entendre le bruit caractéristique.

Dans la luxation ilio-pubienne, la cuisse et la jambe seront étendues, la contre-extension sera faite suivant l'axe du tronc, et l'extension dans le sens du déplacement, c'est-à-dire en dehors; ou bien la jambe sera fléchie presque à angle droit et portée dans la rotation en dedans.

Le chirurgien surveillera les eff'orts de traction, et aidera à la réduction en faisant exécuter au fémur de légers mouvements de rotation, afin de diriger la tête vers la cavité cotyloïde. Dans certains cas, il est nécessaire d'exercer des tractions transversales à l'aide d'un lacs placé à la partie supérieure de la cuisse.

En 1835, M. Després a conseillé une méthode fort simple, qui devra toujours être essayée avant de faire des tentatives d'extension ; elle

consiste à fléchir la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le bassin , à exagérer le mouvement de flexion et d'abduction, puis à imprimer au membre un mouvement de rotation en dehors ; on termine en ramenant la cuisse en bas et en dedans. Ce procédé, indiqué dans les Mélanges de Pouteau pour les luxations ovalaires, était complètement oublié quand M. Després l'appliqua à toutes les luxations du fémur; cette méthode a déjà rendu des services réels en permettant la réduction de luxations qui avaient résisté même aux tractions les plus énergiques.

La luxation sus-condylienne incomplète a été réduite une fois par M. Barrier, à l'aide de la flexion jointe à l'abduction et à la rotation en dedans ; une autre fois par M. Gerdy, par la flexion et la pression d'avant en arrière. Pour la luxation complète, on fit une traction très forte en bas et en arrière, puis on souleva le fémur, comme on le conseille pour la luxation iliaque; enfin, à l'aide de l'abduction et de la rotation en dedans, on acheva la réduction.

Dans la luxation perinéaïe, les tractions furent dirigées en dehors, une fois en haut, une autre fois en bas'; dans le premier cas, la tête fut amenée en face de la cavité par une serviette placée sous la cuisse, et qui soulevait le membre en avant et en dehors ; dans le second, il suffit d'une rotation modérée ; enfin, dans une troisième, les tractions transversalement à l'axe furent sufiisantcs.

Après la réduction, le membre sera maintenu en repos pendant plusieurs jours, la marche ne sera permise qu'au bout de quelques semaines.