XIII. — Luxations de la rotule

Les luxations de la rotule sont rares. Aussi ne doit-on pas être surpris de la confusion qui a régné pendant longtemps dans la détermination de ses diverses espèces. C'est M. Malgaigne (l) qui, le premier, en a donné une bonne classification et une description complète. 11 a adopté les espèces suivantes :

r Luxations en dehors [ f^^^P^^ît?* ( mcomplètes.

2'» Luxations en dedans Î^^^P^^Î^f* ( mcomplètes.

y Luxations verticales i"''®^"®»' I externes.

Quant aux luxations en haut et en bas, il ne les admet pas comme luxations de la rotule. M. Nélaton fait remarquer que la luxation en haut ne saurait avoir lieu sans la rupture du ligament rotulien, et les luxations en bas sans la rupture ou la division profonde des muscles de la région antérieure de la cuisse.

(1) Mémoire »ur la détermination des diverses espèces de luxations de la rotuUt leurs signes et leur traitement (Ga%. méd., 1836).

370 PÂTHOLUGIE CHIRURGICALE.

Quelques chirurgiens, Sue, Hévin, etc., ont décrit une luxation sens dessus dessous, c'est-à-dire dans laquelle la face antérieure de la rotule était devenue postérieure ; la face postérieure était placée sous la peau. M. Malgaigne a d'abord considéré ces faits comme appartenant à des luxations verticales ; mais une observation de luxation par renversement de dedans en dehors l'a engagé à ne pas les rejeter d'une manière si absolue .

1" Luxations en dehors, — A. Complètes. — La luxation complète en dehors est celle que l'on a eu le plus souvent occasion d'observer. M. Malgaigne a pu en réunir onze cas.

Anatofnie pathologique. — La rotule se place sur la partie externe du condyle externe du fémur ; son bord externe se porte en arrière, son bord interne fait saillie sous la peau en avant ; sa face articulaire est appuyée contre le condyle, sa face antérieure repousse en dehors les téguments de la partie latérale du genou. Le muscle droit antérieur fait sous la peau une saillie considérable dirigée de haut en bas et de dedans en dehors ; le ligament rotulien fait une saillie dirigée en sens inverse ; les ligaments latéraux, et surtout le ligament latéral externe, sont déchirés.

Étiologie et me'canisme. — L'action musculaire a été admise d'après une observation de M. Chrétien. M. Nélaton considère cette luxation comme une luxation incomplète en dehors. En effet, il y est dit : la rotule placée à la partie antérieure du condyle externe du fémur faisait une saillie considérable. D'ailleurs, il serait bien difficile de comprendre qu'une contraction spasmodique bornée au vaste externe, le vaste interne restant inactif, intervînt pour entraîner la rotule en dehors.

Une violence extérieure est presque toujours, sinon toujours, la cause des luxations complètes de la rotule en dehors, car dans l'extension de la jambe sur la cuisse, la rotule, Hbre en avant de la poulie intercondyliennc du fémur, fait, par son bord interne bien plus épais, une saillie beaucoup plus considérable en dedans; cette saillie offre plus de prise aux agents extérieurs que le bord externe, qui est très mince. M. Néluton pense que la luxation se produira surtout la jambe légèrement fléchie ; disposition qui tend les ligaments latéraux , et facilite leur déchirure. Celte légère flexion de la jambe sur la cuisse permet en outre au bord interne de la rotule d'offrir plus de prise aux agents extérieurs pour pouvoir être déplacée.

Symptomatologie. — Le genou est déformé ; la rotule est placée presque de champ sur le côté externe du condyle externe du fémur ; la peau est soulevée en avant par le bord interne de cet os. De cette disposition résulte un élargissement de l'articulation du genou , qui est augmentée de toute l'épaisseur de la rotule, et un aplatissement de la partie antérieure de l'articulation. Si l'on place les doigts dans le point que doit occuper la rotule, on sent manifestement une surface osseuse, lisse, déprimée au centre : c'est la poulie intercondyliennc. En dehors

de l'articulation, on trouve une saillie osseuse formée par la rotule, un peu oblique de haut en bas et d'avant en arrière, car sa pointe est plus en arrière que sa base. Le muscle triceps forme sous la peau une saillie oblique de haut en bas et de dedans en dehors, le tendon rotulien une saillie en sens inverse. La jambe est fléchie sur la cuisse à angle obtus ; elle est fort rarement dans l'extension ; le blessé ne peut ramener son membre dans l'extension ni le fléchir davantage. Si l'on essaie d'imprimer des mouvements à l'articulation , on n'y arrive qu'avec peine et en faisant beaucoup souffrir le blessé.

Traitement. — La meilleure méthode de réduction est celle de Valentin : le malade est couché sur un lit ; le chirurgien saisit le talon du membre blessé et élève graduellement la jambe jusqu'à ce qu'elle soit dans l'extension sur la cuisse et que la cuisse soit fléchie sur le bassin ; puis , confiant le membre à un aide, il repousse la rotule qu'il saisit par son bord externe, en avant, puis en dedans.

Il est en général facile de réduire cette luxation; mais on doit craindre les récidives. C'est pourquoi il est bon de laisser le malade couché pendant un mois au moins , de maintenir le genou à l'aide d'un bandage inamovible, et de ne permettre la marche que le genou soutenu pendant quelque temps par un bandage ou une genouillère.

B. Incomplètes, — Cette variété est beaucoup plus rare que la précédente.

Anatomie pathologique, — Dans cette luxation, le bord interne de la rotule est dirigé en bas, et n'est pas, comme on l'a pensé d'abord, fixé entre les condyles fémoraux. M. Malgaigne a démontré que c'était l'angle supérieur et interne de la rotule qui maintient cet os dans cette position anormale ; la face antérieure de la rotule regarde en dehors et un peu en avant.

Êtiologie et mécanisme. — Cette luxation reconnaît pour cause une chute sur le genou, un coup violent porté sur la rotule. M. Robert a publié un cas de luxation produite par contraction musculaire.

Symptomatologie. — Le genou est déformé, élargi, aplati en dedans; le condyle interne est saillant en avant , le bord externe de la rotule saillant en avant et en dehors ; la face postérieure de la rotule, qui déborde le condyle externe, peut être sentie en arrière ; la jambe est étendue sur la cuisse : dans un seul cas elle était fléchie. M. Malgaigne explique ce symptôme par la laxité des ligaments.

Traitement. — Les luxations incomplètes sont-eouvent plus difficiles à réduire que les luxations complètes. M. Malgaigne pense que ce phénomène tient à la position de la rotule dont l'angle interne est logé profondément dans le creux sous-condylien, dont il est très difficile de la dégager. Pour réduire cette luxation, M. Nélaton conseille de fléchir brusquement la cuisse, afin de dégager l'angle interne de l'os déplacé et de le faire descendre dans la poulie cartilagineuse ; il est facile alors de faire reprendre à la rotule ses rapports normaux.

2** Luxalions en dedans complètes et incomplètes. — Elles sont excessivement rares ; M. Malgaigne n'a pu trouver qu'un seul cas de luxation en dedans, dont la relation a été publiée dans le Muséum anatomicum de Walther. Ce chirurgien regarde la luxation comme complète à cause de la flexion de la jambe ; M. Nélaton la considère comme incomplète : il est dit, en effet, que la rotule est plus oblique, que la pointe tournée vers le condyle interne du tibia s'y est creusée une facette articulaire, que la base de la rotule est tournée en dehors, que sa face postérieure s'articule avec le condyle interne du fémur. 11 est certain que, dans ce cas, la rotule n'a pas complètement abandonné le fémur, puisqu'elle s'articule encore avec le condyle interne*, enfin, le condyle externe avait perdu, dit-on, son poli ; il est évident qu'il en serait de même du condyle interne si la luxation avait été complète.

M. Malgaigne rapporte un fait emprunté à M. Putegnat : il y est question d'une jeune fille de treize ans qui se luxait à volonté les deux rotules, la droite en dehors et la gauche en dedans.

Enfin ce même chirurgien rapporte encore un cas de luxation en dedans, observé par l'interne de son service, et qui fut réduite immédiatement : la rotule était couchée sur le condyle interne , ayant sa facette articulaire externe supportée par le rebord saillant de la poulie du fémur. Il suftit pour réduire de presser sur le bord saillant.

Dixaiions verticales ou de champ. — Niées jusqu'au commencement de ce siècle par la plupart des auteurs classiques, les luxations verticales de la rotule ont été observées un assez grand nombre de fois pour qu'il soit possible de les décrire. M. Uichelot en a rassemblé quatorze cas, qu'il examine dans son Mémoire sur le meilleur mode de réduction des luxalions verticales de la rotule.

Les luxations verticales de la rotule sont divisées on interne et en externe. La luxation externe est celle dans laquelle l'angle externe appuie sur le fémur, et l'angle interne fait saillie sous la peau *, la face postérieure ou articulaire de la rotule est dirigée en dedans, la face antérieure ou cutanée est dirigée en dehors. La luxation interne, au contraire, présente les caractères suivants : l'angle interne appuie sur le fémur, l'angle externe fait saillie sous la peau, la face postérieure est dirigée en dehors, l'antérieure en dedans. Dans les quatorze cas rapportés par M. Richelot, neuf appartiennent à la luxation externe, cinq à la luxation interne.

Il est important de déterminer d'une manière exacte le point précis qu'occupe l'angle de la rotule sur le fémur. M. le professeur Malgaigne regarde comme parfaitement démontré que cet os se loge dans le creux sus-condylien ; il invoque à l'appui de cette idée la difficulté de la réduction, qui ne serait pas, à beaucoup près, aussi grande si l'angle de la rotule venait appuyer sur la poulie cartilagineuse lisse qui existe entre les deux condyles du fémur. M. Richelot pense, au contraire, que l'angle de la rotule n'arrive jamais jusqu'au creux sus-condylien, et que

cet OS se fixe sur la poulie cartilagineuse intercondylienne ; et s'il est maintenu en place , c'est à la tension des tissus fibreux que Ton doit cette résistance souvent invincible.

Êliologie. — Les causes les plus fréquentes sont un choc sur le côté externe ou sur le côté interne de la rotule, une chute sur le genou. On a rapporté plusieurs exemples de luxations causées par la contraction musculaire. Cette cause, fait remarquer M. Malgaigne, est plus difficile à concevoir que la première, et le mécanisme du déplacement demeurerait inexplicable, si l'on n'admettait des contractions spas~ modiques des muscles qui s'insèrent à la rotule.

Symptomalologie. — Le genou est déformé , il est anguleux ; en avant et sur la partie moyenne, la main rencontre une saillie, sur les parties latérales, deux dépressions. Le membre est le plus souvent dans l'extension, il est alors presque impossible de le fléchir. Cependant l'extension permanente n'est pas un symptôme constant. M. Richelot rapporte plusieurs cas où il fut possible de fléchir la jambe sur la cuisse sans faire souffrir le blessé ; dans un, entre autres, le malade put s'asseoir sur un lit et poser le pied à terre; dans deux cas la jambe était fléchie sur la cuisse. M. Debrou en rapporte aussi un cas de ce genre.

Il est quelquefois difficile de reconnaître si c'est le bord interne ou le bord externe de la rotule qui fait saillie sous la peau, mais le chirurgien sera facilement mis sur la voie par le sens de la torsion du ligament rotulien et du tendon du droit antérieur.

Pronostic. — Nous avons dit que cette luxation était difficile à réduire. Dès que la réduction est faite, le malade recouvre rapidement l'usage de son membre ; si l'os ne pouvait être remis immédiatement en place, on pourrait espérer la réduction tardive; c'est ce qui arriva dans le cas suivant : La réduction fut d'abord impossible, mais le blessé sut attendre, et trois semaines après il fut en état de se promener dans sa chambre, de descendre et de monter les escaliers ; puis il put sortir dehors, et enfin il parvint, avec l'aide de ses propres doigts, à replacer la rotule dans sa position normale.

Trailement. — Le malade sera assis, ou couché, la jambe étendue sur la cuisse, la cuisse fléchie sur le bassin ; la rotule sera soulevée pour la dégager de la place qu'elle occupe, et repoussée en bas.

M. Coze a réussi à réduire une luxation verticale de la rotule par la flexion forcée. M. Richelot a généralisé ce procédé : il veut qu'on ait immédiatement recours au moyen suivant. Le blessé étant couché sur le dos, ou mieux sur le côté opposé à la luxation , le chirurgien fait fléchir fortement la cuisse afin de mettre les muscles fémoro-rotuliens dans le plus grand relâchement possible, puis il saisit la jambe par la partie inférieure , la porte fortement dans la flexion ; quand elle est fléchie, il lui imprime un mouvement de rotation sur son axe de dehors en dedans, si la luxation est interne, de dedans en dehors si la luxation est externe.

Dans quelques cas, la flexion de la jambe sur la cuisse est impossible, et l'on ne peut dégager la rotule par le procédé ordinaire : on pourrait alors mettre en pratique un procédé qui a réussi à M. Payen. Convaincu que les difficultés de réduction tenaient , dans ce cas, à renclavement de l'angle de la rotule dans le creux sus -condy lien, et ne pouvant parvenir à le faire cesser par la flexion du membre, ce chirurgien imagina d'arriver au môme but par une voie inverse, c'est-àdire en faisant remonter la rotule. Pour cela, le membre étant étendu sur le lit, il recommanda au blessé de soulever énergiquement sa jambe, et pendant ce temps ses doigts étaient placés de manière à faire basculer la rotule. Le malade obéit , fit un effort brusque et violent ; la rotule céda et s'éleva légèrement, tout aussitôt les efTorts combinés des doigts de l'opérateur la replacèrent dans sa position naturelle.

Dans deux cas, M. Guynat fit une incision aux téguments, ouvrit l'articulation de manière que l'incision faite à la synoviale ne fût pas parallèle à celle de la peau, introduisit un élévatoire, et, à l'aide de cet instrument, il put replacer la rotule dans sa position normale. Les deux malades guérirent parfaitement. Malgré ces succès, nous ne saurions conseiller un semblable procédé.

M. Wolff a eu recours une fois à la section du tendon du droit antérieur de la cuisse et à celle du ligament rotulien ; il n'a pas pu remettre la rotule en place, et le malade a succombé aux suites de l'opération.

Luxation par renversement de dedans en dehors. — Cette luxation a été observée par M. Castara, qui a constaté le déplacement suivant : la rotule reposait, par son bord externe, sur le côté externe et supérieur de la poulie articulaire du fémur, qu'elle ne recouvrait que dans une largeur de 6 à 8 millimètres, inclinait son bord interne en dehors, et faisait dans ce sens ime saillie de 2 centimètres et demi. A travers la peau, il reconnut les deux facettes articulaires de la rotule regardant en avant ; la jambe était à demi fléchie.

La rotule fut remise à sa place par un simple mouvement de rotation d'arrière en avant et de dehors en dedans.

XIY. — Luxations du tibia.

Les luxations du tibia sont rares ; elles étaient à peine étudiées lorsque parurent les travaux de M. Velpeau et de M. Malgaigne. Les recherches de ces deux savants chirurgiens nous ont appris que les luxations du tibia présentent des variétés nombreuses, que le déplacement peut être complet ou incomplet.

M. Malgaigne décrit les variétés suivantes :

V Luxations en avant, complètes et incomplètes ; 2' Luxations en arrière, complètes et incomplètes ; 3* Subluxations latérales, en dedans et en dehors ;

V Luxations en dehors, trois degrés formant trois variété» ;

5* Luxations en dedans, complètes et incomplètes ; G'* Luxations antéro-latérales, en avant et en dedans, en avant et en dehors ; 7° Luxations par rotation, en dedans et en dehors.

Anatamie pathologique, — V Luxation en ava/nt. — Elle est complète ou incomplète.

a. Luxation incomplète. — Les facettes articulaires supérieures du tibia correspondent à la partie moyenne des condyles fén^oraux ; l'épine du tibia se place sur la partie supérieure de la gorge fémoro-tibiale ; le ligament rotulien est relâché. M. Désormeaux, dans une pièce qu'il a eu occasion de disséquer, a trouvé tous les ligaments intacts, à l'exception du ligament croisé antérieur, qui était éraillé.

6. Luxation complète. — Les tubérosités tibiales correspondent à la partie antérieure des condyles fémoraux ; le ligament latéral externe, la partie externe de la capsule, l'aponévrose du vaste externe sont déchirés ; il en est de même du biceps et du jumeau externe, et quelquefois du poplité.

2" Luxations en arrière. — Elle est, comme la précédente, complète ou incomplète.

a. Luxation incomplète. — Les condyles du fémur reposent sur la partie antérieure des surfaces articulaires du tibia, tantôt appuyant sur la partie antérieure des fibro-cartilages interarticulaires, tantôt les repoussant en arrière. Dans quelques cas, un des condyles appuie sur le cartilage, tandis que l'autre le repousse. D'après M. Velpeau, les fibro- cartilages seraient placés immédiatement en arrière des condyles.

b. Luxation complète. — Le mouvement de recul est plus considérable; les tubérosités tibiales se placent en arrière de la surface arrondie des condyles fémoraux, entre l'os et le muscle poplité qui se trouve refoulé en arrière.

Dans ces deux variétés, le ligament postérieur est rompu, les latéraux sont tiraillés, quelquefois rompus, le ligament rotulien et la rotule sont couchés sur la face articulaire correspondante du fémur.

Celte luxation peut être compliquée de la lésion des vaisseaux : M. Robert a vu une déchirure de l'artère, et M. Després une déchirure de la veine poplitée.

3" Subluxation latérale.— Un des condyles fémoraux est écarté delà facette articulaire correspondante du tibia ; le ligament correspondant et une portion de la capsule sont rompus.

4** Luocations en dehors. — Cette espèce présente trois variétés, qui sont :

a. Luxation tibio-rotulienne incom^plète. — Elle est caractérisée par le déplacement incomplet du tibia et de la rotule ; le condyle externe du fémur a été trouvé reposant sur la crête qui sépare les deux cavités tibiales (Bonn). Chez ce sujet, les ligaments étaient distendus

seulement ; sur un autre sujet, le ligament latéral interne était déchiré, Texterne déchiré en partie ; le ligament croisé antérieur était rompu en travers, le postérieur intact.

b. Luxation complète du tibia et incomplète de la rotule. — Le condyle externe du fémur repose dans la cavité interne du tibia ; la rotule est appliquée, par sa surface articulaii'e, sur la face externe du condyle externe du fémur ; les ligaments ont dû nécessairement être plus déchirés que dans la variété précédente.

c. Luxation tibio-rotulienne complète. — On n'en possède qu'un seul cas; M. Malgaigne ne le donne qu'avec une certaine réserve, l'observation ne portant pas de nom d'auteur; le tibia était rejeté en dehors du fémur, remonté un peu au-dessus de la surface articulaire, la rotule luxée en dehors.

5° Luxations en dedans. — La tubérosité externe du tibia reçoit le condyle interné du fémur. On ne possède que deux cas de luxation complète : le fémur était complètement rejeté en dehors et en bas, les téguments étaient déchirés; dans un cas, le ligament rotulien était rompu.

6° Luxations antéro-latérales. — La luxation a été observée en avant et en dedans, en avant et en dehors. Les altérations anatomopathologiques sont une combinaison des luxations incomplètes en avant, et des luxations en dedans ou en dehors.

7" LuxcUiotis par rotation. — Cette luxation peut se produire en dedans ou en dehors ; on comprend dès lors que le déplacement portera sur la tubérosité externe ou la tubérosité interne du tibia, l'autre restant en contact avec le condyle correspondant du fémur.

Étiologie et mécanisme. — Les luxations du tibia sur le fémur sont produites par une violence considérable qui porte sur le tibia ou sur le fémur, le fémur ou le tibia étant fixé. Ainsi, un coup est porté sur la partie supérieure du tibia et en avant ; si le fémur est immobile, la luxation se fait en arrière ; le coup porte-t-il sur le fémur, le tibia étant fixé, la luxation du tibia s'opère en avant, par le fait du glissement des condyles fémoraux sur les facettes articulaires du tibia.

Les luxations latérales se produisent par un mécanisme analogue. La violence de la chute détermine le degré de la luxation.

La luxation en arrière peut être produite par l'extension forcée de la jambe, ou plutôt par la flexion en avant, l'extrémité supérieure du tibia étant repoussée en arrière ; elle peut encore se rencontrer à la suite d'une chute sur le genou, la jambe étant dans la demiflexion, le tibia rencontrant seul \m obstacle, alors le fémur glisse en avant du tibia, repoussé en bas et en avant par l'impulsion que lui communique le poids du corps, augmenté par la vitesse de la chute.

La luxation par rotation se produit dans la rotation de la jambe autour d'un axe qui passerait par le centre du tibia ; dans ce mouvement, les deuxcondyles tendent à tourner chacun en sens contraire ;

mais le mouvement s*opère d'une manière inégale, aussi le déplacement ne se fait-il que d'un seul côté.

Symptomatoîogie, — 1* Luxations en avant. — Le diamètre anléropostérieur du genou est augmenté ; on sent en avant une saillie déterminée par les deux tubérosités tibiales ; en arrière, une autre saillie constituée par les condyles du fémur; le membre est dans l'extension.

Dans la hioration incomplète^ les saillies sont moins considérables, le membre est allongé ; on peut communiquer à la jambe des mouvements de latéralité assez étendus ; la flexion en avant est possible ; la rotule est dans sa position normale.

Dans la luxation complète^ la jambe est également mobile, mais elle est raccourcie; la rotule est dans une position horizontale, appliquée, ainsi que son ligament, sur les surfaces articulaires du tibia. Dans une observation de M. Déguise, cet os avait conservé sa position normale. Le diamètre antéro-postérieur du genou est plus considérable que dans la variété précédente.

2* Luxations en arrière. — Le diamètre antéro-postérieur de l'articulation du genou est plus étendu, les condyles du fémur font saillie en avant^ les tubérosités du tibia peuvent être senties en arrière.

Dans la luocation incomplète, la jambe est étendue ou fléchie légèrement ; dans cette dernière position, les condyles du tibia font une saillie moins considérable; la rotule, entraînée en arrière par le ligament rotulien tiré par le tibia, est couchée obliquement sur les condyles du fémur ; le raccourcissement est seulement apparent.

Dans les luxations complètes y on observe l'extension de la jambe, et quelquefois l'extension forcée ; les saillies formées par les tubérosités du libia et par les condyles du fémur sont beaucoup plus considérables. La rotule est devenue à peu près horizontale, sa face antérieure regarde en bas, son bord supérieur en avant. Enfin, il existe un raccourcissement de 2 à 3 centimètres.

3° Subluxations latérales. — Les malades ressentent une douleur vive soit en dedans soit en dehors, dans le point correspondant à la déchirure et au déplacement. En explorant le côté interne ou le côté externe de l'articulation, on constate une dépression qui augmente quand on porte la jambe dans le sens opposé à la lésion. Tout écarte ment entre les surfaces articulaires disparaît quand la jambe est dirigée dans le sens du déplacement. 11 existe un peu de mobilité anormale.

4° Luxations en dehors. — a. Luxation tibio-rotulienne incomplète. — Le fémur est saillant en dedans, la rotule est plus ou moins déviée en dehors ; la jambe est inclinée en dedans et le genou saillant en dehors ; quelquefois celle-ci est inclinée en dehors. Les mouvements communiqués ne sont pas très douloureux.

b. Luxation incomplète du tibi<i et complète de la rotule. -^ La jambe est fléchie sur la cuisse ; le condyle interne du fémur fait une

forte saillie en dedans, le condyle externe du tibia peut être senti en dehors ; la rotule est en rapport avec le condyle externe du fémur ; la jambe et le pied sont tournés en dehors.

c. Luxation tibio-rotulienne incomplète. — Comme nous l'avons dit, on ne possède qu'un fait de cette luxation ; nous avons exposé les caractères qui ont été signalés.

5" Luxations en dedans, — a. Luxation incomplète. — La jambe est inclinée en dehors, quelquefois fléchie sur la cuisse, faisant un angle ouvert en dehors ; la jambe et le pied sont portés dans la rotation en dedans ; le tibia fait saillie en dedans, le fémur en dehors, et la rotule est oblique en bas et en dedans.

b. Luxation complète. — Les saillies sont plus considérables ; nous avons vu que, dans les deux seules observations que nous connaissons, il existait une plaie des téguments ; le condyle externe du fémur dans un cas, dans l'autre, toute la surface articulaire de l'os, sortait à travers la déchirure.

6' Luxations antéro-latérales. — Dans la luxation en avant et en dedans^ on sent le rebord de la tubérosité interne du tibia en dedans ; la rotule est moins saillante du côté malade que du côté sain, le genou paraît aplati et élargi, les mouvements volontaires sont impossibles, les mouvements passifs, l'extension et la flexion, sont possibles. Dans un cas rapporté par M. Gerdy, la jambe était raccourcie d'un demi-pouce ; Tarière poplitée était comprimée.

Dans la luxMion en avant et en defiors, on a constaté un raccourcissement beaucoup plus considérable.

7" Lujalion par rotation, — La tubérosité interne du tibia , qui est le siège le plus ordinaire du déplacement, fait saillie au-devant et au-dessous du condyle correspondant du fémur. La jambe est étendue sur la cuisse; le membre est porté dans l'abduction et dans la rotation en dehors.

On ne possède qu'une seule observation fort incomplète de luxation de la jambe i)ar rotation en dehors : le condyle interne du tibia faisait une saillie en arrière du condyle fémoral. La réduction fui facile.

Luxations des fibro-cartilages inter-arliculaires.

A côté des luxations par rotation , nous devons mentionner une lésion assez rare attribuée au déplacement des ménisques articulaires du genou. Celte afl"ection se manifeste-t- elle sous l'influence de la rotation forcée de la jambe en dehors? Les expériences de M. Bonnet viendraient à l'appui de cette opinion : il a pu produire le déplacement des fibrocartilages en faisant subir à la jambe un mouvement d'un quart de cercle. Cette lésion est elle consécutive à un relâchement des ligaments et devrait-elle être rangée parmi les luxations graduelles T Si certains faits nous la montrent survenant tout à coup, il en est d'autres qui

tendent à prouver qu'elle n'a pu être constatée que longtemps après l'apparition de douleur, d'un sentiment de gêne dans l'arliculation du genou. Quoi qu'il en soit, on observe une saillie formée par le ménisque qui passe ou en avant du condyle interne du fémur, comme M. Bonnet l'a constaté, soit en arrière du condyle externe, ainsi que l'ont observé MM. Chassaignac et Richelot. Ces déplacements se réduisent par un mouvement d'extension brusque de la jambe.

11 est d'autres cas où les malades, à la suite d'un mouvement brusque, se sont tout à coup trouvés dans l'impossibilité de mouvoir la jambe ; des mouvements de flexion et d'extension ont pu rendre à l'articulation toute sa mobilité. 11 n'existe sur les parties latérales aucune saillie. Cette lésion a été attribuée au déplacement d'un ménisque ; d'autres chirurgiens ont pu croire à l'existence d'un corps étranger ; il n'existait aucune tumeur autour de l'articulation du geuou, et, de plus, la récidive se manifestait dans le point primitivement affecté. Dans l'état actuel des choses, il nous est impossible de dire exactement à quelle lésion on a eu affaire.

Pronostic. — Les luxations simples du genou réduites de bonne heure n'entraînent, en général, aucun accident immédiat; il reste pendant fort longtemps de la faiblesse dans l'articulation fémorotibiale. Mais ces luxations sont quelquefois compliquées de contusion, de compression ou de déchirure de l'artère ou de la veine. On sait quelle est la gravité des luxations accompagnées de solution de continuité des téguments.

Traitement, — La réduction des luxations du tibia est, en général, facile. On fait la contre-extension sur le bassin, l'extension sur la partie inférieure de la jambe. Si la luxation est en avant, on presse d'arrière ' en avant sur le fémur et d'avant en arrière sur la partie supérieure du tibia ; on facilite encore la réduction en fléchissant la jambe sur la cuisse. La luxation est-elle en arrière, on pressera en sens contraire. La luxation est-elle en dehors, on pressera sur les tubérosités du tibia et sur les condyles du fémur de dedans en dehors et de dehors en dedans , suivant la direction du déplacement. Dans la subluxation , il suffit de ramener la jambe dans le sens du déplacement ; l'extension et la contre-extension sont inutiles. Les luxations antéro-latérales ne présentent pas plus de difficultés de réduction que les luxations en avant ou directement latérales. Le même moyen peut être employé.

Après la réduction, le blessé sera tenu au lit; vers la quatrième et môme la sixième semaine, on fera exécuter au membre des mouvements un peu étendus, et surtout on permettra au malade de marcher.

S'il existait une rupture des nerfs ou des vaisseaux poplités, si l'on observait une large ouverture de l'articulation avec délabrements étendus des parties molles, il serait peut-être nécessaire de pratiquer l'amputation.