XVI. — Luxations de l*articulation tibio-tarsienne

Les auteurs ont adopté des dénominations différentes pour indiquer les divers déplacements de l'articulation tibio-tarsienne. Les uns, considérant que dans la plupart des cas ce sont les os de la jambe qui se déplacent, ont admis que lorsque les os de la jambe faisaient saillie en avant, le déplacement devait être décrit comme luxation en avant ; les autres , au contraire , fidèles au principe que nous avons posé dans nos généralités, à savoir que l'os considéré comme déplacé est le plus éloigné du tronc, regardent ce déplacement comme une luxation du pied en arrière.

Nous admettons avec M. Nélaton la nomenclature de Boyer, qui consiste à établir la nomenclature d'après la position de l'astragale par rapport aux deux os de la jambe. Il est vrai de dire que nous attachons peu d'importance à cette dénomination, et si nous avons insisté sur ce point, c'est pour éviter toute espèce de confusion.

Nous désignons sous le nom de luxation tibio-tarsienne tous les déplacements dans lesquels l'astragale a perdu ses rapports avec la mortaise péronéo-tibiale et les a conservés avec le calcanéum et le scaphoïde.

Ces déplacements sans complications de fractures des os de la jambe sont rares, et, dans le plus grand nombre des observations, le déplacement du pied est compliqué, soit de fractures de l'extrémité inférieure du péroné, soit de fractures de la malléole interne. On possède six espèces de luxations du pied, savoir : les luxations en avant, en arrière, en dehors, en dedans, en haut et par rotation.

Anatomie pathologique. — Dans la luxation en dedans, l'astragale présente sa face supérieure en dedans et sa face externe en haut. Cette luxation est souvent accompagnée de fracture du péroné ; le ligament latéral interne est rompu, ou la malléole interne est arrachée.

Dans la luxation en dehors, le déplacement se fait en sens inverse ; les complications senties mêmes. M. Piorry a publié dans le journal VExpérience, tome IV, un cas fort intéressant de luxation du pied en dehors sans fracture de la malléole.

Dans la luxation en arrière, les deux os de la jambe font saillie en avant et reposent sur le col de l'astragale, et même sur le scaphoïde ; la poulie astragalienne se trouve en arrière de la mortaise péronéotibiale.

Dans la luxation en avant, le tibia repose sur la partie postérieure du calcanéum, et la surface articulaire supérieure de l'astragale est en avant de la surface articulaire du tibia.

Dans ces deux espèces de luxations, les malléoles peuvent être intactes, mais les ligaments latéraux sont toujours déchirés.

Dans la luxation en haut, l'astragale est venue s'enclaver entre le péroné et le tibia, séparés à leur partie inférieure. Dans le seul cas que

nous ayons vu, il y avait fracture du péroné par diastase, c'est-à-dire à sa partie supérieure.

La luxation par rotation observée par M. Huguier n'a pu également se produire que par la disjonction des deux os de la jambe. Le pied avait éprouvé un mouvement de torsion en dehors, de sorte que l'astragale avait pris une position tout à fait transversale , la partie correspondant à la malléole externe se trouvait en arrière , et celle qui correspondait à la malléole interne était dirigée en avant.

Éliologie et mécanisme. — Les luxations du pied peuvent être produites par cause directe, ou bien elles sont déterminées par une chute sur le pied. La luxation en dedans peut être le résultat d'une chute d'un lieu élevé et du renversement du pied en dehors ; la luxation en dehors se produit de la môme manière, mais avec le renversement du pied en dedans. La résistance des ligaments, et surtout la tendance du pied à se renverser en dehors, explique la plus grande fréquence de la luxation en dehors. La luxation en arrière est causée par une chute d'un lieu élevé, le pied étant dans l'extension et le poids du corps repoussant les deux 03 de la jambe en avant. C'est en raison de ce mécanisme que M. Malgaigne décrit la luxation en arrière sous le nom de luxation en avant, partant de ce fait que c'est le tibia, et non l'astragale, qui se déplace. La luxation en avant est produite par une chute sur le talon, le pied étant dans la flexion forcée. Le mécanisme de la luxalion en haut est le même que celui de la fracture du péroné par diastâse, et celui de la luxation par rotation, le même que celui de la fracture par divulsion.

Symplomatologie. — Dans la luxation en dedans, le pied est tourné en dehors , son bord interne est dirigé en bas , son bord externe regarde on haut. En dedans, on sent une double saillie formée par la malléole interne et l'astragale. Dans la luxation en dehors, le déplacement est en sens opposé; par conséquent, les saillies malléolaire et astragalienne sont senties en dehors, le bord'externe du pied est dirigé en bas, etc. Dans la luxation en arrière, l'avant pied est moins long qu'à l'état normal, il existe un large espace entre le tibia et le tendon d'Achille. Dans la luxation en avant, la longueur de l'avant-pied est augmentée, le tibia touche le tendon d'Achille, et les malléoles correspondent au talon. Dans la luxdtion en haut, l'espace intermalléolairc est élargi et les malléoles touchent presque le sol.

Nous avons vu que souvent ces luxations étaient accompagnées de fractures du péroné et du tibia ; on reconnaît ces complications à la crépitation. Souvent il existe une plaie aux téguments et une communication de l'air extérieur avec la cavité articulaire.

Pronostic. — Généralement grave, il est subordonné d'ailleurs aux complications. L'ankylose et la claudication sont souvent le résultat d'une luxation du pied.

Traitement. — Ces luxations sont, en général, faciles à réduire ; la contre-extension sera faite sur la jambe, l'extension sur le cou- de-pied

LUXATIONS DE l'ASTRAGALE. 383

et le talon ; les tractions seront faites d'abord dans le sens du déplacement, puis le pied sera tourné en sens opposé. Le chirurgien pourra s'aider de quelques pressions sur l'astragale ou bien sur le calcanéum, qui sera poussé en avant dans la luxation en arrière.

On appliquera l'appareil des fractures de la jambe ; on fera de bonne heure exécuter à l'articulation des mouvements afin de prévenir l'ankylose. S'il y a diastase du péroné ou du tibia, on s'attachera à combaltre l'écartement des malléoles à l'aide d'un bandage convenablement serré. S'il y a fracture du péroné et du tibia, on appliquera à cette lésion le traitement des fractures de l'extrémité inférieure de la jambe, après avoir toutefois réduit la luxation. S'il existe des fractures, une plaie articulaire communiquant avec l'extérieur, il est à craindre que le membre ne puisse être conservé ; cependant, on devra chercher à obtenir la guérison à l'aide de Tappareil de Scultet et des irn'gations continues. Il n'est pas besoin d'ajouter que la surveillance la plus active devra être conseillée dans ce cas.