XVII. — Luxations des os du tarse

Dans cet article, nous examinerons les luxations qui ont été observées entre les os du tarse. Ces déplacements sont nombreux, car les os du tarse peuvent se luxer complètement, c'est-à-dire en perdant leurs rapports avec tous les os avec lesquels ils s'articulent, ou bien en conservant quelques-unes de leurs connexions. De plus, comme pour toutes les autres parties du squelette, les déplacements peuvent se faire dans des sens différents. Nous aurons donc à étudier ici : 1° les luxations de l'astragale, que M. Malgaigne appelle luxations doubles ^ et que M. Nélaton désigne sous le nom de luxations complètes. Dans cette espèce, l'astragale a perdu ses rapports avec la mortaise péronéotibiale d'une part, et le calcanéum et le scaphoïde de l'autre ; 2" les luxations saus-astragaliennes, nom qui a été donné par M. Broca aux déplacements dans lesquels l'astragale a perdu ses rapports avec le calcanéum et le scaphoïde, mais est resté dans la mortaise péronéo-tibiale. M. Nélaton les désigne sous le nom de luxations partielles ; 3" les luxations du calcanéum; 4° les luxations médio-tarsiennes, dans lesquelles la deuxième rangée des os du tarse se déplace sur la première ; 5° les luxations du sca/pho'ide ; B** des cunéiformes; 7" du cub&ide.

§ 1. — Luocations doubles de V astragale.

Ces déplacements ne sont pas très rares ; la luxation a été observée en avant, en dedans ^ en dehors, en arrière. On décrit en outre une luxation par rotation sur place et une autre par renversement.

Anatomie pathologique. — L'astragale est chassé de la mortaise péronéo-libiale et de l'excavation calcanéo-scaphoïdienne, et se place sur le dos du pied, tantôt directement en avant, tantôt en dedans ou en dehors ; cet os est quelquefois oblique, quelquefois incliné sur un

de ses bords.Dans la luxation en arrière^ l'astragale, sorti par la partie postérieure de l'articulation, se loge entre le tendon d'Âchille et le tibia. Dans les luxations par rotation sur place, on a constaté que la poulie astragalicnne était placée transversalement sous la mortaise péronéotibiale. M. Denonvilliers a vu le corps de l'astragale croiser le calcanéum à angle droit, et la poulie se montrer à travers les téguments au-dessous et en arrière de la malléole interne. Sur une des pièces de M. Foucher, la tôle de l'astragale était située immédiatement au-dessous de la malléole interne. Ce déplacement est accompagné de désordres fort étendus, . savoir : diastase des os de la jambe, fracture du péroné (A. Thierry), luxation du cuboïde (Foucher), enfin, déchirure très étendue des ligaments.

Dans les luxations par renversement, on observe, outre le renversement de l'astragale chassé de la mortaise, un renversement sur place, quelquefois complet, quelquefois incomplet, en dehors ou en dedans. M. Malgaigne a fait dessiner une pièce de renversement incomplet sur laquelle on peut constater les désordres suivants : « La tête de l'astragale repose sur le côté externe du scaphoïde; sa poulie articulaire^ portée en avant, est en rapport avec la face interne de la malléole péronière ; le rebord interne de la trochlée, aplati par la pression, répond à la partie la plus externe de la malléole tibiale (1). »

Les luxations doubles de l'astragale sont fort souvent compliquées de la déchirure des téguments. Dans un cas rapporté par Hammcrsly, il existait une plaie de 4 pouces en dehors du cou-de-pied, l'astragale avait été expulsé en totalité, on l'avait ramassé par terre.

Étiologie et mécanisme. — Ces lésions reconnaissent pour cause une chute, le pied étant dans l'extension forcée, ou porté fortement en dehors ou en dedans. Si le mécanisme des luxations en avant, en dedans et en dehors, est, comme le dit M. Nélaton, assez difficile à analyser, il est permis de croire qu'il résulte de la succession des mouvements suivants : extension du pied sur la jambe, abaissement de la partie antérieure du pied, d'où résulte la tension du ligament astragaloscaphoïdien; rupture de ce ligament; saillie de la tête de l'astragale ; pression exercée par le tibia sur la partie postérieure de l'astragale ; propulsion de cet os en avant, entraînant la rupture du ligament sousastragalien ; expulsion complète. La luxation en arrière exigerait une flexion forcée du pied sur la jambe (2). Celte cause est parfaitement indiquée dans deux cas observés par B. Philipps (3).

Il est encore plus difficile de s'expliquer le mécanisme de la luxation par rotation sur place. Sur le sujet observé par Laumonier, le pied avait été tordu dans les rails d'une voiture en mouvement; nous dirons la même chose de la luxation par renversement. Le déplacementa été dans

(i) Malgaigne, rmif^ des luxations, p. i063, pi. XXX, ùg. 5.

(2) NÉLATON, Éléments de pathologie chirurgicale, t. II, p. 483.

(3) London médical Gazette, 1834, vol. XIV, p. 383.

LDXATIONS DE L*ASTRAGALC. 385

presque tous les cas le résultat d'une chute. Dans une observation puiîliéc par Boyer, il est question d'un homme qui, en tombant de cheval, était resté le pied engagé dans l'étrier pendant que le cheval continuait de galoper.

Symptomatologie. — Dans la luocation en avant , on sent sous les téguments l'astragale qui soulève la peau et les tendons extenseurs des orteils. Léveillé a signalé le renversement du dos du pied en dehors, le bord externe étant dirigé en bas.

Dans la luxation en dedans, Boyer a constaté que le pied était porté en dehors, de telle sorte que son axe s'écartait de 3 centimètres de celui de la jambe ; il n'y avait aucune déviation. Au-dessous de la malléole externe, masquée par le calcanéum, se trouvait un vide considérable ; la malléole interne fiaisait une saillie prononcée; au-dessous, on sentait une tumeur osseuse soulevant la peau, et que l'on reconnaissait facilement au toucher pour la tête de l'astragale. Les mouvements spontanés étaient impossibles, les mouvements communiqués très bornés.

Dans la luxation en dehorSy Dupuytren a trouvé le pied dans l'adduction forcée, la plante regardant en dedans ; la malléole externe faisait en dehors une forte saillie ; au-dessous, on constatait une autre saillie inégale, anguleuse, continue avec une troisième qui se trouvait en avant.

Dans la luration en arrière, le pied ne subit aucune déviation ; seu- . lement il parait raccourci. Au-dessus du calcanéum, on constate une tumeur volumineuse entre le tibia et le tendon d'Achille ; ce dernier est repoussé en arrière ; on sent une dépression en avant du tibia ; la jambe est raccourcie.

Il est difficile d'exposer la symptomatologie des luxations par rotation et par renversement, car les faits sont fort peu nombreux ; ettl'ailleurs, il y a tant de variétés de déplacements qu'il est impossible de déterminer par avance quelles seront les saillies et les dépressions anor^ maies. Aussi n'est-il pas surprenant que l'on n'ait pu établir le diagnostic que parla dissection, ou lorsque l'astragale a pu être reconnu à travers une plaie. La luxation par renversement est presque constamment prise pour une luxation simple de l'astragale.

Parmi les accidents qui sont propres aux luxations de l'astragale, et que l'on observe consécutivement aux déplacements, nous devons mentionner la gangrène des téguments, déterminée par la pression exercée de dedans en dehors par les saillies osseuses déplacées. On conçoit toute la gravité d'un semblable accident, dont les conséquences sont l'ouverture de l'articulation et souvent la mort du sujçt, et, dans les cas les plus heureux, une suppuration extrêmement abondante, l'exfoliation et la sortie d'une partie de l'astragale.

Diagnostic. — Le diagnostic des luxations doubles de l'astragale est généralement facile : la présence des saillies osseuses que nous avons indiquées suffit pour déterminer la nature de la lésion. Le diagnostic devient plus facile encore lorsqu'il existe une plaie aux téguments.

Traitement, — M. le professeur Nélaton a parfaitement trace les diverses indications exigées par les luxations de l'astragale ; nous ne pouvons mieux faire que de reproduire ici ses conclusions. Dans les luxations non compliquées de plaies, dans la plupart des cas, pour ne pas dire tous, la réduction ne doit pas être tentée ; car l'astragale, dont presque toutes les surfaces sont articulaires, ne reçoit de vaisseaux que dans des points fort peu étendus, et par conséquent, ayant perdu les moyens de vivre, se conduit comme un véritable corps étranger. De plus, pour remettre l'os en place, il faut exercer une pression très violente sur des téguments qui ont déjà une grande tendance à se sphacéler. La théorie indique donc formellement, dans ce cas, l'extirpation de l'astragale ; à plus forte raison l'os sera extrait s'il existe une plaie aux téguments.

Après l'extraction de l'astragale, le membre sera mis dans un appareil de fracture de jambe, et la plaie soumise au traitement des plaies articulaires. L'irrigation continue peut être employée avec succès.

Dans quelques cas, les délabrements sont tellement considérables que l'amputation de la jambe devient nécessaire : telles sont les fractures comminutives des os du pied et de la jambe avec plaie des téguments, la dilacération des nerfs, des vaisseaux , des décollements étendus de la peau, de vastes foyers sanguins, etc.

S 2. — Luxations sous-astragaliennes.

Ces luxations ont été décrites pour la première fois par M. Nélaton sous le nom de luxations partielles de l'astragale ; elles ont été l'objet d'un très remarquable mémoire de M. P. Broca (1). Dans son Mémoire, M. Broca considère comme déplacés les os qui sont le plus éloignés du tronc ; ainsi, la luxation en dedans serait caractérisée par la saillie de l'astragale en dehors. Cette nomenclature est conforme au principe que nous avons exposé dans nos généralités ; mais comme c'est, en réalité, l'astragale qui se déplace, la luxation en dedans de M. Broca deviendra pour nous la luxation en dehors, etc.

L'astragale peut se déplacer sur les os du pied en avants en arrière, en dedans et en dehors.

i° Luxation en avant. -- Elle a été observée par Macdonnell sur le professeur Carmichael , de Dublin ; le déplacement a été produit par le mécanisme suivant : Dans une course à cheval, l'animal s'abattit et le cavalier, craignant de passer par-dessus la têle du cheval , étendit fortement les jambes en avant, de sorte que le pied formait, avec l'axe de la jambe, un angle très oblus ouvert en avant; le métatarse toucha sur le sol, pendant que le pied était porté dans l'abduction ; l'astragale fut repoussé en avant par le poids du corps, qui pressait sur les os de la jambe; le calcanéum et le scaphoïde, qui avaient abandonné l'astra-

(1) P. Broca, Mémoire sur les luxations sous-astragaliennes , dans les Mémoires de la Société de chirurgie, t. II, y. 566.

LUXATIONS S0US-ASTRAGALIENNE5. 387

gale par suite de la rotation du pied, se trouvèrent repoussés en arrière par la vitesse de la chute.

Les symplômes observés furent : abduction du pied dont le bord externe est relevé, et dont la plante regarde en dehors ; allongement du talon et plus grand écartetnent entre le tendon d'Achille et le tibia ; saillie antérieure formée par la tôte de l'astragale, située au-dessus du scaphoïde ; raccourcissement du pied ; mouvements de flexion et d'extension seuls possibles, quoique très douloureux. Dans un cas observé par M. Thierry, le pied était dans l'extension et sans déviation aucune.

Cette lésion ne sera pas confondue avec la luxation totale du pied en arrière, car, dans cette dernière, la saillie formée par l'astragale manque complètement, et l'on trouve, entre le tendon d'Achille et la face postérieure du tibia, une saillie osseuse constituée par l'astragale. M. Malgaigne indique, comme signe de la luxation en avant, la saillie du scaphoïde avec une dépression en arrière.

La réduction ne put être obtenue à l'aide des tractions les plus énergiques , des mouffles ; elle se réduisit spontanément dans un mouvement convulsif que fit le malade. Les suites furent des plus simples.

Dans le cas de M. Thierry, la luxation ne put être réduite ; cet habile chirurgien se contenta d'appliquer un appareil destiné à redresser le pied ; il n'y eut pas d'accident ; la marche avec le temps s'effectua sans douleur ni claudication.

Outre la luxation directement en avant, M. Malgaigne signale deux variétés, que M. Broca place parmi les luxations latérales, qui sont la luxation oblique en dehors, et la luxation oblique en dedans.

La première a été observée à la suite d'une chute sur le pied ; elle est caractérisée par une légère extension et une légère déviation du pied en dedans, de telle sorte que son bord interne regarde en haut. Cette espèce paraît plus grave que la luxation directe en avant. Dans tous les cas connus, il y eut gangrène des téguments et nécrose de l'astragale, il fallut extraire l'os déplacé, ou bien, après la guérison, le membre resta inutile.

La seconde est la plus rare ; elle est caractérisée par la saillie en dedans et en haut de l'astragale sur le scaphoïde, le pied est dévié en dehors, sa plante regarde en bas. A un degré peu avancé, cette luxation a pu être réduite avec facilité ; mais lorsque le déplacement est plus étendu, la réduction devient très difficile, et l'on observe tous les accidents propres à la luxation oblique en dehors.

2° Luxation en arrière. — M. Malgaigne n'en rapporte qu'un cas observé par M. Parise.* Le déplacement avait été produit par la flexion forcée du pied sur la jambe. Immédiatement après, on trouva le pied fléchi, l'axe des os de la jambe tombait sur la partie postérieure du calcanéum ; la luxation ne fut pas réduite.

Neuf mois après, on constata que le pied était fléchi sur la jambe, allongé en avant ; les os de la jambe étaient portés en arrière, de tell»

sorte que la malléole externe touchait presque le tendon d'Achille ; le talon était effacé; en touchant le cou-de-pied, on sentait en dehors une saillie constituée par la tête de l'astragale, et en avant , une dépression assez profonde. L'articulation avait conserve quelques légers mouvements de flexion et d'extension ; les mouvements latéraux étaient abolis. Le malade pouvait à peine marcher sans béquilles. Alors le talon portait sur le sol.

3° Luxation en dehors. — On désigne sous ce nom le déplacement dans lequel le calcanéum et le scaphoïde se portent en dedans de l'astragale.

Cette luxation peut avoir lieu par cause directe et par cause indirecte. Dans ce dernier cas, le déplacement se produit dans l'adduction forcée du pied, l'astragale est fortement porté en dehors, sa tête abandonne le scaphoïde, les ligaments astragalo-scaphoïdiens sont déchirés, et le ligament interosseux se rompt de dedans en dehors, quelquefois en totalité, quelquefois dans la portion interne, si, en même temps, l'avant-pied a reçu une impulsion antéro-postérieure.

La tête de l'astragale se met en rapport avec la face dorsale du cuboïde et du troisième cunéiforme.

Souvent cette luxation est compliquée de la déchirure des téguments, des tendons,, des vaisseaux, des nerfs ; dans tous les cas, ces parties sont soumises à des tiraillements considérables ; les os sont souvent fracturés ; l'astragale et le calcanéum éprouvent des fêlures ou des fractures par arrachement, soit dans leurs surfaces articulaires, soit par le fait de la traction du ligament sous-astragalien, mais les fractures les plus importantes sont celles qui intéressent les os de la jambe ; la fracture du péroné est la plus fréquente.

On reconnaît cette luxation aux signes suivants : adduction du pied , élévation de son bord interne ; la plaie, quand elle existe, est au-dessous et en avant de la malléole externe. La tête de l'astragale fait saillie en haut et en dehors, on trouve une dépression au-dessous de la malléole externe. La malléole interne, au contraire, est effacée, et au-dessus d'elle, on trouve une saillie formée par le bord interne du calcanéum. Le bord interne du pied est concave et raccourci, le bord externe est convexe, le pied peut être porté dans l'extension, la flexion, l'adduction ; l'abduction est impossible.

Dans un cas observé par M. Malgaigne, la réduction fut obtenue à l'aide des manœuvres suivantes : un aide soutint la jambe ; un autre tira d'une main sur le talon, de l'autre sur l'avant-pied; puis avec les deux pouces appliqués sur la tête de l'astragale, cet os fut repoussé en dedans, en arrière et en bas ; il rentra avec bruit à sa place. Le sujet avait été aneslhésié ; les suites de cette lésion furent des plus simples. Dans un cas à peu près semblable, M. Letenneur ne put faire la réduction ; il enleva l'astragale.

4° Luxation en dedans, — Dans cette espèce, le calcanéum et le scaphoïde se portent en dehors de l'astragale ; clic se produit par un

LUXATIONS SOUS-ASTRAGÀLIENNES. 389

mécanisme inverse de la luxation en dehors : le pied est porté dans Tabduction, la tête de l'astragale glisse sur la fosse scaphoïdienne, fait une légère saillie derrière la tubérosité du scaphoïde, et si Tabduction est forcée, l'astragale s'échappe en dedans après la rupture des ligaments sous-astragaliens et aslragalo-scaphoïdiens; l'impulsion antéropostérieure de l'avant-pied met en contact la tète de l'astragale avec la face interne du scaphoïde ; le crochet qui termine l'astragale en arrière s'engage dans la rainure de la face supérieure du calcanéum. Cette disposition, parfaitement signalée par M. Nélaton, apporte un obstacle invincible à la réduction. Dans deux cas observés par Dufaurest et M. Gerdy, l'astragale avait complètement abandonné le calcanéum; ce dernier os, entraînant avec lui le reste du pied, était venu se placer sur le côté des os de la jambe. Les parties molles et les os éprouvent les mêmes lésions que dans la luxation en dehors.

La luxation en dedans présente les signes suivants : l'axe du pied est porté dans l'abduction, quelquefois même il est transversal ; le bord externe du pied est élevé*,. quand il y a plaie, celle-ci se trouve en avant et au dessous de la malléole interne ; l'astragale fait saillie en dedans et le calcanéum en dehors ; les mouvements communiqués de flexion et d'extension du pied sont conservés.

La réduction fut obtenue par Cline, à l'aide de la contre-extension sur la jambe, de l'extension sur le pied ; saisi au talon et au métatarse, le calcanéum fut repoussé en dedans avec le genou. Hancock fut obligé de faire usage de la moufïle , qui tirait en bas et en arrière ; avec cette traction, il combina une autre traction en avant sur le pied.

Diagnostic. — Les luxations sous-astragaliennes ont été confondues avec les luxations de l'astragale; mais on évitera facilement toute erreur en déterminant les rapports des malléoles avec l'astragale. D'ailleurs, dans la luxation sous-astragalienne, les mouvements du pied sont conservés. On ne les confondra pas avec les luxations latérales du pied, car, dans ces dernières, la saillie de l'astragale sur le dos du pied manque complètement.

Pronostic. — Ces luxations sont graves, surtout quand elles sont ' compliquées de plaies. Dans certains cas, on n'a pu obtenir la réduction, et l'on a dû extraire l'astragale ou recourir à l'amputation.

Traitement, — S'il n'y a pas de plaie, on tentera la réduction ; l'extension sera appliquée sur le dos du pied et la saillie du talon, la contreextension sur la jambe demi-fléchie, et les efforts dirigés parallèlement à l'axe de cette dernière. Si la réduction est impossible , faut-il extraire l'astragale? M. Nélaton pense que l'expectation est préférable; c'était d'ailleurs la conduite que conseillait Dupuytren. M. Broca blâme positivement l'extirpation de cet os, qui est souvent suivie d'insuccès ; il préfère l'expectation.

Existe-t-il une plaie, il faut réduire; s'il n'y a pas possibilité, on pourra faire la section des tendons ou des ligaments. Si malgré cet

sections on ne pouvait réduire, on ferait l'extraction de l'astragale. Cette opération est moins grave que l'amputation de la jambe , qui ne serait justifiée que par l'existence de grands délabrements.

§ 3. — Luxations du calcanéum.

Les luxations isolées du calcanéum sont fort rares ; le plus souvent elles sont compliquées .

M. Malgaigne admet les trois variétés suivantes :

1" Luxation du calcanéum en dehors de V astragale et en haut du cubdide. — On en connaît deux cas, observés tçus deux par M. Jourdan, de Marseille. Dans l'un, il s'agit d'un malade qui reçut sur le côté interne de la jambe et du pied une pièce de bois tombant d'une certaine hauteur : on sentait, au-dessous de la malléole externe déprimée, les surfaces supérieure et externe du calcanéum; en avant, la grande apophyse articulaire qui faisait saillie sur le cuboïde; les articulations de Tastragale avec le scaphoïde et les os de la jambe étaient intactes. La réduction fut facile : on fît l'extension et la contre-extension; puis le chirurgien repoussa, avec la paume de la main, la saillie du calcanéum dans le sens opposé au déplacement. Dans le second cas , il y avait en outre un déplacement du cuboïde. La réduction fut également facile.

2« Liujcation du calcanéum en dehors de Vastragale et en dedans du cuboiide. — La seule observation que cite M. Malgaigne offre en même temps une luxation de l'astragale par renversement; le calcanéum avait subi le déplacement suivant : il était luxé en dehors de l'astragale, la moitié interne de sa grande apophyse avait pénétre entre le scaphoïde et le cuboïde.

3" Luxation du calcanéum en dehors du cuboïde j avec luxation de Vastragale en avant et en dehors. — La saillie de la tubérosité du calcanéum en dehors, la rotation du pied en dedans, ont été les symptômes de cette lésion, observée par Cline et rapportée par A. Cooper.

§ 4. — Luxations du scaphoïde. »

Les luxations isolées du scaphoïde sont rares. M. Malgaigne en décrit deux variétés. Dans l'une, le scaphoïde est séparé des cunéiformes et est resté adhérent à l'astragale. Cette observation est admise d'après un fait de Burnett, assez obscur, du reste.

Dans l'autre, le scaphoïde a abandonné toutes ses connexions. Dans un cas observé par M. Piédagnel, la jambe fut amputée, et la dissection montra le scaphoïde déjeté en dedans et ayant quitté ses rapports avec les cunéiformes et l'astragale.

On possède plusieurs faits de luxations du scaphoïde en haut : on sentait une saillie sur le dos du pied et une dépression à la plante. Dans un cas de Walker, l'os put être remis en place à l'aide de la pression ;

LUXATIONS DES ARTICULATIONS TARSO -TARSIENNES. 391

il fallut fléchir l'avant-pied afin d'élargir l'espace qui existait entre l'astragale et les cunéiformes.

§ 5. — Luxations médio-tarsiennes.

Les traités classiques décrivent la luxation des os de la première rangée du tarse avec la seconde , et assignent à ce déplacement les symptômes, suivants : pour la luxation en bas : déformation du pied, saillie formée en haut par l'astragale, effacement de la plante du pied ; pour la luxation en dedans : raccourcissement du bord interne du pied, dont la pointe se rapproche du calcanéum.

Ces espèces sont admises d'après J.-L. Petit, qui a publié deux faits dont la description laisse à désirer, et une observation plus incomplète encore de Â. Gooper;ils sont rapportés par M. Broca à une \ariété de luxation sous-astragalienne.

§ 6. — Luxations des cunéiformes.

On a observé quelques cas de luxation des trois cunéiformes ensemble qui s'étaient échappés par la face dorsale du pied. Ces os faisaient sur le dos du pied une saillie considérable qui disparut par la pression unie à l'extension de l'avant-pied.

On ne possède d'observation de luration isolée d'un des cunéiformes que celle du premier. Tantôt, dit M. Malgaigne, il se luxe en compagnie du premier métatarsien, auquel il reste adhérent, tantôt il est séparé de toutes ses articulations et s'échappe en dedans ou en haut.

La luxation en dedans a été observée par A. Cooper ; l'os, saillant en dedans, était tiré un peu en haut par le jambier antérieur.

La luxation en haut a été observée par M. le professeur Nélaton; elle a été produite par le passage d'une roue de voiture sur le pied. Cet os , que l'on pouvait apercevoir par une plaie correspondant à son union avec le scaphoïde, était couché transversalement sur le petit cunéiforme. La réduction fut impossible ; on dut faire l'extraction de l'os déplacé. Le malade guérit malgré une inflammation assez vive et une suppuration abondante.

XVII I. — Luxations des articulations tarso-métatarsiennes.

Les luxations du métatarse sur le tarse sont fort rares ; elles sont partielles quand un ou quelques-uns des métatarsiens ont quitté leurs rapports articulaires ; elles sont complètes quand tous les os du métatarse sont déplacés.

§ 1. — Luxations partielles,

r Luxations d'un seul métatarsien, — M. Malgaigne a observé un cas de luxation en haut et en arrière du quatrième métatarsien chez un homme de trente et un ans, tombé de vingt-cinq pieds de haut sur la

392 PÀTHOLUGIE CHIRURGICALE.

plante du pied. La tumeur faisait saillie sur le dos du pied, et quand le g^onflement eut disparu , on put constater les angles et les facettes de Textrémité articulaire. La réduction fut impossible par des tractions faites sur l'orteil, en même temps qu'on repoussait l'os déplacé en bas et en avant ; on réussit , au contraire , à l'aide d'un poinçon faisant levier et repoussant la tè|e en bas et en avant. La guérison fut rapide ; on n'observa aucun accident.

Liston (1), d'après Tufnell, aurait observé un cas de luxation en haut du premier métatarsien, produite par une violence directe. L'auteur ne fait pas connaître le procédé employé pour la réduction ; il se borne à dire qu'elle fut facile.

2* Luxation des deux derniers métatarsiens. — Ce déplacement a été observé par Monteggia : les deux os étaient déplacés en haut et en dedans. Smilh, d'après Tufnell, a observé le déplacement des mêmes os en haut et en arrière. La réduction fut difficile ; on employa Textension.

3" Luxation des trois premiers métatarsiens. — Un cas de luxation incomplète en haut a été observé à la clinique de M. le professeur Laugier. La réduction fut des plus faciles.

Tufnell (2) a rapporté et figuré un cas de luocation en dos des trois premiers métatarsiens , survenu sur un cavalier qui eut le pied pris sous son cheval : les cunéiformes faisaient saillie sur le dos du pied ; les métatarsiens, au contraire, pouvaient être sentis profondément dans la région plantaire; le pied était raccourci et dévié en dedans. La réduction ne put être obtenue à l'aide de l'extension par la moufle ; néanmoins, six mois après, le malade marchait assez librement avec un bâlon ; il appuyait sur le bord externe du pied comme dans le pied bot varus.

4° Luxations des deuxième, troisième et quatrième métatarsiens. — M. Malgaigne a observé un cas de luxation incomplète qui fut méconnu; six mois après l'accident le malade marchait bien.

Le même auteur a observé un cas dans lequel il y avait luxation complète des deuxième, troisième et quatrième métatarsiens en haut et en arrière avec une légère déviation en dedans ; le chevauchement était considérable en dedans et allait en diminuant de dedans en dehors; le cinquième métatarsien était luxé incomplètement; le premier était resté uni au premier cunéiforme, mais celui-ci était renversé en dedans et débordait le scaphoïde d'un demi-centimètre. Ces déplacements ont été constatés par l'autopsie. La réduction n'avait pu être obtenue à l'aide des tractions, de l'impulsion et même du poinçon (3).

5" Luxations des quatre premiers métatarsiens. — Ce fait appartient encore à M. Malgaigne : les trois premiers os étaient luxés en bas, et le

(4) Dublin quaUrly journal of médical science, février 185*, p. 69.

(2) Mémoii-e cite, Dublin quaterly Journal, p. 6G.

(3) Malgaigne, toc. cit.^ p. 1078.

LUXATIONS DES ARTICULATIONS TARSO-TARSIENNBS. 393

quatrième en haut. Le déplacement a été observé chez un homme qui eut le pied pris sous son cheval abattu. Le pied était infléchi en dedans , son bord interne était raccourci de plus de 1 centimètre ; son diamètre vertical s'était accru de plus de 2 centimètres ; la face dorsale du pied présentait une saillie transversale s'effaçant par degrés sur les côtés. On ne put obtenir la réduction que du quatrième métatarsien. Le malade marcha assez bien au bout de cinquante jours ; le pied était un peu roide et déformé.

§ 2. — Luxations complètes,

La luxation complète des métatarsiens sur les os du tarse a été observée dans tous les sens, c'est-à-dire en haut^ en bas, en dehors et en dedans.

i ° Luxation en haut, — On possède huit observations de ce déplacement. Dans quatre cas, la luxation était simple ; dans quatre autres, le premier métatarsien avait conservé ses rapports avec le premier cunéiforme, déplacé ou fracturé.

Le déplacement se produit sous l'influence d'une violence considérable agissant sur le dos du pied, telle que le passage d'une roue de voiture, etc., ou bien à la suite d'une chute d'un lieu élevé, enfin, d'un effort violent pour prévenir une chute.

On a pratiqué plusieurs dissections de cette luxation, et Ton a constaté le chevauchement des métatarsiens sur les os du tarse. Dans un cas, observé par M. Mazet, et dont la pièce est conservée au Musée Dupuytren sous le n<* 224, on a constaté les désordres suivants : chevauchement et direction oblique des métatarsiens, par conséquent diminution de la longueur du pied \ saillie sur le dos du pied plus considérable en dedans qu'en dehors, par conséquent augmentation du diamètre vertical ; la luxation d'un des os en dedans avait augmenté le diamètre transversal ; abaissement des os du tarse et effacement de la concavité du pied ; enfin, saillie des tendons extenseurs, qui se dessinent à travers les téguments. Dans une luxation ancienne, observée par W. Smith, le troisième et le quatrième métatarsiens appuyaient sur le cuboïde, profondément creusé par cette pression ; dans une autre , du même auteur, le premier cunéiforme et le premier métatarsien étaient remontés jusqu'au niveau du col de l'astragale.

Cette luxation devient rapidement irréductible. Malgré les difformités qui résultent de la persistance du déplacement, les malades paraissent marcher assez bien.

La luxation récente se réduit facilement à l'aide du procédé suivant, employé par Dupuytren : il fit l'extension sur Tavant-pied, puis il pressa avec les deux mains, en sens inverse, sur les os luxés.

2' Luxation en bas. — On n'en possède qu'un cas, observé par Smyly sur un homme qui, renversé de voiture dans un fossé, eut le pied pris entre le timon qui pressait sur le talon, et le revers du fossé.

qui s'opposait à rimpulsion communiquée au pied par Tageat vulnéranl. Il constata sur le dos du pied une saillie formée par les os du tarse, et à la plante du pied une saillie constituée par les métatarsiens. La réduction fut obtenue le sixième jour, à Taide de la mouffle.

S'^ Lturatkm en dehors. — Elle a été observée une fois par M. Laugier : le deuxième métatarsien était fracturé ; une autre fois par M. Lacombe, le deuxième métatarsien avait quitté sa mortaise. On comprend que le déplacement ne saurait avoir lieu sans la fracture, ou le déplacement préalable du deuxième métatarsien.

On constata deux saillies : l'une en dedans, formée par le cuboïde ; Fautre en dehors, constituée par le cinquième métatarsien. Dans le cag de M. Lacombe, outre les saillies que nous venons de signaler, on sentait sur le dos du pied une tumeur formée par les métatarsiens du milieu, déplacés en haut. M. Laugier réduisit facilement, en pressant le métatarse de dehors en dedans et le tarse de dedans en dehors. M. Lacombe ne put obtenir qu'une légère diminution de la saillie dorsale.

4* Luxation en dedans, — On en possède une observation fort incomplète, rapportée par Kirk (1). Il dit que le métatarse était chassé en dedans et faisait une saillie d'un pouce au côté interne du pied, laissant une dépression au côté externe. La réduction fut obtenue sans difficulté. M Malgaigne fait fort judicieusement remarquer que ce chirurgien ne paraît pas se douter de l'obstacle que le deuxième métatarsien oppose à la réduction.