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servées ; on a également invoqué le vice rhumatismal : il n'est pas surprenant qu'une succession d'arthrite ait pu produire quelquefois cette maladie, surtout quand il existe déjà une prédisposition ; enfin on a pensé que toutes les affections générales, qui portent spécialement leur action sur les os peuvent donner lieu à des tumeurs blanches.

De mauvaises conditions hygiéniques, l'alimentation insuffisante, Thabitation dans des lieux insalubres prédisposent singulièrement à cette espèce d'altération articulaire.

Parmi les causes locales, on a signalé l'entorse, les contorsions des articulations, les fatigues excessives, etc. ; mais il est certain qu'il existait déjà une prédisposition, car comment se fait-il que la luxation, qui est une affection bien plus grave qu'une entorse, ne soit pas considérée comme caiise de tumeur blanche. Enfin, on a vu quelquefois les tumeurs blanches survenir à la suite d'une hydarthrose, d'une plaie articulaire.

Les tumeurs blanches se rencontrent plus fréquemment au membre inférieur qu'au membre supérieur ; le genou est leur siège de prédilection ; cependant, ainsi que nous le verrons plus loin, il n'est peut-être pas d'articulations qui en soient exemptes. Le plus souvent, on n'observe qu'une seule tumeur blanche chez le même sujet.

Sympiomatologie. — On ne peut rien dire de précis sur les symptômes que l'on observe au début de la maladie : tantôt les malades ressentent de la gêne, quelquefois de la douleur dans l'articulation , sans que rien au dehors fasse pressentir l'affection dont ils sont menacés, tantôt on observe un gonflement tout à fait indolent. Cette tuméfaction tient ou à l'accumulation de liquide dans la cavité articulaire, ou à la tuméfaction des parties molles, ou bien à celle des os ; tantôt, enfin, la maladie succède à une hydarthrose, à un rhumatisme aigu. Dans ce dernier cas, on constate tous les symptômes qui appartiennent à l'arthrite chronique.

Mais lorsque la maladie est déclarée, la douleur est permanente, le gonflement augmente, la peau devient luisante, tout en conservant sa coloration normale. Dans quelques cas rares, la peau s'enflamme, rougit, et les douleurs deviennent beaucoup plus vives. Les malades ne peuvent se servir de leur membre qu'avec beaucoup de peine, ils sont contraints de garder le lit ; alors le membre prend instinctivement une position intermédiaire entre l'extension et la flexion, position qui devient permanente par suite de la rétraction des tissus musculaires et fibreux péri-articulaires.

Les malades ressentent souvent, dans l'articulation située au-dessous de celle qui est affectée, une douleur extrêmement vive, beaucoup plus violente que dans l'articulation malade elle-même. Ce phénomène a pu en imposer à des praticiens peu attentifs et donner lieu à des erreurs de diagnostic. On a cherché à l'expliquer, par l'irritation communiquée par la maladie aux troncs nerveux voisins de l'articulation, irritation qui se propagerait à l'extrémité de filets nerveux ; mais on comprend ^ qu'il y a d'erroné dans cette théorie, et en

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admettant même que la douleur pût être transmise à l'extrémité des fllels nerveux, pourquoi ne se manifesterait- elle qu'au niveau d'une seule articulation. M. Richet a donné une explication plus plausible, qui cependant ne parait pas être tout à fait suffisante; la douleur serait, selon lui , causée par la propagation de l'ostéite de l'extrémité supérieure de l'os à son extrémité inférieure par l'intermédiaire du canal médullaire.

Au fur et à mesure que la maladie fait du progrès , le membre s'atrophie, s'infiltre, les souffrances augmentent, la tuméfaction devient beaucoup plus considérable ; c'est alors que les malades ont de la fièvre, que la peau rougit, s'enflamme, que des abcès se forment ou dans le tissu cellulaire périphérique, abcès circonvoisins ou de voisinage (Gerdy), au fond desquels il n'est pas très rare de trouver l'os dénudé ; ou dans l'articulation, alors la synoviale se rompt et le pus fuse dans les interstices musculaires, abcès migrateurs. Dans quelques cas, l'abcès intra-articulaire communique avec l'abcès circonvoisin par une perforation de la synoviale. A cette période de la maladie on voit s'écouler, par un ou plusieurs trajets fistuleux, un pus grisâtre, fétide : la peau devient violacée autour de ces pertuis, à travers lesquels sortent souvent des fongosités saignant au moindre contact. Si l'on imprime des mouvements à l'articulation, on sent quelquefois une espèce de crépitation particulière due au frottement des os dépouillés de cartilage ; leur altération ou la destruction des ligaments permet d'imprimer à farticulation des mouvements contre nature; tels sont, par exemple, des mouvements de latéralité dans les articulations ginglymoïdales. Enfin, dans certains cas, les liens fibreux n'offrant pas une résistance suffisante, l'action musculaire déplace les surfaces articulaires, et l'on observe ces luxations, que nous décrirons sous le nom de luxations pathologiques.

En même temps que ces phénomènes se passent du côté de l'articulation, les symptômes généraux s'aggravent, la fièvre devient plus vive, continue, la peau est sèche, terreuse, les fonctions digestives se dérangent, on observe une diarrhée colliquative, et le malade ne tarde pas à succomber à l'épuisement ou aux accidents de finfection putride.

Dans certains cas, soit spontanément, soit par l'effet d'un traitement convenablement dirigé, la maladie s'arrête dans sa marche ; les symptômes locaux et généraux s'amendent, et le malade guérit en conservant toutefois des traces plus ou moins profondes de sa maladie, ^i l'affection a été arrêtée dès le début, on trouve seulement un épaississement de la synoviale ; si elle a été plus intense, il reste une roideur de farticulation , qu'il faut attribuer à la destruction des cartilages ; mais la terminaison la plus fréquente est l'ankylose, qui est complète lorsqu'elle est déterminée par la soudure plus ou moins parfaite des os altérés, et qui est incomplète ou fausse lorsqu'elle est duc à l'obstacle que la rétraction des tissus fibreux ou musculaires apporte aux mouvements de farticulation. Enfin , comme terminaison des tumeurs blanches, nous devons mentionner le déplacement des surfaces articulaires, les luxations spontanées.

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La guérison d'une tumeur blanche ne met pas à l'abri d'une récidive ; ainsi , il n'est pas rare de voir une articulation ankylosée devenir, à la suite d'une chute, d'une contusion , d'une grande fatigue, le siège d'une inflammation des plus intenses , avec la douleur et le gonflement qui caractérisent les tumeurs blanches. La pseudarthrose, qui est consécutive aux déplacements, peut être elle-même le siège d'une tumeur blanche. M. Richet en a rapporté un exemple pour l'articulation coxo-fémorale.

Diagnostic, — Le diagnostic des tumeurs blanches est en général facile ; cependant on pourrait confondre cette affection avec l'hydarthrose ou avec le rhumatisme articulaire chronique ; nous ferons remarquer qu'une erreur de diagnostic, dans ce cas, serait peu importante, attendu que souvent la tumeur blanche succède à l'une ou à l'autre de ces aflections, et que d'ailleurs le traitement est exactement le même. Il serait certainement fort utile de savoir jusqu'à quelle profondeur les tissus ont été envahis par la maladie, de savoir quelle est la cause générale qui a déterminé la tumeur blanche ; mais malheureusement le chirurgien est obligé, dans la plupart des cas, de s'en tenir à des conjectures.

Pronostic, — Les tumeurs blanches sont fort graves, puisque souvent la mort en est la conséquence, et que l'ankylose, c'est-à-dire la perte des mouvements d'une articulation doit être considérée comme une des terminaisons les plus heureuses de cette affection.

Traitement, — Le traitement des tumeurs blanches sera général ou local. Le traitement général sera dirigé contre le vice constitutionnel sous l'influence duquel le mal s'est développé; ainsi,, la maladie est-elle une manifestation de la diathèse syphilitique, on prescrira l'iodure de potassium. Le vice scrofuleux est-Û constaté, l'huile de foie de morue, les préparations iodées seront conseillées avec avantage.

Le muriate de baryte conseillé par Lisfranc, les préparations fernigir> ' ..ees, les préparations mercurielles ont été également administrées, .âiais sans résultat bien satisfaisant.

Nous pensons qu'il y aurait plus à attendre d'un régime fortifiant, des toniques, des amers, de soins hygiéniques qui soient susceptibles de refaire une constitution détériorée.

Le traitement local doit différer et on le conçoit suivant la nature de la maladie et suivant la période pendant laquelle on est appelé à la combattre. L'affection présente-t-eÛe une marche aiguë avec chaleur, rougeur, etc., on conseillera des émissions sanguines, à l'aide de ventouses scarifiées, de sangsues, etc. Mais le plus souvent, ainsi que nous l'avons dit, les tumeurs blanches ont une marche chronique, et c'est alors qu'il faut employer : 1° les vésicatoires soit très larges, de manière à envelopper toute l'articulation, soit plus petits et promenés autour de parties malades; 2''les cautères, les moxas, qui agissent à

la fois et comme caustiques et comme exutoires ; 3 Ma cautériscUion transcurrente^ soit par le cautère actuel, soit par le cautère électrique. Ce mode de traitement , repoussé pendant longtemps à cause de la frayeur qu'il déterminait, est devenu d'un usage beaucoup plus facile depuis la découverte des agents anesthésiques ; 4** on a obtenu de bons résultats à Taide de la compression, méthodiquement appliquée à l'aide de bande de toiles ou de bandelettes de diachylum - 5*" enfin signalons encore les frictions sèches , les applications de liquides ou de pommades irritantes, telles que la pommade stibiéë, la pommade à l'azotate d'argent, les douches, etc. Quant aux pommades dites fondantes et résolutives, nous ne saurions leur attribuer aucune valeur.

Nous avons vu que l'ankylose était une des conséquences de la tumeur blanche ; le chirurgien devra donc s'efforcer d'obtenir la soudure des surfaces osseuses. Pour cela , il lui faudra tenir le membre dans l'immobilité. Ce mode de traitement non-seulement sera favorable à la guérison, mais encore préviendra les douleurs qui pourraient être la conséquence des mouvements du membre. Le chirurgien ne devra pas oublier que le membre doit être tenu immobile dans une position telle qu'il soit appelé à rendre le plus de services possible. Ainsi , dans la tumeur blanche du genou, le membre sera tenu dans l'extension, dans la tumeur blanche du coude, dans la demi-flexion.

Tel est le traitement qui convient à la majeure partie des tumeurs blanches ; il est encore quelques accidents locaux sur lesquels nous appelons l'attention. Les abcès pcriarticulaires seront ouverts de bonne heure ; les abcès intra-articulaires, au contraire, ne devront être ouverts que dans les cas où l'articulation est très distendue et où la synoviale menace de se rompre ; l'ouverture en sera faite obliquement et avec un bistouri étroit , et la ponction renouvelée aussi souvent que l'indication l'exigera ; des injections iodées seront faites dans l'articulation , afin de prévenir la putréfaction du pus et de provoquer une légère inflammation adhésive. Si les os sont luxés, il faut chercher à en obtenir la réduction.

Enfin, dans les cas où la maladie faisant des progrès incessants, on ne possède pas l'espoir de la voir guérir par les moyens que nous venons d'indiquer, il faut recourir à l'amputation ; malheureusement cette ultime ressource manque dans un certain nombre de cas, car la présence de tubercules dans les poumons accompagne fréquemment la tumeur blanche, et malgré les succès qu'on a obtenus à l'aide de l'opération chez des individus manifestement tuberculeux, nous conseillons néanmoins de s'abstenir lorsque la tuberculisation est confirmée. Les malades devront être auscultés avec le plus grand soin.

A quelle époque devra-t-on pratiquer l'amputation ? est-ce lorsqu'il est démontré que tous les autres moyens ont échoué? Faut-il attendre que la maladie ait fait de grands progrès? nous ne saurions nous prononcer dans cette circonstance, l'un et l'autre précepte ayant ses avantages et ses inconvénients. Quoi qu'il en soit, l'amputation sera pra-