Tumeur blanche de' l'articulation temporo-maullaire

La tumeur blanche de rarticulation temporo-maxillaire est rare; elle affecte quelquefois les deux articulations, d'autres fois elle est bornée seul côté.

Elle présente les caractères suivants : tuméfaction et empâtement de la région temporo-maxillaire, douleur vive dans les mouvements de mastication, diminution de l'ouïe par suite du rétrécissement, et quelquefois de l'oblitération du conduit auditif externe, trajets fistuleux qui donnent passage à du pus généralement fétide, et au fond desquels on sent le condyle et le temporal dénudés.

Le pronostic de cette affection est grave ; car on ne possède point une des puissantes ressources de guérison des autres tumeurs blanches, l'immobilité.

Le traitement se bornera donc aux moyens généraux que nous avons indiqués en parlant des tumeurs blanches en général.

41. Tumeurs blanches des articulations occipito - atloïdienne et atloïdo-axoïdienne.

Les articulations des deux premières vertèbres cervicales entre elles et avec les condyles de l'occipital sont le siège de tumeurs blanches dont la conséquence est souvent le déplacement de ces différentes pièces osseuses.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Si nous cherchons à déterminer les espèces de lésions qui peuvent être observées dans cette région, nous trouvons que la maladie peut envahir l'articulation occipito-atloïdienne, celle de l'atlas avec l'axis, et celle de Tare antérieur de l'atlas avec l'apophyse odontoïde. Il est rare que ces diverses altérations soient isolées, aussi ont- elles été souvent réunies dans une même description, et désignées sous le nom collectif de spondylarthrocace.

La maladie débute souvent par l'inflammation des synoviales, et surtout par celles de l'atlas et de l'axis. Cette inflammation est bilatérale ou unilatérale.

Elle présente les caractères anatomo-pathologiques que nous avons décrits dans les tumeurs blanches en général, tels que rougeur de la niembrane, sécrétion abondante de liquide, fongosités, plus tard altérations des ligaments, des cartilages, du tissu cellulaire ambiant, etc., enfin des os. *

L'altération osseuse mérite de nous arrêter un instant. Tantôt la maladie procède de l'intérieur vers l'extérieur, comme dans Taffection tuberculeuse des vertèbres, d'autres fois elles se présentent avec les caractères propres aux autres tumeurs blanches, ostéite, carie, nécrose; dans quelques cas l'os ramolli , détruit en partie par la maladie, s'é-

crase sous le poids de la tête. Quant à raffection de la synoviale, elle produit quelquefois la rotation de la tête, soit parce que le liquide enfermé dans la capsule articulaire est en plus grande quantité d'un côté que de l'autre, soit par suite de la destruction des ligaments d'un seul côté. 11 existe souvent un torticolis dû à l'action musculaire provoquée par un mouvement réflexe de la moelle.

Les lésions osseuses déterminent des déplacements extrêmement variés, mais qui peuvent toutefois être rangées dans les catégories suivantes :

1" Déplacements de Voccipilal. — L'occipital a été trouvé luxé :

A. En arrière. — Un des cas les plus remarquables est celui de Berlin, dans lequel il dit qu'il a vu la première vertèbre ankylosée avec l'occipital. Le trou occipital, au lieu de répondre au trou de la première vertèbre, était placé beaucoup plus en arrière, et comme divisa en deux par la portion annulaire postérieure de la première vertèbre.

B. En avant et à droite. — Ce déplacement a été vu par Meyrieu. La moelle offrait une espèce d'étranglement résultant de la compression causée par la partie postérieure gauche du trou occipital. La luxation était donc à droite ; néanmoins, pendant la vie la tête était inclinée à gauche.

C. En arrière et à droite. — Deux cas ont été observés , l'un par Sandifort, l'autre par Lawrence.

2** Déplacements de l'atlas sur l'axis. — On a constaté pour cette articulation trois sortes de déplacement :

A. Déplacement par inclinaison. — Dans cette variété, les ligaments odontoïdiens et transverses sont complètement détruits, l'atlas bascule en avant, et l'apophyse odontoïde se trouvant, pour ainsi dire, reportée en arrière, diminue la capacité du canal rachiditn et comprime la moelle. Lorsque le déplacement s'opère brusquement, ainsi qu'on en possède quelques exemples, les malades succombent immédiatement.

B. Luxation bilatérale, — Ce déplacement s'opère lentement; l'apophyse odontoïde se rapproche peu à peu et par degrés de l'arc postérieur de l'atlas, mais sans se placer en travers comme dans la luxation précédente. Dans cette variété, les ligaments odontoïdiens, et quelquefois l'apophyse odontoïde, sont détruits; les condyles de l'atlas glissent en avant sur les cohdyles de l'axis, et ne les recouvrent qu'incomplètement ; on n'observe pas alors de paralysie. Mais lorsque l'apophyse odontoïde est conservée, le canal rachidien se trouve rétréci, la moelle est comprimée ; comme le déplacement ne se fait qu'avec une extrême lenteur, la moelle s'accoutume peu à peu à la pression , et l'on a observé un déplacement assez étendu , sans troubles fonctionnels considérables. Dans d'autres cas, on a constaté une déviation latérale de l'apophyse odontoïde, de sorte que la moelle déviée en sens contraire trouvait encore une place suffisante sur le côté du canal rachidien.

C. Luxaiion unilatérale. — Elle diffère de la précédente en ce que le déplacement s'opère d'un côté seulement ; l'atlas exécute un mouvement de rotation tel que les surfaces articulaires malades s'abandonnent, tandis que celles qui sont saines conservent leurs rapports ; l'apophyse odontoïde est rapprochée de l'arc postérieur de l'atlas, mais sur les parties latérales. Les conséquences de ce déplacement pour la moelle épinière sont à peu près les mêmes que celles que nous avons signalées dans la luxaiion précédente.

D. Luxation en arrière. — On ne possède qu'un exemple de luxation de l'atlas en arrière : l'arc antérieur de cette Vertèbre s'était élevé au-dessus de l'apophyse odontoïde, le ligament odontoSdiefl gauche était détruit, les condyles avaient conservé leurs rapports à gauche. La luxation était unilatérale à droite; l'arc de l'atlas comprimait la moelle par son côté droit.

3" Luxations doubles de V occipital et de Voilas. — M. Malgaigne rapporte quatre observations de ce double déplacement. Dans la première, qui appartient à Sandifort, le condyle droit de l'occipital était en avant de l'atlas, et le condyle gauche un peu en arrière ; l'atlas était luxé à droite de l'axis et avait éprouvé un petit mouvement de rotation analogue à celui de l'occipital. Dans la seconde, publiée par Lawrence, l'occipital était en arrière et à droite de l'atlas , l'atlas était luxé à gauche de l'axis. Dans la troisième, publiée par M. Sarrau (1 ), il y avait rotation de l'occipital sur l'atlas, la masse latérale gauche de l'atlas était rejetée en arrière, la masse latérale droite était en avant, Tatlas était luxé à droite et un peu en avant de l'axis, l'apophyse odontoïde était portée à gauche et un peu en arrière. Enfin, dans la quatrième, l'occipital, soudé à l'atlas, était légèrement dévié à gauche, et l'atlas, soudé à l'axis, était déplacé en avant et d'un côté seulement. •

Si maintenant on cherche à étudier le mécanisme des déplacements, on éprouve le plus grand embarras, surtout quand il s'agit des luxations doubles ; toujours est-il qu'on peut l'attribuer au poids de la tête, à la contraction musculaire , à la pression exercée par Toreiller dans le décubitus dorsal ou latéral ; enfin , aux mouvements imprimés à la tète.

On comprend que les altérations de la moelle sont, la plupart du temps, en rapport avec le rétrécissement du canal rachidien. Elle est rétrécie, aplatie; dans quelques cas elle a conservé sa consistance, dans d'autres elle est r*[fjbllie , presque diffluente; la dure-mère est épaisse, fongueuse, quelquefois perforée ; l'arachnoïde est enflammée.

Symptomatologie. — Les malades ressentent à la région cervicale une douleur sourde, continue ou intermittente, qui augmente à la pression et dans les mouvements de la tête et qui s'irradie sur le trajet des nerfs du plexus cervical ; la déglutition est gênée par suite de l'cngor-

(i) Bulletin de la Société aiiatomique, 1838, p. 308,

gement du tissu cellulaire placé entre le pharynx et la colonne vertébrale. La région cervicale est déformée par le fait de l'engorgement du tissu cellulaire ambiant, par le développement de fongosités articulaires ou d'abcès ; mais la déformation la plus considérable tient aux déplacements articulaires ; ainsi , dans les luxations en avant , Tapophyse épineuse de l'axis est plus saillante que l'état normal, la dépression sous-occipitale est effacée; le contraire arrive dans la luxation en arrière. Dans les luxations latérales on sent les apophyses articulaires déplacées sur les parties latérales du cou. Nous deVbns faire remarquer que ces déformations de la région cervicale peuvent être effacées en partie par l'engorgement du tissu cellulaire. La tête présente une rigidité remarquable due souvent à la contraction spasmodique du trapèze et du splénius. £n effet, après la mort, il existe une mobilité très grande alors que la tête était fixe pendant la vie. Dans la position verticale, les malades soutiennent leur tête avec une seule main ou avec les deux ; quand ils veulent regarder un objet, ils se retournent tout d'une pièce; la tête est inclinée le plus souvent dans le sens de la lésion de l'os, d'autres fois dans le sens opposé. Ce dernier état est dû à la contraction violente des muscles.

Au bout d'un certain temps, on voit se former des abcès qui se montrent tantôt à la région cervicale, tantôt en avant entre le rachis et le pharynx. Ces derniers, qui peuvent acquérir des dimensions énormes, apportent une gêne très grande dans la déglutition, repoussent en avant le pharynx, la langue, la mâchoire inférieure; dès qu'ils ont été ouverts, soit spontanément, soit avec le bistouri, ces parties reviennent à leur place.

La compression, et plus tard le ramollissement de la moelle, déterminent des accidents fort graves, tels que les convulsions, la paralysie, phénomènes- sur lesquels nous n'insisterons pas ici.

Ces tumeurs blanches offrent plusieurs modes de terminaison. Celles qui sont bornées à l'inflammation des synoviales guérissent quelquefois sans laisser de traces ; mais elles passent souvent à une seconde période, c'est-à-dire à celle qui est caractérisée par l'altération osseuse. On peut alors observer les terminaisons suivantes.

i'' La résolution de l'engorgement des parties molles se fait peu à peu ; les fistules, quand elles existent, se tarissent, se cicatrisent ; les os se soudent, les malades guérissent avec une ankylose et une déviation plus ou moins grande de la tête. Cette terminaison n'est pas très rare, M. Teissier (1) en rapporte vingt-six observations dans son excellente thèse.

2'* La mort peut survenir soit par infection putride, par épuisement , ainsi qu'on l'observe dans les abcès ossifluents , soit par suite de la compression lente et le ramollissement de la moelle, soit enfin très rapidement par la compression brusque du bulbe rachidien.

{{) Delà tumeur blanche des articulations occipitO'atloUienne et atl&fdoaxoidiennet thèse. Paris, 1841.

410 PATHOLOGIE CHIRUBOICALK.

Éiiologie, — Parmi les causes, nous devons sif^'^aler tontes celles qui ont été assignées aux tumeurs blanches ; on a Invoqué, en outre, les mouvements forcés de rotation et l'habitude de porter des fardeaux sur la tète.

Diagnostic, — Cette affection pourrait être confondue avec une déviation congénitale de la tôte, avec une déviation dépendant de U contracture des muscles du cou ; mais il suffit d*interrog^er les antécédents pour éviter l'erreur. Il n*en serait plus de même si Ton avait à faire à une affection rhumatismale, à un phlegmon, à un abcès froid de la région cervicale. Mais, dans le premier cas, la douleur est plus étendue et très vive dès le début, la tête n'est pas déviée ; dans les deux autres , les articulations sont libres , par conséquent les mouvements communiqués ne sont pas douloureux , il n'y a pas de gêne de la déglutition.

Il est fort difficile de reconnaître quelle est l'articulation malade et l'espèce de déplacement. On pourrait quelquefois arriver au diagnostic eu recherchant les éminences osseuses ; m^is ce signe, qui est le seul dont on puisse s'aider, peut quelquefois induire en erreur quand il s'agit de reconnaître l'espèce de la luxation : à plus forte raison il devient Infidèle quand on veut reconnaître le siège de la tumeur blanche à son début. Sanson indiquait les signes suivants, que nous rappelons, quoique bien insuffisants. Si la tumeur blanche existe entre l'atlas et ^occipital, les mouvements de flexion et d'extension de la tête sont très difficiles ; si elle siège dans l'articulation atloïdo-axoïdienne, la flexion et l'extension sont conservées, mais la rotation est très douloureuse.

Traitement. — Comme traitement général et afin d'arrêter, s'il est possible, les progrès du mal, on conseillera les diverses médications dont nous avons déjà parlé en décrivant les tumeurs blanches en général. La tète sera maintenue dans l'immobilité à l'aide d'appareils disposés de telle sorte qu'ils puissent lutter avec avantage contre la tendance aux déplacements; ces appareils favoriseront la formation d'une ankylose et préviendront les déplacements brusques qui peuvent être une cause de mort instantanée.

Lorsqu'il existe du déplacement , doit-on procéder à la réduction ? Ce précepte est généralement repoussé par les chirurgiens ; cependant M. Teissier rapporte l'observation d'une jeune fille dont la luxation fut réduite par un appareil qui redressait- graduellement le menton tout on soutenant l'occipital et en pressant sur l'apophyse épineuse de l'axis. La paralysie disparut complètement, et il ne resta qu'un peu de roideur du cou. Ce fait, dont il faut tenir compte, et qui laisse dans l'esprit de M. Bouvier quelques doutes sur la nature de la maladie pourrait peut-être encourager les chirurgiens à imiter cette pratique! Nous croyons cependant qu'il ne faudrait faire de semblables tentatives que quand l'espèce de déplacement peut être reconnu, et qu'il existe des troubles fonctionnels ; dans le cas contraire , il vaut mieux s'en

LUXATIONS PATHOLOGiaUES. 411

tenir à un appareil conlentif , c'est-à-dire qui puisse prévenir un déplacement plus grand.

Les altérations organiques des articulations des vertèbres dorsales et lombaires seront étudiées plus loin. (Yoy. Mal vertébral de PoU,)

m. Tumeurs blanches des articulations sterno-claviculaires

ET ACROMIO-CLAVICULAIRES.

Les tumeurs blanches de Vextrémité stemale de la clavicule sont rares ; elles sont caractérisées par un gonflement quelquefois considérable au niveau de Tarticulation sterno-claviculaire ; la douleur est souvent très vive. Le peu d'étendue des surfaces articulaires et des mouvements fait souvent méconnaître cette lésion pendant un temps assez long. Les conséquences de cette affection sont toutes celles des tumeurs blanches ; les abcès qui se forment s'ouvrent généralement en avant de l'articulation, néanmoins ils peuvent fftser dans le médiastin antérieur et y causer les accidents les plus graves.

Le traitement est le même que celui des autres tumeurs blanches; dans un cas, M. le professeur Nélaton a pratiqué avec succès la résection de l'extrémité stemale de la clavicule.

Les tumeurs blanches de Vexlrémilé acromiale sont encore plus rares que les précédentes; elles peuvent , au début, être prises pour une affection rhumatismale de l'épaule. Elles sont caractérisées par une douleur vive au niveau de Tacromion , augmentant dans les mouvements de l'omoplate , et nulle, au contraire, dans ceux qui se passent uniquement dans l'humérus.