Truc. De la pneumotomie. Revue de médecine

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monie caséeuse ne forment quune meme maladie; elles sont également passibles de l’hérédité, elles marchent vers un même terme, la phthisie, et si leurs lésions, granulations tuberculeuses et inflammations caséeuses, présentent quelque différence, cette différence ne porte que sur la forme des produits morbides et nullement sur leur nature. C’est donc la doctrine de l’unité au double point de vue anatomique et clinique, telle, ou peut s’en faut, que nous l’avait léguée Laënnec

Pour les dualistes, au contraire, la tuberculose pulmonaire et la pneumonie caséeuse représentaient deux maladies bien distinctes : dès 1850, Reinhardt avait affirmé que la lésion décrite par Laënnec sous le nom d’infiltration tuberculeuse n’était autre chose « qu’une pneumonie caséeuse ». A entendre les dualistes, l’anatomie pathologique, la marche, le pronostic étaient différents dans les deux cas, les granulations tuberculeuses et l’inflammation caséeuse n’avaient ni même provenance ni même nature; l’hérédité était principalement dévolue au tuberculeux; quant au caséeux, il en était quitte pour une pneumonie que Virchow nommait scrofuleuse, « s’il n’avait en perspective la mauvaise chance de devenir tuberculeux ». (Niemeyer.)

Vous voyez, disaient les dualistes, que cette pneumonie (scrofuleuse de Virchow) n’a rien de commun avec la tuberculose pulmonaire, puisque entre ces deux maladies il y a différence de forme, de siège, d’origine et de nature : différence de forme, car la granulation tuberculeuse est nodulaire et la pneumonie caséeuse est diffuse; différence de siège, car la granulation prend naissance en dehors de l’alvéole et la pneumonie caséeuse au dedans; différence d’origine, car la granulation tuberculeuse se développe aux dépens du tissu conjonctif et la pneumonie caséeuse aux dépens de l’endothélium pulmonaire.

Tels étaient les arguments anatomiques et histologiques invoqués par les dualistes, et c’est sur ce même terrain que chacune de leurs conclusions a été vigoureusement

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attaquée et victorieusement combattue dans différents travaux, et notamment par M. Grancher dans une thèse1 qui est un éloquent et solide plaidoyer en faveur de l’œuvre de Laënnec.

Mais ce qui a définitivement ruiné la doctrine de l’Ecole allemande, ce qui a permis de proclamer définitivement le triomphe de l’École française, c'est d’une part la découverte de Villemin, et d’autre part' la découverte de Koch. Nous savons, depuis les mémorables expériences de Villemin, que tous les produits tuberculenx sont virulents et inoculables, quelle que soit leur forme, nodules tuberculeux ou infiltrats tuberculeux, et nous savons également, depuis la grande découverte de Koch, que tous ces produits contiennent le bacille spécifique de la tuberculose.

Il n’y a donc plus de raison pour conserver l’ancienne dénomination de pneumonie caséeuse. La maladie infectieuse, qu’on appelle tuberculose, et qui évolue dans le poumon et ailleurs, à l’état aigu, subaigu ou chronique, se traduit anatomiquement par des produits de nature tuberculeuse. Ces produits ont tantôt de petites dimensions à forme nodulaire (granulations grises, tubercules miliaires), tantôt ils acquièrent des dimensions considérables (noyaux pneumoniques tuberculeux, discrets ou confluents, infiltration tuberculeuse). La forme granuleuse peut exister seule, c’est la tuberculose granuleuse aiguë; la forme pneumonique, discrète ou confluente, peut exister seule : c’est l’ancienne pneumonie caséeuse, mieux nommée broncho-pneumonie tuberculeuse, dont l’évolution plus ou moins rapide crée la phthisie aiguë et la phthisie subaiguë.

Anatomie pathologique. — La pneumonie tubercu-

. 1. De l’unilé de la phthisie. Thèse de doctorat. Paris, 1875. Archives ida physiologie, janvier 1877. — Charcot. Revue mens., 1877, p. 877. t Tubercul. et pneum. caséeuse. — Hanot. Arch. de med 1879, p. 418. i Phthisie pulm. et tuberc. pulm. — Thaon. Clin, climatol. des mal. ‘ chron. Paris, 1877, p. 3.

du;ii.afoy, PATI10L. T. 1.

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leuse se localise habituellement à un seul poumon ; elle peut se limiter à quelques lobules ou envahir le lobe tout entier. Elle prend le lobe inférieur aussi bien que le lobe supérieur.

Le poumon présente des aspects différents suivant que la lésion est arrivée à un stade plus ou moins avancé. Au stade le plus avancé, le tissu pulmonaire ressemble à du fromage de Roquefort, d’où la dénomination de pneumonie caséeuse; des parties grisâtres forment avec des parties jaunâtres et brunâtres une sorte de mosaïque. Cette hépatisation tuberculeuse ne présente pas à la coupe l’état granuleux de la pneumonie lobaire, la surface de section est plus opaque, plus lisse, plus sèche, plus homogène, plus anémiée.

A côté de blocs caséeux on constate des lésions de pneumonie tuberculeuse à ses débuts ; ce sont des amas de substance rosée, tremblotante, demi-transparente : c’est l 'infiltration colloïde de Laënnec, décrite depuis sous ■ la dénomination de pneumonie colloïde caséeuse (Thaon). On voit également des amas de substance grise, homo- • gène, demi-transparente ; c’est V infiltration grise de Laennec. Ces infiltrations tuberculeuses, d’apparences diverses, , i aboutissent à l’état caséeux.

En étudiant de près l’infiltration caséeuse, on voit ; qu’elle n’est pas disséminée au hasard dans le poumon : elle est formée de nodules plus ou moins confluents, . plus ou moins nombreux, laissant dans leur intervalle du parenchyme pulmonaire sain ou atteint des lésions de la broncho-pneumonie vulgaire. Les nodules caséeux i ont une texture spéciale, et la plupart se sont développés autour d’une petite bronche, qui leur a servi de centre de formation (nodules péribronchiques). Ils sont formés :

1° d’une région centrale; 2° d’une zone périphérique. La région centrale est d’autant plus caséeuse qu’elle est plus • âgée; on y découvre quelques vestiges du poumon; des • artérioles, des anneaux et des travées de fibres élastiques qui représentent les bronchioles et les parois alvéolaires.

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Autour de cette région centrale qui rappelle le centre caséeux du follicule tuberculeux, on voit une zone bien limitée du côté de la région centrale, mais irrégulière à la périphérie. Cette zone, dite zone embryonnaire (Grancher1), est formée de cellules embryonnaires qui infiltrent ; les parois des alvéoles et leurs cavités, et présentent, disposées régulièrement, en forme de couronne, des cellules géantes (Charcot2), qui complètent l’analogie entre le nodule caséeux et le follicule tuberculeux. Ici, comme dans le tubercule, c’est par le centre que commence la dégénération, et par la périphérie que la lésion s’étend. Ces nodules caséeux, qu’on retrouve dans les différentes variétés de pneumonie caséeuses, sont de véritables agglomérations de nature tuberculeuse; c’est l’infiltration tuberculeuse de Laënnec dans son sens le plus absolu : les inflammations caséeuses portent avec elles le cachet des lésions tuberculeuses, le bacille de Koch.

Le ramollissement de la substance caséeuse, l’ulcération qui en est la conséquence, et la caverne, se produisent d'après le processus que nous avons déjà décrit à propos des tubercules; toutefois, la pneumonie caséeuse peut durer longtemps sans aboutir aux ulcérations pul- | monaires; des masses considérables peuvent rester dans le même état pendant longtemps, bien que le poumon J soit imperméable à l’air et au sang (Cornil et Ranvier).

La pneumonie caséeuse chronique, comme la tubercu- ! jose chronique, est toujours accompagnée de pneumonie ! interstitielle (Grancher), et souvent de pleurésie fibrineuse; nous verrons plus loin dans quels rapports les granulations tuberculeuses lui sont associées.

Bactériologie. — Le bacille tuberculeux a toujours été rencontré dans les poumons atteints de pneumonie caséeuse. Dans la pneumonie caséeuse lobaire, on trouve les bacilles au centre des infundibula, au milieu des cel-

1 Arch. de phys., 1878, p. 653.