Cours de M. Charcot. Revue mens., 1877, p

Iules embryonnaires qui remplissent les alvéoles, dans les parois des alvéoles. Même distribution dans les formes lobulaires. Mais le bacille tuberculeux n’est pas seul en cause dans les lésions de la pneumonie et de la bronchopneumonie tuberculeuses. Ici comme dans toutes les broncho-pneumonies il s’agit d’infections mixtes; le pneumocoque, le pneumo-bacille, le streptocoque, prédominent dans la zone malade qui entoure les masses caséeuses. Cette zone périphérique représente le stade le moins avancé de la lésion, tandis que la lésion caséeuse centrale représente la lésion achevée. Or les microbes secondaires ou associés prédominant dans la zone périphérique, il est probable quecesont eux qui engendrent les foyers de broncho-pneumonie et qui préparent la lésion que le bacille achève et caséifie.

Description. — La pneumonie tuberculeuse est lobulaire ou pseudo-lobulaire (Vulpian). On a décrit aussi une forme lobaire ; mais, d’après M. Charcot, la pneumonie tuberculeuse n’est jamais lobaire, et celles qu’on a prises pour lobaires sont des pneumonies lobulaires confluentes ou pseudo-lobaires.

Qu’elle soit lobulaire ou pseudo-lobaire, la pneumonie tuberculeuse revêt tantôt les apparences bruyantes d’une phlegmasie aiguë, tantôt les allures plus tranquilles des maladies primitivement chroniques, et entre ces deux extrêmes il y a place pour tous les intermédiaires, notamment pour une variété subaiguë.

La pneumonie tuberculeuse aiguë pseudo-lobaire, débute brusquement par la fièvre, les frissons et le point de côté, et il se peut même que la violence du frisson, l’élévation de la température, les crachats colorés et visqueux, donnent à la maladie les apparences d’une pneumonie franchement lobaire. Je me rappelle avoir vu, il y a quelques années, un étudiant en médecine qui fut emporté en trois semaines par une pneumonie tuberculeuse du lobe moyen ; la sœur de ce jeune homme était morte quelque temps avant de tuberculose chronique.

La pneumonie tuberculeuse aiguë lobulaire se rapproche par ses symptômes initiaux de la bronchopneumonie.

Ces formes aiguës peuvent enlever le malade très rapidement, en quelques semaines, avant même que les ulcérations pulmonaires aient eu le temps de se produire ; d’autres fois les cavités pulmonaires se creusent de bonne heure, et l’auscultation permet d’en suivre l’évolution. Quand la marche de la maladie est un peu plus lente, on a le tableau clinique de la pneumonie tuberculeuse subaiguë. Ces formes de pneumonie tuberculeuse aiguë et subaiguë répondent aux désignations de phthisie aiguë, de phthisie pneumonique aiguë.

Les pneumonies tuberculeuses chroniques succèdent à l’état aigu ou sont chroniques d’emblée. Dans ce dernier cas, la maladie débute sans bruit, précédée ou non de quelques manifestations suspectes, laryngite, bronchite, hémoptysie; le malade tousse et se plaint d’une oppression souvent paroxystique', comparable à la dyspnée des maladies du cœur ou à l’angoisse d’un accès d’asthme ; il perd ses forces et maigrit; on l’ausculte et l’on trouve! dans un ou dans plusieurs lobes, du souffle, des râles sous-crepitants, et une diminution notable du murmure vésiculaire. Ces signes ont parfois un caractère dominant : ils s immobilisent avec une ténacité désespérante dans les régions envahies, et la lésion, malgré son étendue, ne détermine chez quelques malades qu’une fièvre modérée et une expectoration insignifiante ou purement catarrhale.

Il est exceptionnel que la pneumonie caséeuse puisse guérir ; le plus souvent, la forme chronique aboutit à 1 ulcération pulmonaire, aux cavernes, à la consomption lente, à la phthisie dans le vrai sens du mot. Dans d’autres circonstances, et malgré une durée de plusieurs mois, le malade succombe, sans ulcérations pulmonaires ; il est emporté par l’asphyxie et par des symptômes

!. Chouppe. Pneum. caséeuse lobaire. (Arch. de mêd., 1874, p. 2

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

d’hecticité, fièvre, sueurs, dévoiement. J’ai eu l’occasion d’observer deux faits de ce genre : l’un, avec M. Tardieu, chez une jeune fille dont le frère mourut deux ans plus tard de tuberculose commune ; l’autre, avec MM. Krauk et Leudet, chez une jeune femme dont la pneumonie caséeuse se compliqua, comme il arrive souvent, d’une pleurésie fibrineuse. Chez ces deux malades, la presque totalité du poumon droit paraissait transformée en un vaste bloc caséeux, la matité était absolue, et l 'absence de tout bruit normal ou anormal alternait par places avec un peu de souffle ou quelques râles sous-crépitants. La dyspnée croissante et l’asphyxie furent pendant toute la maladie les symptômes dominants.

Chez les enfants du premier âge, ainsi que j’ai eu occasion de le dire au chapitre de la phthisie pulmonaire, la tuberculose se traduit souvent par une broncho-pneumonie.

Diagnostic. — Le diagnostic de la pneumonie tuberculeuse est extrêmement difficile au début ; les formes aiguës simulent une broncho-pneumonie ou une pneumonie légitime, et l’on s’aperçoit bientôt qu’on a affaire à une phthisie aiguë. Il faut dire cependant que les pneumonies caséeuses aiguës ont rarement les allures d’une phlegmasie franche. Ainsi, dans la forme qui simule la pneumonie lobaire, les crachats sont plus sanglants ou accompagnés de véritables hémoptysies, la défervescence ne se fait pas, l’amaigrissement est rapide, quelquefois des signes cavitaires apparaissent et le malade est emporté par une consomption aiguë.

Les formes chroniques ou subaiguës de la pneumonie caséeuse ont des allures tout aussi insidieuses : la phlegmasie est mal caractérisée; les signes stéthoscopiques, les râles, le souffle, s’immobilisent ; on pense à une pneumonie secondaire dont on recherche ailleurs la cause première ; on se demande si le malade n’est pas diabétique, brightique ou cardiaque, mais bientôt l’apparition de. nouveaux symptômes vient éclairer le diagnostic.

MALADIES DU POUMON

Dans tous ces cas douteux et difficiles, on ne saurait s’entourer de trop de renseignements; les antécédents du malade (hémoptysie, bronchites suspectes), et la question d’hérédité (phthisie chez les antécédents ou chez les collatéraux) auront une grande valeur pour le diagnostic.

La présence de bacilles tuberculeux dans les crachats de malades atteints de pneumonie caséehse, est moins fréquente que dans les cas de tuberculose vulgaire. Les bacilles peuvent faire défaut dans l’expectoration, bien qu’on les ait retrouvés ensuite à l’autopsie dans le tissu du poumon1.

§ 14. TUBERCULOSE GRANULEUSE AIGUË. — TUBERCULISATION GÉNÉRALISÉE AIGUË.

Les désignations de galopante et d'aiguë appliquées à la phthisie et à la tuberculose ont été diversement interprétées par les auteurs, et cette confusion a certainement compliqué l’étude de ces maladies. Il faut abandonner la désignation de galopante et conserver seulementl’épithète d’aiguë en opposition à l'épithète de chronique. Il y a une phthisie chronique et une phthisie aiguë. La phthisie est chronique, lorsque les lésions tuberculeuses et caséeuses ont une évolution qui aboutit lentement et graduellement aux ulcérations du poumon, aux cavernes et à la consomption; la phthisie est subaiguë ou aiguë, lorsque l’évolution de ces lésions est rapide, comme on l’observe dans certaines pneumonies tuberculeuses; le malade parcourt alors les phases de sa phthisie en peu de mois ou en quelques semaines, au lieu de les parcourir en plusieurs années.

Ces différentes formes, la phthisie chronique qui est la plus commune, la phthisie subaiguë et la phthisie aiguë,