Laënnec, t. II, p

2. Woillez. Traité clin, des malad. aig. des voies resp., Paris, 1S72.

3. Sancet. Thèse de Paris, 1882. Du moment où peut apparaître l'épanchement dans la pleurésie aiguë.

4. La ligne supérieure de la matité forme, dans la pleurésie fibrineuse, une courbe à convexité supérieure (Damoiseau).

5. Ce n'e.'t pas Skoda, mais Avenbrugger, qui a découvert celte résonance exagérée.

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

L’auscultation pratiquée au-dessus de l'épanchement, ou dans l'aisselle, ou à la partie antéro-supérieure du thorax, peut faire percevoir, en différents points, des frottements ou du frottement-râle, mais ces frottements ne peuvent plus exister dans la zone occupée par le liquide, les deux feuillets de la plèvre étant séparés l’un de l’autre par l’épanchement.

L’auscultation pratiquée dans la région de l’épanchement révèle les quatre signes suivants : 1° l’absence de murmure vésiculaire ; 2° la présence d’un souffle lointain et voilé qu’on n’entend qu’à l’expiration, et principalement à la fin de l’expiration ; 3° le chevrotement des mots prononcés à haute voix par le malade, chevrotement nommé par Laënnec égophonie *, voix de chèvre, de mirliton ou de polichinelle; 4° la pectoriloquie aphone-, c’est-à-dire la transmission nette et articulée des mots prononcés à voix basse par le malade (Bacelli, Guéneau de Mussy). Ces différents signes ont généralement leur maximum d’intensité vers l’angle inférieur de l’omoplate, ils ont une grande importance, et cependant aucun d’eux n’est pathognomonique des épanchements pleuraux.

Je ferai quelques remarques au sujet du procédé à employer pour pratiquer la percussion et pour constater l’absence ou la diminution des vibrations thoraciques. Pour que la percussion donne des renseignements réellement profitables, il ne faut pas la pratiquer, comme on le fait trop souvent,- avec force, car le bruit que l’on fait en percutant fortement détruit en grande partie les nuances de matité ou de submatité, parfois fort délicates,

1. L’égophonie, la pectoriloquie et la bronchophonie sont trois phénomènes physiques caractérisés par le retentissement de la voix, mais dans l’égophonie la voix est chevrotante, elle est difluse dans la bronchophonie, et nettement articulée dans la pectoriloquie.

■2. Laënnec avait déjà indiqué ce phénomène; M. Bacelli a montré tout le parti qu’on peut tirer de la pectoriloquie aphone comme signe des épanchements de la plèvre. M. Oulmont avait aussi étudié la pectoriloquie dans la pleurésie. Voyez Guéneau de Mussy, Quelques considérations sur les signes physiques de la pleurésie. Paris. 187C.

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qui permettent d’affirmer ou non la présence de l’épanchement. Il faut donc avoir soin de percuter avec la plus grande légèreté, le plus doucement possible, sans bruit, afin de laisser à la percussion toute sa valeur.

Je ferai une observation analogue au sujet de la disparition des vibrations thoraciques : si l’on fait compter le malade à voix élevée, les vibrations se transmettent, moins fortes, il est vrai, du côté de l’épanchement, mais elles s’y transmettent tout de même et leur présence peut induire en erreur; si l’on a soin, au contraire, de faire compter le malade à voix peu élevée, quelquefois même à voix très peu élevée, les vibrations peuvent se transmettre encore du côté sain, mais elles font totalement défaut du côté de l’épanchement.

A mesure que l’épanchement fait des progrès (1 500 à 1 800 grammes), certains signes se modifient; l’égophonie devient moins nette et se rapproche de la résonance bronchophonique, le souffle doux de l'expiration prend un timbre bronchique qu’on entend aux deux temps delà respiration, l’auscultation pratiquée du côté sain fait entendre une respiration exagérée nommée puérile1, et le liquide, par ses progrès incessants, refoule et déplace les organes voisins.

Ce déplacement des organes est un signe précieux quand il s’agit d’évaluer la quantité du liquide épanché. Il a moins de valeur pour les épanchements du côté droit, parce que le foie est beaucoup moins mobile que le cœur et ne se laisse abaisser que lorsque le liquide atteint au moins deux litres, tandis que pour les épanchements du côté gauche, la déviation du cœur constitue uri signe sur lequel je ne saurais trop insister. Cette déviation du cœur se perçoit à la vue, au toucher, et à l’auscultation. Ce qui se dévie, ce n’est pas seulement la pointe du cœur, c’est le cœur tout entier, et en changeant de posi-

1. Cette respiration exagérée serait due à l’excès de travail du poumon sain chargé de la suppléance; pour d’autres (Woillez), ce serait une inspiration pathologique, soufflante, due à la compression de» bronches et du poumon sain par l’épanchement.

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lion il change en même temps ses rapports avec la paroi thoracique. Pour constater la déviation du cœur, il faut donc chercher le point maximum de la systolecardiaque, ce qui est facile â constater, je le répète, par la vue, par le toucher et par l’auscultation. Mes nombreuses observations me permettent de conclure approximativement, que ce point maximum atteint déjà le bord gauche du sternum, avec un épanchement de 5 à 600 grammes; il atteint le bord droit du sternum avec un épanchement de

I 200 grammes ; il est entre le sternum et le mamelon droit avec un épanchement de 1 800 à 2 000 grammes ; c’est le moment, nous le verrons bientôt, où il faut pratiquer la tlioracentèse.

Avec de tels épanchements, quand la pleurésie siège à gauche, la matité remplace le son tympanique normal de l’espace de Traube. Sous le nom d 'espace semi-lunaire, ou espace de Traube, on désigne une zone qui siège à la base gauche de la poitrine et qui correspond en partie au cul-de-sac pleuro-pariéto-diaphragmatique. Elle a pour limites supérieures le cinquième ou sixième cartilage costal en avant, les neuvième et dixième côtes en arrière; elle a pour limite inférieure le bord du thorax. A sa partie moyenne, c’est-à-dire sur le prolongement du mamelon, la hauteur verticale de cette zone est de 8 à 10 centimètres; sa longueur transversale est de 9 à 11 centimètres. A la zone semi-lunaire correspondent anatomiquement la paroi costale et sa plèvre, le diaphragme et sa plèvre, le côlon et l’estomac; le poumon n’en effleure que la limite supérieure (Jaccoud). On comprend qu’à l’état normal la percussion de cette zone donne un son tympanique; au contraire, dans le cas de fort épanchement gauche, le diaphragme s’abaisse et la matité remplace la sonorité.

II est vrai que cette sonorité normale peut également disparaître, au moins dans sa partie supérieure, sous l’influence d’adhérences1.

1. Jaccoud. Séméiologie de l’espace semi-lunaire. Leçons de clinique médic., 1885, p. 238.

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Quand le liquide épanché est très considérable (3 litres et au delà), le son skodique disparait dans la région claviculaire, la matité devient absolue dans tout le côté affecté, le déplacement des organes est porté au maximum, le médiastin tout entier est refoulé, et la gêne qu’en éprouve la circulation pulmonaire est sans doute la cause des thromboses pulmonaires et l’une des causes des morts soudaines qui surviennent parfois avec les forts épanchements. A l’auscultation, on constate une absence totale de tout bruit normal et anormal, ou bien on entend un souffle dont l’ampleur peut rappeler le souffle caverneux et même le timbre amphorique (Landouzy) *.

La parésie des muscles du thorax, du côté malade, est plus ou moins accusée, mais elle est constante. Elle est accompagnée ou suivie d 'atrophies musculaires qui peuvent débuter dès les premiers jours de la pleurésie, et persister après elle. Ces atrophies musculaires atteignent les muscles intercostaux, pectoraux, grand dorsal, grand dentelé, etc., et il est facile de les apprécier soit à première vue, soit par les troubles qu’elles apportent dans le fonctionnement de la respiration. Ces altérations musculaires expliquent en partie les modifications du type respiratoire, l’ampliation moindre du thorax (côté de la pleurésie), son immobilité relative perceptible à la vue et au toucher, et la gêne respiratoire qui en est la conséquence. Ces mêmes altérations musculaires entrent pour une bonne part dans les déformations extérieures et dans les déformations du squelette qui accompagnent la pleurésie et qui lui survivent1 2.

Symptômes fonctionnels. — Aussitôt que le liquide pleural atteint un certain volume, le malade se couche instinctivement du côté de sa pleurésie, afin de dégager le poumon sain ; il éprouve une sensation de gêne ou de pesanteur,

1. Arch. de méd., 1856. Ce souffle de la pleurésie, à timbre caverneux ou amphorique, témoigne généralement d’un très fort épanchement.