Observations VII et XI du même mémoire

3. Dujol. Journal de méd. el de ùrurg. pratiques, 1887, p. 264.

MALADIES DE LA PLEVRE

Il est parfois si intense qu’on peut le sentir à la palpation. Certains signes survivent longtemps à la pleurésie; ainsi il n’est pas rare de constater une submatité thoracique et un affaiblissement du murmure vésiculaire bien des mois après la guérison.

Le pronostic immédiat est peu grave; toutefois il ne faut pas oublier que les grands épanchements, quel que soit le mécanisme invoqué, peuvent déterminer une thrombose des vaisseaux pulmonaires, une embolie cardiaque, et entraîner la syncope, l’asphyxie rapide et la mort, question de premier ordre, que je vais reprendre plus loin au sujet de la thoracentèse. La convalescence est habituellement fort longue, et beaucoup de pleurétiques, même ceux qui ne sont pas menacés de tuberculose, sont anémiques, affaiblis et conservent pendant plusieurs mois le stigmate de leur maladie

La pleurésie laisse quelquefois après elle des fausses membranes et des adhérences qui par leur persistance compromettent le fonctionnement des organes voisins (diaphragme, poumon, péricarde), et peuvent devenir ultérieurement la cause de pleurésies cloisonnées. Un autre fait a son importance comme pronostic, c’est que la pleurésie la plus franche en apparence n’est quelquefois que le prélude d’une tuberculose pulmonaire qui se déclarera après plusieurs mois ou plusieurs années, ainsi que nous l’avons dit au sujet de l’étiologie.

Diagnostic. — Au début de la pleurésie, avant l’épanchement, le diagnostic présente quelque difficulté. On ne confondra pas la pleurésie avec la pneumonie lobaire, car celle-ci a pour elle un frisson unique et violent, une température initiale très élevée, une dyspnée intense, du râle crépitant et des crachats rouillés; il y a pourtant des cas où le diagnostic n’est pas sans difficulté, car le frottement-râle initial de la pleurésie n’est pas sans analogie avec le râle de la pneumonie. Les douleurs de la névralgie intercostale et de la colique hépatique peuvent simuler le point de côté de la pleurésie, mais elles en

MALADIES DE L’APPAIIEIL RESPIRATOIRE

diffèrent par l’absence de fièvre et de signes stéthoscopiques. La pleurodynie fébrile a plus d’analogie avec la pleurésie, et il n’est même pas rare qu’elle coïncide avec une pleurésie sèche partielle; cette partie de la question a été traitée au sujet de la fluxion de poitrine. La congestion pulmonaire (fluxion), la pneumonie massive, la spléno-pneumonie (Grancher), ont avec l’épanchement pleural plusieurs signes communs; néanmoins, dans le cas de lésion pulmonaire, la matité est moins complète, les vibrations thoraciques sont mieux conservées, les organes voisins ne sont pas déplacés, et la pectoriloquie aphone est moins nette. Malgré tous ces signes distinctifs, je reconnais qu’il y a des cas où le diagnostic est difficile.

Il importe aussi de faire le diagnostic des maladies (pneumonie, congestion) qui peuvent être associées à la pleurésie. Ainsi, la coexistence de la congestion pulmonaire et de la pleurésie est fort importante à connaître, car la présence de la congestion pulmonaire, ainsi que je le disais il y a un instant, modifie les signes de l’épanchement. Par suite de la congestion, la répartition du liquide dans la plèvre est modifiée; le poumon congestionné, devenu plus dense, ne se laisse pas aplatir ; il plonge dans le liquide, il en élève le niveau, et, sans un examen attentif, l’épanchement paraîtrait fort abondant alors qu’il peut être en assez petite quantité (Potain)1. La localisation de la matité, la nature du souffle, les caractères de la voix, la présence fréquente de râles bronchiques, sont les éléments les plus importants de ce diagnostic.

Le diagnostic des épanchements de la plèvre présente encore d’autres difficultés, ainsi qu’on va le voir. Voici, par exemple, un malade atteint d’oppression ou de dyspnée; on l’examine et l’on constate dans l’un des côtés de la poitrine les signes d’un grand épanchement; la matité est complète, ou peu s’en faut, les vibrations tho-

1. Rapports entre la congest. pulm. et la pleur, avec épanch. Serran. Thèse de Paris, 1878.

MALADIES DE LA PLEVRE

raciques sont affaiblies, et à l’auscultation on perçoit de l’égophonie, de la pectoriloquie aphone, du souffle, et même du souffle caverneux et amphorique. Eh bien, un malade qui présente ces signes, ou quelques-uns de ces signes, peut en effet avoir un épanchement pleural, comme il peut avoir un kyste du foie et du rein, qui, ayant refoulé le diaphragme, a fait saillie dans la cavité thoracique, comme il peut avoir un encéphaloïde du poumon1, une hypertrophie cancéreuse des ganglions thoraciques, etc. C’est même au sujet d’un malade ayant toutes les apparences d’un épanchement pleural, et chez lequel on trouva un cancer ganglionnaire, que M. Yergely a fort judicieusement discuté ces différents éléments de diagnostic2. L’égophonie, la pectoriloquie aphone, le souffle ont certainement une grande valeur, mais ces signes peuvent exister sans qu’il y ait dans la plèvre aucun épanchement; la présence de fausses membranes, le développement de tumeurs, l’aplatissementdes bronches et la condensation du tissu pulmonaire modifient les conditions normales de l’auscultation dans des proportions qui ne sont pas encore bien définies et simulent parfois un épanchement pleural. Dans un cas douteux, le signe le plus certain de l’épanchement pleural du côté gauche, c’est la déviation du cœur; et quand l’épanchement est à droite, V abaissement du foie doit être pris en considération. On verra, quand nous étudierons le kyste hydatique du foie, sur quels signes il faut baser son diagnostic quand c’est le foie qui lui-même est en cause, et quand un kyste hydatique simule un épanchement pleural.

La pleurésie étant reconnue, il faut aussi faire le diagnostic de sa cause, savoir si elle est primitive ou secondaire, simple ou purulente, et si elle n’est pas associée à une tuberculose latente ou déjà en voie d’évolution; cette