Trousseau. Clin, méd., t. 1, p

2. Vergely. Égophonie et souffle amphorique dans un cas de pleurésie sèche avec cancer ganglionnaire et hépatique. Journal de méd. de Bordeaux, sept. 1882.

grande question va être discutée dans un instant.

Variétés cliniques. — Je n’ai décrit jusqu’ici que la pleurésie aiguë, à évolution normale, mais la pleurésie présente de nombreuses variétés cliniuues au’ii est utile de connaître :

A. Pleurésie latente. — La pleurésie aiguë n a pas toujours à son début les symptômes bruyants et fébriles que j’ai décrits au commencement de ce chapitre. La douleur est parfois légère, les symptômes du début sont parfois si peu accusés, que nous voyons fréquemment dans nos hôpitaux des gens qui ont continué de vaquer à leurs occupations, sans qu’il leur soit possible de fixer le début de leur mal. Il n’est pas rare de voir des pleurésies dites latentes qui s’établissent sourdement, sans fièvre, sans douleur, presque sans dyspnée, et dont l'épanchement atteint, à l’insu du malade, des proportions considérables. Mais ces pleurésies, une fois formées, elles provoquent, dans quelques cas, un état fébrile, qui prend même parfois le type intermittent.

B. La pleurésie grangréneuse sera étudiée avec les pleurésies purulentes; elle est habituellement consécutive à une gangrène pulmonaire. Il y a pourtant quelques exemples où le liquide pleural était fétide et contenait des membranes gangrenées, le poumon ayant conservé son intégrité1. La pleurésie gangréneuse n’a pas de symptômes spéciaux; peut-être la douleur du début est-elle plus vive (Barth) et l’état adynamique du malade plus prononcé que dans les autres variétés de pleurésie; la fétidité du liquide retiré par la ponction est le seul signe certain de diagnostic.

C. La pleurésie rhumatismale est sèche ou avec épanchement, elle est simple ou double; elle apparaît, se modifie et disparait avec une grande mobilité (t. IV, art. Rhumatisme) .

Dans bien des circonstances, la pleurésie secondaire est provoquée par une lésion du voisinage ou par une

1. Leriche. Pleurésies gangréneuses et fétides. Thèse de Paris, 187$

MALADIES DE LA PLÈVRE

lésion encore pins éloignée (kyste hydatique du foie, kyste hydatique du poumon, etc.). Les pleurésies séro-fibrineuses associées à la pneumonie, aux fièvres éruptives, au mal de Bright, à la syphilis, aux rhumatismes, etc., seront étudiées avec ces différentes maladies.

La bactériologie ne nous apprend rien au sujet de la nature intime des pleurésies séro-fibrineuses; car nous verrons plus loin, en décrivant la pleurésie purulente, que la plupart des agents pathogènes qu’on rencontre dans les pleurésies purulentes peuvent également être associés aux pleurésies séro-fibrineuses.

PLEURÉSIES AIGUES TUBERCULEUSES. — SÉRO-FIBRINEUSES.

L’étude des pleurésies tuberculeuses , séro-fibrineuses, mérite de fixer longtemps notre attention.

L’ anatomie pathologique de la plèvre tuberculeuse est faite au chapitre de la phthisie pulmonaire et au chapitre de la pleurésie purulente tuberculeuse, aussi je n’y reviens pas ici.

D’une façon générale, les pleurésies tuberculeuses peuvent être séro-fibrineuses, hémorrhagiques ou purulentes. Tantôt la pleurésie tuberculeuse est partielle, interlobaire, diaphragmatique, auquel cas elle est presque toujours purulente; tantôt, et beaucoup plus souvent, elle occupe la grande cavité pleurale. Je n’ai à m’occuper pour le moment que de la pleurésie tuberculeuse aiguë sérofibrineuse, de la grande cavité pleurale, qui est de beaucoup la plus fréquente ; les variétés hémorrhagique et purulente de la pleurésie tuberculeuse seront étudiées dans les deux chapitres suivants.

Je divise les pleurésies tuberculeuses, séro-fibrineuses, en trois groupes; on verra que cette division est nécessaire pour une description méthodique du sujet.

a. Dans le premier groupe je place les pleurésies mam-

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

festement tuberculeuses, celles qui surviennent chez un individu atteint des formes aiguës ou chroniques de la tuberculose pulmonaire. Les pleurésies tuberculeuses de ce premier groupe sont si évidentes, leur diagnostic pathogénique présente généralement si peu de difficulté, que ce n’est pas sur elles que se concentre l’intérêt de la question. Au point de vue du pronostic, ces pleurésies ne sont pas incurables, elles peuvent se résorber ou céder à la thoracentèse.

b. Dans le second groupe je place les pleurésies supposées tuberculeuses; ici, il n’y a pas de certitude au moment où éclate la pleurésie, il n’y a que des probabilités. Ces pleurésies surviennent chez des gens suspects de tuberculose, issus de souche tuberculeuse, ayant eu euxmêmes des bronchites tenaces, une première pleurésie, des fluxions de poitrine, des hémoptysies, des adénites cervicales suppurées. Tantôt la pleurésie apparaît sans prodromes, d’une façon bruyante ou latente; tantôt elle a été précédée d’affaiblissement, d’anémie, de perte d’appétit, d’amaigrissement, datant de quelques semaines ou de quelques mois

L’épanchement de ces pleurésies se comporte comme celui de la pleurésie dite franche. A l’auscultation des poumons, on ne trouve aucun signe de tuberculose ; parfois cependant le sommet du poumon (côté de la pleurésie) paraît congestionné ; on constate sous la clavicule une exagération des vibrations et du son, et une diminution de la respiration, ce qui, pour M. Grancher, serait un indice de tuberculose1. Si la quantité de l’épanchement nécessite la thoracentèse, une seule opération suffit quelquefois pour guérir la pleurésie, mais le malade a une longue convalescence et reste pendant des mois sous le coup de sa pleurésie. Dans d’autres cas, l’épanchement retiré par la thoracentèse se reproduit avec ténacité : il ne cède pas facilement, comme c’est l’usage dans la pleurésie dite franche ; il faut pratiquer trois, quatre, cinq