Trousseau. Cliniq. médic., t. I, p

2. Dieulafoy. Traité de l’aspiration des liquides morbides. Pari*,

MALADIES DE LA PLÈVRE

jOHrd’hui partout adoptée, c’est elle que je vais décrire.

Indications. — Dans cette grande question de la thoracentèse, un premier point est à débattre, c’est celui des indications. Faut-il opérer malgré la fièvre, ou attendre la défervescence? Faut-il appliquer l’aspiration aux épanchements moyens, ou la réserver pour les épanchements considérables? Dans quelle mesure, enfin, doit-on se préoccuper des complications qui peuvent accompagner la thoracentèse? Toutes ces questions, souvent débattues et diversement jugées, se réduisent à la proposition suivante, qui résume la question d’opportunité : Etant donnée une pleurésie aiguë avec épanchement, deux cas peuvent se présenter : dans l’un la thoracentèse est urgente, dans l'autre elle est discutable. Quand est-elle urgente et quand est-elle discutable? Tel est le terrain sur lequel doit s’engager la discussion.

L 'urgence de la thoracentèse ne peut et ne doit être basée que sur l’évaluation de la quantité du liquide épanché. Que le malade ait la fièvre ou non, qu’il soit ou qu’il ne soit pas oppressé, ce sont là des considérations secondaires : il faut avant tout consulter la quantité du liquide épanché. S’en rapporter à la dyspnée serait un grand tort, car la dyspnée est un guide trompeur : des épanchements considérables sont parfois associés à une oppression insignifiante, et il ne manque pas de pleurétiques ayant deux ou trois litres de liquide dans leur plèvre, qui marchent et se promènent sans que leur respiration soit compromise. Trousseau raconte qu’une nourrice vint à pied, et portant son enfant avec elle, de la pointe Saint-Eustache à l’hôpital Necker, sans éprouver une grande fatigue; et son épanchement était si considérable que la thoracentèse, aussitôt pratiquée, donna issue à 2 500 grammes de liquide. Un charretier, dont parle Andral, conduisait ses chevaux, n’éprouvant qu’une gène insignifiante, bien que sa plèvre contint un trè1; fort épanchement. On voit, dit Landouzy, venir à l’hôpital, à pied, ut de plusieurs lieues, des gens qui se plaignent

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

uniquement, de maux d'estomac ou d’accès, de. fièvre, et qui ont d'énormes épanchements1 2. J’ai souvent oüservé des faits analogues; j’ai pratiqué la thoracentèse chez un étudiant de mon service qui venait régulièrement à l’hôpital, et qui n’éprouvait qu’une gêne insignifiante, malgré les deux litres de liquide qu’il avait dans sa plèvre. La dyspnée est un guide infidèle et trompeur-, et attendre pour évacuer un épanchement de la plèvre, que le pleurétique soit atteint de dyspnée, c’est attendre que l’épanchement ait pris de telles proportions, que la vie du malade est depuis longtemps en danger quand on en arrive à cette décision.

A plus forte raison ne doit-on pas attendre pour pratiquer la thoracentèse que le malade soit atteint de cyanose du visage et des doigts, comme le voudraient certains auteurs! On ne connaît pas, on ne publie pas tous les cas de mort subite ou de mort rapide provoquées par les grands épanchements; c’est fâcheux, on serait peut-être moins sévère pour la thoracentèse et l’on apprendrait à en mieux connaître les indications.

Trousseau a trois fois été témoin de la mort subite au cours de la pleurésie : l’un de ses malades avait une oppression si minime que la thoracentèse fut renvoyée au lendemain, mais le lendemain matin le malade expirait3. Le malade dont M. Landouzy a rapporté l’observation n’avait aucune dyspnée ; ce qui n’empêche pas qu’il mourait subitement de son épanchement pleural. Le malade de M. Dujardin-Beaumetz n’avait ni dyspnée, ni cyanose, et cependant il était tué subitement par son épanchement pleural. Le malade de M. Oulmont avait si peu de dyspnée qu’il était descendu au jardin, causer avec ses camarades; il remonte pour se coucher, et il tombe

1. Landouzy. Arch. gén. de méd. Indieat. de la thoracent., etc

Paris, 1856.

2. Dieulat'oy. De la dyspnée dans la pleur, aig., Gaz hebd., 1878, n° 59. — Vergely. Obs. de pleur, suiv. de réflex., Bordeaux, 1879.