Acad, de méd. Séance du 12 avril 1S‘J

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

bonne fois, avec les indications peu précises ou insuffi santés sur lesquelles on voudrait baser l’urgence de la thoracentèse. Peu importe la date de la pleurésie, peu importe que le malade ait encore la fièvre ou qu’il ne l’ait pas ; peu importa qu’il soit ou qu’il ne soit pas dyspnéique. Ce qui importe, c’est la quantité du liquide épanché.

Au risque de me répéter et de revenir encore une fois sur une question dont l’importance est dominante, je dis que la dyspnée est un signe infidèle, un guide trompeur, quand il s’agit de décider l’urgence de la thoracentèse. Attendre la phasedyspnéique, à plus forte raison attendre la cyanose du visage, et la coloration bleuâtre des doigts, c’est aller gratuitement au-devant d’une catastrophe. Qu’on cherche dans cette hécatombe de pleurétiques morts subitement pour n’avoir pas été ponctionnés en temps voulut, et l’on trouvera bon nombre d’exemples qui démontrent, d’une façon indéniable, qu’un grand épanchement pleural peut vous tuer, alors même qu’il n’a déterminé qu’une dyspnée insignifiante. 11 peut vous tuer, à plus forte raison, si la dyspnée est intense, alors qu’on perd un temps précieux à appliquer vésicatoires sur vésicatoires, mauvaise médication, je le répète, contre laquelle je ne saurais trop m’élever.

Les morts subites ou rapides, dues à l’épanchement pleural reconnaissent différents mécanismes. Parfois, elles sont dues à des caillots pulmonaires ou cardiaques. Les caillots (thrombose ou embolie) prennent naissance dans le cœur, dans les gros vaisseaux ou dans le parenchyme même du poumon. Si le caillot se forme dans les grosses veines pulmonaires ou dans le cœur gauche, il détermine une embolie le plus souvent cérébrale avec toutes ses conséquences, l’apoplexie, l’hémiplégie, l’aphasie, etc. (Vallin, Potain)1 Si le caillot se forme dans le cœur droit ou dans l’artère pulmonaire, il peut produire l'asphyxie rapide et la mort : tels sont les cas de Paget,

1. Ces observations sont consignées dans la thèse de M. de Valicourt, Hémiplégies dans le cours de la pleur., 1875, n“ 595.

MALADIES DE LA PLÈVRE

de Smith, de M. Blachez, dont le malade atteint de pleurésie gauche succomba subitement par syncope ; à l’autopsie on trouva un caillot qui commençait dans le tronc de l’artère pulmonaire et se prolongeait jusqu’aux ramifications de troisième et quatrième ordre1.

Dans un certain nombre de cas la mort est survenue subitement par syncope, l’épanchement siégeant à droite aussi souvent, plus souvent qu’à gauche, sans que le mécanisme de la syncope soit facile à expliquer.

Louis s’était donc mépris en avançant que la pleurésie simple n’est pas une cause de mort immédiate. « On peut mourir, et mourir subitement, par le fait d’un épanchement pleurétique aigu » (Trousseau). Ces accidents sont imputables à l’épanchement : c’est donc, je le répète, la quantité du liquide épanché qui seule doit régler l 'urgence de la thoracentèse. Mais, dira-t-on, à quel moment s’impose l’urgence? Est-ce quand l’épanchement atteint deux ou trois litres; et d’ailleurs comment évaluer la quantité du liquide épanché, comment savoir qu’il atteint 1500, 2000 ou 2500 grammes?

D’après les autopsies de mort subite que j’ai analysées, j’ai vu que la mort n’a jamais été provoquée par un épanchement inférieur à deux litres; une fois seulement (Blachez) la plèvre contenait 1 500 grammes de sérosité. Ce cas exceptionnel ne doit pas nous servir de base, et j’estime que chez un adulte bien conformé, c’est lorsque l’épanchement atteint 1 800 grammes à deux litres environ, que l’urgence de la thoracentèse doit être déclarée

Mais alors se présente cette autre question : Comment évaluer à quelques cents grammes près la quantité du liquide épanché; d après quels signes et d’après quels symptômes? Voici les renseignements qui nous sont fournis par 1 étude attentive des signes de la pleurésie : Dans les petits épanchements, le souffle est voilé et limité à 1 expiration; dans les épanchements moyens (1000 à

1. Weill. Mort subite dans la pleurésie, Revue de méd., janv. 1SS7.

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

1500 grammes), le souffle prend un timbre bronchique et s’entend aux deux temps de la respiration; dans les forts épanchements (deux à trois litres et au delà), le souffle est, dans quelques cas, caverneux et amphorique; parfois aussi il n’y a plus de souffle. Tout cela est vrai; mais ces données de l’auscultation ne sont pas absolues; c’est dire qu’elles sont insuffisantes pour évaluer la quantité du liquide épanché. J’en dirai autant de la mensuration de la poitrine au cyrtomètre (Woillez)1, moyen parfois excellent, mais bien souvent en défaut. Force est donc d’associer les signes précédents aux signes plus certains qui sont fournis par l’étendue de la matité et par le déplacement des organes.

Prenons d’abord pour exemple une pleurésie gauche : lorsque la matité et l’absence des vibrations remonte en arrière jusqu’à l’épine de l’omoplate, lorsque la sonorité de l’espace de Traube a disparu, lorsque la submatité remplace, à la région claviculaire, la tonalité du son skodique; lorsque surtout, le cœur est dévié, au point que le maximum du bruit systolique siège au bord droit du sternum ou entre le sternum et le sein droit, bien qu’à ce moment la cavité pleurale ne soit pas remplie au maximum, de tels signes, chez un adulte, dénotent que l’épanchement atteint ou avoisine deux litres. Dès lors la thoracentèse est urgente ; elle s’impose, il faut opérer, et ne pas oublier que remettre au lendemain est une formule malheureuse qui coûte la vie aux malades.

Quand l’épanchemeut pleural siège du côté droit, l’évaluation de la quantité du liquide épanché est un peu plus difficile, car on n’a pas ici, comme du côté gauche, la déviation du cœur, qui est un signe si précieux. Néanmoins, les signes tirés de la percussion et de l’examen des vibrations thoraciques donnent des renseignements analogues à ceux que je signalais il y a un instant. J’ajouterai que l’abaissement du foie, quand il existe, est un signe