Maladies aujues des voies respiratoires, Paris

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de grande valeur. Le foie, en effet, ne se laisse déprimer et abaisser que sous l’influence d’épanchements déjà considérables, que j’estime environ à 1 500 ou 1 800 grammes. L’évaluation de l’épanchement est donc un peu plus difficile du côté droit, mais elle n’en est pas moins tout aussi importante, car dans la statistique que j’ai établie plus haut, la mort subite, survenue du fait de l’épanchement, est plus fréquente dans les pleurésies droites que dans les pleurésies gauches.

Jusqu’ici la discussion, concernant l’urgence de la thoracentèse, n’a visé que la pleurésie simple; les mêmes préceptes sont applicables aux pleurésies compliquées. Les complications directes ou indirectes de la pleurésie, congestion pulmonaire, adhérences anciennes, altérations valvulaires du cœur, péricardite, en un mot, toutes les lésions qui entravent la circulation pulmonaire ou qui rétrécissent le champ de l’hématose, ne sont pas une contre-indication de la thoracentèse; elles l’imposent au contraire, dès que la quantité du liquide épanché atteint de fortes proportions. Seulement, l’évacuation du liquide exige, en pareil cas, des précautions qui seront indiquées plus loin. L’évaluation de la quantité du liquide épanché est parfois difficile, témoin les faits encore assez nombreux, dans lesquels le poumon, plus ou moins congestionné, fait croire à une quantité de liquide plus grande que celle qui existe réellement. Ces faits ont été spécialement bien étudiés par M. Potain; ce n’est vraiment que par des nuances fort délicates d’auscultation et de percussion qu’on peut arriver cliniquement à faire la part du poumon fluxionné et la part de l’épanchement. Le pire qui pourrait arriver en pareil cas, ce serait d’évaluer une quantité de liquide plus considérable que celle qui existe en réalité. Mais où serait le mal? Ne vaut-il pas mieux retirer un litre de liquide alors que l’urgence n’est pas absolue, que d’exposer le malade à une mort subite pour n’avoir pas pratiqué la thoracentèse en temps opportun?

Je viens d’étudier la thoracentèse dite d’urgence. A part

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cette thoracentèse d 'urgence, dont le guide le plus certain est, je le répète, la quantité du liquide épanché, en toute autre circonstance, la thoracentèse est discutable; les uns l’admettent, les autres la rejettent, et certains la considèrent même comme nuisible. Discutons ces diverses opinions

Tant que la température est élevée, c’est-à-dire tant que persiste la phase aiguë de la pleurésie, il vaut mieux attendre la défervescence pour prendre une décision. Si la décroissance de l’épanchement se fait naturellement, et si sa résorption parait devoir être rapide, il est inutile d’intervenir; mais, si le liquide épanché reste stationnaire, ou si la résorption parait devoir être lente et difficile, il faut retirer le liquide. Ce n’est pas impunément qu’un liquide séjourne longtemps dans la plèvre; les organes déplacés s’immobilisent dans leurs positions vicieuses; le poumon aplati et adhérent respire mal; deux des principales fonctions de l’économie, l’hématose et la circulation, sont compromises, sans compter le passage de la phlegmasie à la chronicité et la porte ouverte à la purulence (Trousseau). La thoracentèse, pratiquée au moment voulu, peut abréger de plusieurs semaines la durée de la maladie; elle fait tomber le reliquat de fièvre qui accompagne souvent les épanchements lents à se résorber.

Manuel opératoire. — Jusqu’en 1869, un seul procédé était en usage : c’est celui que Trousseau nous a légué. Trousseau pratiquait la ponction de la poitrine dans le sixième ou septième espace intercostal en comptant du haut en bas, à 4 ou 5 centimètres du bord externe du muscle grand pectoral, c’est-à-dire dans la région axillaire. 11 faisait d’abord une petite incision à la peau, afin de frayer la route au trocart; puis, par un coup sec, il pénétrait dans la poitrine au moyen du trocart de Reybard. Le pavillon de ce trocart était armé d’une baudruche qui, par son rôle de soupape, s’opposait à l’entrée de l’air dans la poitrine au moment de l’inspiration. Le liquide pleural s’échappait de la poitrine d'abord par sac-

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cades, puis en bavant, et au cours de l’opération le malade était généralement pris d’une toux quinteuse, pénible, parfois « violente, invincible, très douloureuse », que Trousseau considérait comme utile pour favoriser l’issue du liquide au dehors, et qui, chez certains malades, se prolongeait durant une partie de la journée. Ajoutons qu’il n’était pas rare que vers la fin de l’opération le liquide fût coloré en rouge par son mélange avec le sang.

Ainsi faite, la thoracentèse de la poitrine, sans être une opération bien difficile, demandait quelque habileté, parfois même quelque audace, de la part du chirurgien, et quelque résignation de la part du malade : aussi était-elle réservée pour les cas urgents, et pratiquée par un nombre relativement restreint de médecins.

Lorsque je fis connaître l 'aspirateur et dès que j’appliquai l 'aspiration aux épanchements de la plèvre, le trocart, la baudruche et l’incision de l’espace intercostal furent remplacés par une piqûre d’aiguille si insignifiante que, l’opération terminée, il n’en restait pour ainsi dire pas vestige à la peau; et le liquide, au lieu d’être projeté par saccades douloureuses au milieu de quintes de toux fort pénibles et longtemps prolongées, passait à l’insu du malade de la cavité thoracique dans l’aspirateur.

Ainsi simplifiée, la thoracentèse était mise à la portée du praticien le moins expérimenté; elle devenait la plus facile, la plus simple, la moins douloureuse de toutes les opérations, et dans mon service il n’est pas d’élève, si peu avancé qu’il soit dans ses études médicales, à qui je ne la fasse pratiquer.

Voici comment je procède :

Le malade est assis sur son lit, les deux bras tendus en avant. Je marque sur la peau, préalablement lavée avec une solution de sublimé, le point où doit porter la piqûre, et je pratique la ponction en arrière, dans le septième ou huitième espace intercostal, sur le prolongement

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de l’angle inférieur de l’omoplate. Ce lieu d’élection est placé plus bas et plus en arrière que dans l’ancien procédé; j’y trouve l’avantage d’attaquer le liquide dans une position plus déclive.

La thoracentèse doit être faite avec l'aiguille n° 2 ou avec l’aiguille n° 3, absolument aseptique, et non pas avec une aiguille ou un trocart d’un diamètre supérieur. On s’est assuré de la perméabilité de l’aiguille au moyen d'un fil d’argent; on la met en communication avec l'aspirateur par le tube de caoutchouc; le vide préalable est fait dans l’appareil, et on pratique la ponction. Pour cela, l’opérateur recherche avec l’index de la main gauche l’espace intercostal, de manière à limiter la côte de dessus avec le rebord supérieur de l’index, et la côte de dessous avec son rebord inférieur; se servant alors de l’extrémité de l’index comme d’un conducteur, et tenant l’aiguille aspiratrice de la main droite, il pénètre à coup sûr dans l’espace intercostal et dans la plèvre. L’aiguille, introduite dans les tissus, est poussée à 2 ou 3 centimètres de profondeur, le robinet correspondant de l’aspirateur est ouvert, et le liquide, traversant l’index en cristal, jaillit

A, lieu d’élection de la ponction.

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dans l’appareil. Si le liquide n’apparaît pas, c’est que l’aiguille n’a pas été suffisamment enfoncée; on la pousse sans crainte, le vide préalable indiquant l’instant précis où elle rencontre le liquide. L’aspirateur une fois rempli, in le vide lentement, sans se presser, et cet arrêt de melques instants est un bienfait pour le poumon , qui l’est pas sollicité à se déplisser trop rapidement. On recommence cette manœuvre plusieurs fois, suivant la capacité de l’aspirateur, et après avoir retiré un litre de liquide, ce qui est facile à vérifier, l’aspirateur étant gradué, on arrête l’écoulement. L’aiguille est retirée, l’opération a duré huit à dix minutes; c’est à peine si l’on retrouve sur la peau les traces de la piqûre et il n’est besoin d’aucun pansement.

Quand l’opération est méthodiquement faite, le malade ne doit éprouver ni quinte de toux, ni douleur, ni malaise. Si la pleurésie est associée à d’autres lésions, et si le champ de l’hématose est rétréci par des lésions cardiaques ou pulmonaires, si l’on suppose qu’il existe des adhérences pleurales, si surtout le malade accuse pendant l’opération une sensation de déchirement ou de douleur a l'intérieur de la poitrine, il est préférable, quitte à recommencer le lendemain, de suspetidre l'écoulement, n’eût-on retiré que quelques centaines de grammes. Mais ces précautions, qu’on n’a du reste jamais tort d’exagérer dans les pleurésies compliquées, constituent la grande exception dans la pleurésie simple.

Quand l'opération est terminée, comment doit-on se comporter à l’égard du liquide laissé dans la poitrine ? Si l’épanchement est très considérable, s’il dépasse 2 litres, on retire le lendejnain ou le surlendemain un nouveau litre de liquide, et ainsi de suite jusqu’à épuisement de l’épanchement. Mais, si la quantité du liquide n’avait été primitivement évaluée qu’à I 600 ou 1 800 grammes, et si l’on a déjà retiré un litre, est-il nécessaire de recommencer l’opération pour quelques centaines de

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grammes? Non. Il m’est souvent arrivé, pour des épanchements évalués à 1 500 ou 1 800 grammes, de retirer un litre de liquide et de négliger le reliquat, ce qui n’a pas empêché la guérison de se produire rapidement, le reliquat étant d'autant plus vite absorbé, qu’une partie du liquide a été retirée. Je pense donc qu’une nouvelle thoracentèse n’est indiquée que dans le cas où le liquide laissé dans la plèvre atteint ou dépasse un litre environ.

Certains médecins vident l’épanchement jusqu’à la dernière goutte, ce qui détermine quelquefois une coloration rosée du liquide et de violentes quintes de toux. C’est une pratique mauvaise et parfois redoutable; nous le verrons un peu plus loin.

Pour pratiquer la thoracentèse, le choix de l’aspirateur1 est indifférent; néanmoins c’est l’aspirateur à crémaillère qui me paraît le plus commode; ce qui importe surtout, c’est le choix de l'aiguille aspiratrice, et je recommande exclusivement l’aiguille n° 2, dont le calibre ne mesure que lmm,2 de diamètre. Plusieurs objections ont été faites à cette aiguille : on a dit qu’elle ne permet qu’un lent écoulement du liquide, qu’elle s’oblitère facilement, et que sa pointe acérée peut menacer le poumon. Qu’y a-t-il de fondé dans ces objections?

Le petit calibre de l’aiguille retarde l’écoulement du liquide : tant mieux ! c’est au bénéfice du malade, car la lenteur de l’écoulement permet au poumon de se déplisser sans secousses et supprime les quintes de toux si douloureuses qui accompagnent la thoracentèse par l’ancien procédé.

L’hypothèse qu’une aiguille si fine peut facilemenl s’oblitérer n’est presque jamais réalisée, et en supposant

1. Depuis le premier aspirateur que j’ai présenté à l’Académie en 1869. il a été fait en France ou à l’étranger trente-trois modèles différents; je me sers de l’aspirateur à crémaillère, qui me parait remplir toutes les conditions. Voy. Traité de l'aspiration, p. 439.

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qu’elle se produise, on en est quitte pour retirer l’aiguille et pour faire une nouvelle ponction.

Une autre objection faite à l’aiguille, c’est que sa pointe peut blesser le poumon ; pour parer à cet inconvénient, on a imaginé (Castiaux)1 un trocart à pointe cachée.

Je n’ai jamais vu que le poumon ait été blessé par l’aiguille; le poumon, lassé et refoulé par le liquide, se déplisse lentement; il n’arrive pas si vite à la rencontre de l’aiguille et au contact de la paroi; du reste, il y a une petite manœuvre qui met à l’abri de toute éventualité : il suffit de retirer graduellement l’aiguille à mesure que le liquide s’écoule, et de la faire basculer de façon à la rendre parallèle à la paroi intercostale.

Accidents consécutifs. — Congestion et œdème pulmonaires, expectoration albumineuse, asphyxie lente ou brusque, syncope, hémiplégie2, apoplexie, mort plus ou moins rapide, transformation purulente de l’épanchement, tels sont les accidents qui ont pu être observés à la suite de la thoracentèse.

Plus d’une fois, l’aspiration a été accusée de ces méfaits, accusation à laquelle, du reste, n’avait pas échappé le trocart de Reybard. Je m’empresse de dire que ces accusations n’ont rien de fondé.

L’abus de la thoracentèse est né de l’aspiration, je le reconnais et je le regrette; mais, à côté de cette question d’abus, peut-être y a-t-il parfois une question, sinon d’inexpérience, du moins de connaissance imparfaite de manuel opératoire; car il ne suffit pas d’avoir en main une aiguille et un aspirateur, il faut encore savoir manier le vide.

J’analyserai donc les accidents imputés à l’aspiration, j’en rechercherai la cause et j’en discuterai la valeur’ espérant prouver qu’avec des indications précises et un manuel opératoire bien conduit, la thoracentèse par

1. Documents pour servir à l’étude de la méthode aspiratrice These de Paris, 1873.