Traité des maladies des voies respiratoires, Paris

. Bulletin de l Académie de médecine , 22 mai 1872.

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6. De l œdème airju du poumon, etc. Thèse de Paris, 1876 /• Omette hebdomadaire, 1876, n" 6 et 8. o. Acad, de méd., séance du 30 juillet 1872.

dieeufoy, i'athol. t. i.

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

ration avait été faite 5 fois avec le trocart et la baudruche sans aspiration, et 3 fois par aspiration. Donc l’aspiration n’est pas directement coupable, puisque les accidents les plus nombreux sont survenus en dehors d’elle.

Si ces accidents n’ont rien à voir avec le procédé opératoire, à quoi donc sont-ils dus? Sur 6 observations où l’opération a été suivie de mort, il s’agissait 5 fois de pleurésie compliquée. Dans la 1" (Gombault), le poumon du côté opposé à la pleurésie était en partie fibreux et bridé de tous côtés par les adhérences d’une ancienne pleurésie; dans la 2” (Girard), la malade était atteinte d’un rhumatisme aigu généralisé, avec double pleurésie ; dans la 3e (Béhier), il y avait en même temps une broncho-pneumonie tuberculeuse du côté droit; dans la 4e (Dumontpallier), le malade avait, outre sa pleurésie droite, une bronchite et des adhérences du poumon gauche; dans la 5° (Bouveret), le malade, cyanosé et asphyxiant, avait une vieille pleurésie tuberculeuse avec adhérences et 4 litres de liquide

Analysons les observations où la thoracentèse a été suivie (Thèse de Terrillon) d’œdème pulmonaire et d’expectoration albumineuse, et ici encore la plupart des cas concernent des pleurésies compliquées : ainsi, dans les obs. XIII et XVII (Lasègue), les pleurétiques avaient aussi des lésions aortiques et mitrales, œdème des extrémités inférieures, etc. ; dans l’ob. III (Bucquoy), je retrouve une hypertrophie cardiaque avec souffle mitral et aortique; dans l’obs. XV (Lancereaux), la malade était au quatrième mois de sa grossesse, et sujette à des bronchites chroniques avec sueurs nocturnes; dans l’obs. VII (Marotte), le pleurétique était en outre atteint de tuberculose pulmonaire.

Et, pour ce qui est des accidents dus à la thoracentèse, alors que la pleurésie n’était associée à aucune complication, je remarque que ces accidents ont toujours été dus à ce qu'on a retiré rapidement, et en une seule

MALADIES DE LA PLÈVRE

fois, une trop grande quantité de liquide : 5 500 grammes dans l’obs. VI (Marotte), 4 litres (Worms), 3 litres dans l’obs. XVIII (Faussillon), 2 litres dans l’obs. IX (Moutard- Martin), 2 litres dans d’autres observations.

De sorte que les accidents bénins, graves ou mortels, d’œdème pulmonaire et d’expectoration albumineuse, ont toujours été associés, soit à des complications de la pleurésie, soit à l’issue immédiate d’une très grande quantité de liquide, et le plus souvent a ces deux causes réunies. Qu’on ne dise donc pas que ces accidents sont directement imputables à l’abaissement exagéré de la tension pleurale produite par l’aspiration1, puisque les mêmes accidents surviennent avec le trocart de Reybard, sans aspiration, alors que la tension est la même à l’intérieur I et à l'extérieur de la poitrine.

Néanmoins il y a dans l’aspiration mal dirigée un inconvénient réel, mais ce n’est pas affaire de qualité du vide, c’est affaire de quantité. Ce n’est pas parce qu’on aura retiré 1 000 grammes de liquide avec un vide bien fait que les accidents pourront survenir, mais c’est parce qu’on en aura retiré 2 000 ou 3 000 grammes en une fois, même avec un vide incomplet, même sans vide du tout. Ce qui est mauvais, qu’on le sache bien, ce n’est pas l’aspiration, mais c'est la façon dont on en fait usage. Comment! voilà un malade qui depuis cinq, six semaines, deux mois, a un épanchement de 5 ou 4 litres dans la poitrine ; le cœur et les vaisseaux pulmonaires sont déviés, le poumon est aplati, la circulation cardio-pulmonaire est entravée; on prive tout d’un coup ces organes des 3 litres de liquide qui depuis longtemps gênaien,

Ileur fonctionnement, et brusquement, sans transitiont le sang se précipite dans les vaisseaux pulmonaires, l’air se précipite dans les alvéoles, et l’on s’étonne qu’il survienne des accidents ! Mais, ce qui m’étonne, c’est qu'il n’en survienne pas davantage. Non, ce n’est pas à l’as-

1. Peyrot. Thorax des pleurét. et pleurotomie. Th. de Paris, 1876.

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

piration, ce n’est pas à un vide trop parlait qu’il faut reprocher les accidents : c’est à l’aspiration prolongée outre mesure ; c’est à l’emploi de trocarts trop volumineux-, c’est, en un mot, à la manœuvre mal comprise, qui, sans tenir compte des préceptes dont on ne devrait pas se départir, permet à un épanchement considérable de sortir en une seule fois, et trop rapidement de la cavité thoracique. Voilà pourquoi, je le répète encore une lois, le secret, pour se mettre à l’abri de tout accident, et de tout incident, consiste à faire usage de l’aiguille n°2, et à limiter à un litre la quantité de liquide retiré en une séance.

C’est ainsi que j’ai toujours agi, et dans les 180 observations qui m’ont servi de base, lors de la discussion è l’Académie de médecine, on peut voir que les malades ont été à l’abri de tout accident, et qu’on n’a jamais constaté ni congestion pulmonaire, ni expectoration albumineuse, ni menace d’asphyxie.

La conclusion générale qui me parait donc ressortir de cette étude est la suivante : la thoracentèse, méthodiquement pratiquée, ne détermine jamais ni accident, ni incident fâcheux; tandis que la thoracentèse, imprudemment rejetée ou imprudemment différée, expose à la mort subite tout malade atteint d’un grand épanchement.

Syncope précoce ou tardive1. — Dans quelques cas, les malades opérés sont morts le jour même, le lendemain ou le surlendemain, à la suite de syncope. L’analysé de ces observations prouve que les accidents ont été produits par des causes diverses, et dans tous les cas indépendantes de la thoracentèse : caillot cardiaque (Vergely *), caillot pulmonaire (Guyot3), phlébite et thrombose (Chaillou4), gangrène pleurale (Besnier8).

1. Pour plus de détails : Dieulafoy. Tliorac. dans la pleur, aifA Paris, 1878, p. 55, chez Masson.