Académie de médecine, avril et mai

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

logiquement hémorrhagiques, et la plèvre suit en cela la loi générale ) qui régit les phlegmasies franches des organes et des tissus ; ici comme ailleurs, la phlegmasie s’arrête tantôt à la période d’hyperhémie et d’engouement, et tantôt aboutit à la période de purulence suivant la nature, la virulence et les associations des agents pathogènes. Dans bien des cas, la pleurésie paraît avoir, elle aussi, comme la pneumonie, sa période d’engouement, qu’elle ne dépasse pas en général, auquel cas le liquide ne contient qu’un petit nombre de globules rouges; mais, si cette période doit être suivie de suppuration, la nature de la pleurésie se traduit souvent par le chiffre élevé des globules rouges.

Eh bien, si l’on ponctionne la pleurésie à la première phase de son évolution, et si l’on se contente d’un examen superficiel du liquide, on croit avoir affaire à un épanchement de bonne nature, transparent et citrin ; puis si l’on ponctionne de nouveau à une époque plus éloignée, on accuse à tort la thoracentèse d’avoir rendu purulent un liquide séreux, sans voir qu’on a tout simplement ponctionné la pleurésie aux deux phases de son évolution , la thoracentèse n’ayant rien de commun avec cette transformation.

Une remarque analogue peut être faite, relativement aux agents pathogènes contenus dans le liquide des pleurésies séro-fibrineuses; telle pleurésie contenant le pneumocoque ou le staphylocoque peut donner au début, à une première ponction, un liquide séro-fibrineux, liquide qui peut devenir purulent, du fait même de son évolution, et non pas du fait de la thoracentèse.

La question de la transformation des pleurésies sérofibrineuses en pleurésies purulentes à la suite de la thoracenlèse me parait donc définitivement jugée: la thoracentèse méthodiquement pratiquée est incapable de transformer une pleurésie séro-fibrineuse en pleurésie purulente, et si la transformation a lieu, ce n’est pas en tout cas l’opération qu’il faudrait incriminer, mais l'ope-

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r atcur. Aujourd’hui, plus que jamais, les procédés antiseptiques font de la thoracentèse la plus bénigne de toutes les opérations et s’opposent d’une façon absolue à la transformation d’un liquide non purulent en liquide purulent.

Traitement de la convalescence. — Les pleurétiques doivent être surveillés de près pendant leur convalescence, qui est quelquefois longue. Les toniques, le quinquina, l’arsenic, le séjour à la campagne doivent être prescrits. Le lait doit faire partie de l’alimentation, qui sera substantielle. Il ne faut jamais perdre de vue l’éclosion possible de la tuberculose.

§ 2. PLEURÉSIES HÉMORRHAGIQUES.

Considérations générales. — Je me suis expliqué au chapitre précédent sur les pleurésies que je nomme histologiquement hémorrhagiques, pleurésies aiguës, dont la fluxion initiale est si vive, que le liquide pleural contient plusieurs milliers de globules rouges par millimètre cube, ce qui peut donner à l’épanchement une teinte suspecte, légèrement rosée. Je ne reviens pas sur cette variété, qui n’est parfois que le prélude d’une pleurésie purulente, et je vais étudier dans ce chapitre les pleurésies franchement hémorrhagiques qui, elles, n’ont qu’une très faible tendance à la purulence.

Je laisse de côté l’hémorrhagie de la plèvre consécutive à un traumatisme1 2, et je n’ai en vue que la pleurésie hémorrhagique d’ordre médical8.

1. Ch. Nélaton, Des épanchements de sang dans les plèvres consécutifs au traumatisme (thèse de doctorat, Paris, 18S0).

2. Vergely. Pleurésie hémorrhagique. Thèse de Bordeaux, 1896.

MALADIES DE I/APPADEIL RESPIRATOIRE

Sous cette dénomination de pleurésie hémorrhagique, il est d’usage d’englober des états morbides fort différents. Les épanchements hémorrhagiques de la plèvre, consécutifs à des lésions tuberculeuses ou cancéreuses, sont les plus fréquents. Parfois ces épanchements hémorrhagiques n’ont que la valeur d’un symptôme, ils n’occupent que le second rang; ils se développent à titre de complication dans le cours d’un cancer ou d’une tuberculose pleuro-pulmonaire ; parfois aussi leur importance peut être grande, ils se présentent comme le signe avantcoureur de lésions encore cachées; ils paraissent résumer en eux toute la maladie. Il y a même des cas où les épanchements hémorrhagiques de la plèvre semblent indépendants de toute lésion antérieure, ils ont l’air d’avoir une véritable autonomie : tel est l’hématome simple de la plèvre. Mais cet hématome simple de la plèvre doit être extrêmement rare, et plus j’étudie la question, plus je crois que « l’hématome pleural » n’est autre chose qu’une pleurésie hémorrhagique tuberculeuse, bénigne ou curable.

Il n’y a donc pas « une pleurésie hémorrhagique », il y a o des pleurésies hémorrhagiques ». Le liquide hémorrhagique retiré de la plèvre par la thoracentèse est plus ou moins coloré, plus ou moins riche en fibrine, en hématine, en globules rouges, en éléments dissous; tout cela dépend de la nature de la pleurésie, de l’abondance et de l’ancienneté du liquide ; mais l’analyse chimique de ce liquide ne peut suffire à établir une classification des épanchements pleuraux hémorrhagiques, et il n’est pas possible de dire, d’après l’analyse du liquide : Ceci est une pleurésie tuberculeuse ou une pleurésie cancéreuse, ou bien ceci est un simple hématome pleural.

Je le dis même à l’avance, la nature hémorrhagique du liquide pleural est le plus souvent une surprise; habituellement, c’est en pratiquant la thoracentèse qu’on s’aperçoit que le liquide est hémorrhagique. Affirmer, avant la thoracentèse, qu’une pleurésie est hémorrhagique, me paraît chose à peu près impossible. Et en

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effet, d’après quels signes, d’après quels symptômes pourrait-on porter ce diagnostic ? Dans la grande majorité des cas, la pleurésie hémorrhagique a toutes les apparences d’une pleurésie séro-fibrineuse; je ne vois entre elles aucun signe distinctif; leur évolution peut, dans les deux cas, être aiguë, subaiguë ou latente; à la palpation, mêmes modifications des vibrations thoraciques; à la percussion, mêmes caractères de la ma tité; à l’auscultation, même souffle et même égophonie* la pectoriloquie aphone, qui avait été donnée primitivement comme un signe distinctif entre les épanchements séro-fibrineux et les épanchements plus denses, purulents ou hémorrhagiques, cette pectoriloquie aphone, je la retrouve dans la plupart de mes observations, et elle était très nettement accusée dans un cas de pleurésie hémorrhagique qui a fait le sujet d’une leçon clinique de M. Jaccoud1. Aussi, je le répète, la qualité hémorrhagique du liquide est-elle une surprise; on pratique la thoracentèse croyant retirer de la plèvre un liquide séro-fibrineux, et l’on est souvent fort étonné de trouver un liquide hémorrhagique.

Dans quelques circonstances, la pleurésie hémorrhagique peut simuler une pleurésie purulente ; les symptômes généraux qui poussent à cette erreur de diagnostic sont dus aux lésions tuberculeuses ou cancéreuses qui ont provoqué la pleurésie. Le malade est affaibli, il a le teint pâle et terreux, il présente de l’œdème aux membres inférieurs et à la paroi thoracique; on pratique la thoracentèse, croyant qu’on va retirer un liquide purulent, et ici encore on est fort étonné de trouver un liquide hémorrhagique. On commet l’erreur, parce qu’on est trop habitué à considérer l’œdème de la paroi thoracique comme un signe de purulence; c’est un signe précieux en effet, mais il n’est pas exclusif aux épanchements purulents de la plèvre. On le rencontre également dans