Lœwenberg. Union médicale

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

Le traitement de l’ozène consiste à faire prendre tous les jours une douche nasale au bichlorure de mercure; une partie de sublimé pour 10 000 parties d’eau. Après la douche, on pratique avec soin à l’intérieur des fosses nasales et du pharynx supérieur des insufflations de poudre impalpable d'acide borique (Lœwcnberg). Des aspirations nasales pratiquées matin et soir avec de l'eau salée extrêmement chaude, pendant plusieurs mois, donnent d’excellents résultats (Bonnier). Au cas de syphilis, il faut instituer le traitement mixte : préparations mercurielles et iodure de potassium.

§ 6. ÉPISTAXIS.

Description. — L 'épistaxis (de eiutruaSeiv, tomber goutte à goutte) est l’hémorrhagie de la muqueuse nasale. Habituellement insignifiante, cette hémorrhagie est constituée par un écoulement de sang rouge, qui se fait goutte à goutte par l’une des narines, rarement par les deux1. Si l’épistaxis est abondanle, et surtout si elle se fait pendant que le malade est couché, la tête renversée en arrière, le sang s’écoule par l’orifice postérieur des fosses nasales, et peut passer de là dans le pharynx, dans l’œsophage, dans l’estomac, et être rejeté sous forme d’hématémèse ; on devine déjà la cause d’erreur, si le malade, méconnaissant son épistaxis, se contente de raconter qu'il a vomi du sang; d'où le précepte d'explorer avec soin les fosses nasales dans les cas douteux d’hématémèse. J’ai plusieurs fois constaté pareilles erreurs de diagnostic.

Certains phénomènes congestifs, céphalalgie et bouffées de chaleur, accompagnent parfois les épistaxis dites actives,

1. Galien avait déjà vu que l'épistaxis se fait plus fçénéralement par la narine droite dans les maladies du foie.

MALADIES DES FOSSES NASALES-

oo

celles qui sont le résulta» d’un afflux sanguin. La quantité de sang perdu est très variable ; mais comme l’hémorrhagie se reproduit facilement, comme il suilit de faire un effort, de se moucher, d’éternuer, pour détacher les caillots obturateurs, il s’ensuit que, chez les sujets prédisposés (hémophilie), la perte de sang peut atteindre de fortes proportions. Aussi, quand l’épistaxis s’est répétée plusieurs fois et en abondance, le malade est pâle, affaibli, sous le coup d’éblouissements, de vertiges et même de syncope, comme c’est l’usage après les grandes pertes de sang.

L’hémorrhagie nasale a une marche des plus irrégulières; elle peut reparaître tous les jours, plusieurs fois dans les vingt-quatre heures, toutes les semaines, à intervalles encore plus éloignés ; parfois elle affecte la forme intermittente ou revient à certaines époques de l’année.

Quand on pratique l’examen rhinoscopique, on voit que dans le plus grand nombre de cas, la rupture des petits vaisseaux qui produit l’épistaxis, se fait dans des régions prédestinées, à savoir : la partie antéro-inférieure de la cloison osseuse ; le centre de la cloison cartilagineuse; le cornet inférieur où existe un vrai tissu érectile.

Étiologie. — Les épistaxis sont très communes à l’âge de la puberté, et plus rares dans la vieillesse. L’abondance et la distribution des vaisseaux à la surface de la pituitaire expliquent la fréquence de ces hémorrhagies. On a constaté des dilatations des petits vaisseaux, véritables anévrysmes capillaires. L’épistaxis est active, ou passive. Elle est active, quand elle est le résultat d’un afflux sanguin ; je citerai entre autres exemples les épistaxis que favorise l’hypertrophie du cœur consécutive à l’insuffisance aortique, les épistaxis supplémentaires des périodes menstruelles et des hémorrhoïdes, celles qui surviennent après la suppression d’une affection cutanée, d’un érysipèle (Sore), celles qui sont le résultat d’insolation, de changements brusques dans la température ou

DIEDLAFOY, PATHOL. T. I. J

SIA LADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

dans la pression atmosphérique, celles enfin qui se montrent au début de la fièvre typhoïde et de la rougeole, ou dans le cours du rhumatisme articulaire (Trousseau) et de la phthisie pulmonaire (Leudet). L’épistaxis passive, ou par stase sanguine, s’observe quand la tension veineuse est accrue (lésions des orifices mitral et tricuspide) ou quand la circulation céphalique de retour est gênée (compression veineuse par tumeurs du cou et du médiastin).

On rapporte aux altérations du sang, altérations pourtant bien diverses (dyscrasies), les épistaxis du diabète, de l’ictère simple, et de l’ictère grave, des fièvres éruptives à forme hémorrhagique, de l’intoxication palustre et de la leucocythémie. L’épistaxis qui accompagne l’évolution des néphrites chroniques, et la grande épistaxis brighlique qui se montre parfois comme un de leurs premiers symptômes ont une origine encore peu connue. J’en dirai autant du purpura et de l’hémophilie, dont les hémorrhagies paraissent associées à une lésion des petits vaisseaux1. On a signalé des épistaxis épidémiques qui pourraient bien n’ètre autre chose qu’une fièvre larvée. Les épistaxis, de cause purement locale, surviennent à la suite d’ulcérations de la pituitaire, d’angiome, de polype, de chutes sur la tète, et, dans ce dernier cas, l’hémorrhagie qui se fait par le nez est quelquefois l'indice d’une fracture de la base du crâne, avec participation de la paroi supérieure des fosses nasales.

Diagnostic. — Pronostic. — L’épistaxis étant reconnue, il faut remonter à la cause qui l’a produite, savoir si elle est liée à un état général ou à un trouble purement local, rechercher si elle est symptomatique d’une afiection hépatique, cardiaque ou rénale, si elle est supplémentaire d’une hémorrhagie supprimée, se demander si elle n’annonce pas le début d’une fièvre typhoïde et si elle n'est pas le premier signal des formes hémorrhagiques terribles

i. La dégénérescence amyloïde a quelquefois été constatée.

MALADIES DES FOSSES NASALES

qu’on observe dans les fièvres éruptives. Le pronostic dépend de la quantité de sang perdue, de l’état des forces du malade et de la cause qui a engendré l'hémorrhagie; chacun de ces facteurs doit être interrogé avec soin. Les épistaxis de la rougeole et de la fièvre typhoïde sont quelquefois de graves complications.

Traitement. — Pour arrêter l’épistaxis, les moyens les plus simples, les compresses d’eau froide sur le nez et le visage, les injections d’eau dans les fosses nasales, le pincement du nez, suffisent quelquefois ; mais dans les cas rebelles il faut recourir au tamponnement, qui exerce une pression directe sur le siège même de l’hémorrhagie.

Pour pratiquer le tamponnement antérieur, on imbibe des tampons d’ouate ou de charpie avec du perchlorure de fer (une partie) étendue d’eau (trois parties). Au moyen d’une pince on introduit ces tampons aussi loin et aussi haut que possible et on surveille avec soin l’orifice postérieur des fosses nasales pour être bien certain que l’épistaxis ne continue pas à se faire en arrière vers le pharynx. On peut encore pratiquer le tamponnement au moyen d’une vessie de baudruche préparée à cet effet : pour cela, montez et fixez la vessie sur une sonde uréthrale rigide, de petit calibre; introduisez cette vessie vide dans le nez; injectez de l’eau à travers la sonde de façon à distendre la vessie et obturez la sonde : vous obtenez ainsi un petit appareil qu’on maintient facilement en place et qui m’a souvent donné les meilleurs résultats.

Si par le tamponnement antérieur vous n’arrivez pas à arrêter l’épistaxis, recherchez au moyen du spéculum le siège précis de l'hémorrhagie et touchez alors la surface saignante avec le nitrate d’argent on, ce qui est préférable, avec le galvanocautère porté au rouge sombre. Par ce moyen, M. Luc a pu arrêter, en une séance, une épistaxis abondante et tenace, qui menaçait la vie d’un malade entré dans mon service, à l’hôpital Necker, pour un angiome de la muqueuse nasale.

Le tamponnement postérieur trouve aussi ses indica-

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

tions. Pour oblitérer les fosses nasales par leur origine postérieure, faites usage de la sonde de Belloc ou d’une sonde urélhrale flexible; introduisez la sonde enduite de vaseline dans le méat inférieur; poussez-la horizontalement jusqu’à ce qu’elle émerge derrière le voile du palais, saissisez-la à ce niveau avec une pince, attirez-la hors de la bouche; puis, au moyen d’un fil solide et assez long, suspendez à cette extrémité de la sonde un tampon d’ouate, enduit de vaseline boriquée, long de trois centimètres environ et moitié moins large; retirez alors la sonde introduite dans le nez; le tampon d’ouate qui suit le mouvement vient s’appliquer à l’orifice postérieur des fosses nasales pendant que l’index introduit dans la bouche lui a facilité le passage au-dessus du voile du palais. Le fil qui a servi à attirer le tampon est maintenu hors de la narine, vous le fixez sur la joue au moyen de collodion ou de diachylon ; il est du reste maintenu par le tamponnement antérieur qu’on associe habituellement au tamponnement postérieur.

Voilà qui est bien, mais le tamponnement ne tarde pas à être gênant et douloureux pour le patient; le nez se tuméfie, la respiration est gênée et il est rare que le malade puisse supporter les tampons au delà de vingt ou trente heures. Pour les retirer vous les imbibez en injectant dans la narine de l’eau tiède; les tampons antérieurs viennent facilement; quant au tampon postérieur, il se détache sous l’influence de l’injection et finit par être craché par le malade.

Pendant que vous agissez ainsi localement, donnez des boissons glacées, acides et alcoolisées, pratiquez des injections sous-cutanées d’ergot ine, et administrez par grandes cuillerées la potion hémoslaliquc suivante :

Eau

Sitop d'opium . .

Purclilorure de fci Eau de liabel . .

120 «ramines.

MALADIES DU LARYNX

Quand ces différents moyens n’arrivent pas à arrêter l'hémorrhagie et si la vie du malade est en danger, il faut pratiquer la transfusion du sang, opération qui m’a donné plusieurs fois d’excellents résultats et dont j’ai fait connaître ailleurs la description et les indications*.

Il y a quelques années nous avons pratiqué la transfusion avec mon collègue et ami Berger, à deux malades de la Ferté-sous-Jouare, atteints, l’un d’épistaxis d’origine diabétique, l’autre d’épistaxis associée à l’hémophilie; le premier malade était un adulte, l’autre était un enfant; dans les deux cas, l’hémorrhagie nasale par son abondance, par sa ténacité, était devenue extrêmement grave. Sous l’influence de la transfusion, l’hémorrhagie s’est aussitôt arrêtée.

Les épistaxis périodiques, alors même qu’il ne s’agit pas de fièvre larvée, sont heureusement combattues par le sulfate de quinine. 11 faut enfin se rappeler que certaines épistaxis supplémentaires ou critiques doivent être respectées, surtout chez les personnes âgées, pour qui elles sont un dérivatif salutaire.