APERÇU GÉNÉRAL DE L’ANATOMIE ET DE LA PHYSIOLOGIE DU LARYNX
Les troubles de la voix et de la respiration, isolés ou diversement combinés, résument toute la pathologie
1. Dieulafoy. Élude sur la transfusion du san". Nouvel appareil transfuseur, Gazelle hebdomadaire, 1884, n* 3, p. 57 el 42.
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Inryngée : mais comment comprendre l’aphonie et la dysphonie avec toutes leurs nuances, comment saisir le mécanisme des spasmes de la glotte et la genèse des paralysies des cordes vocales, comment diagnostiquer les altérations des nerfs récurrent et laryngé externe, si l’on n’a pas présent à l’esprit le fonctionnement normal de l'appareil laryngé? C’est ce qui m’engage à rappeler en quelques mots les principales notions de la pliysioloyie lu larynx.
Le squelette du larynx est formé par les cartilages cricoïde, thyroïde et aryténoïdes. Le cricoïde a la forme d’un anneau (xptxéç); beaucoup plus large en arrière qu’en avant.
Le thyroïde a été comparé à un bouclier (0upéoç); il protège les cordes vocales et leur donne insertion à l’angle rentrant de sa face postérieure.
Les aryténoïdes, dont la forme rappelle celle d’un entonnoir (àpuvatva), ont un rôle extrêmement important; ils basculent sur leur base, au niveau de l’articulation crico-aryténoïdienne, et de leurs différents mouvements résultent l’écartement ou le rapprochement des cordes vocales.
Rôle de la glotte. — La glotte est l’espace limité par les cordes vocales (glotte interligamenteuse) et par les cartilages aryténoïdes (glotte intercartilagineuse). Les cordes vocales inférieures méritent seules le nom de cordes vocales, c’est à leur niveau que le son se produit; quant aux cordes vocales supérieures, il faut leur enlever la dénomination usurpée de « cordes » et la remplacer par le terme de bandes ventriculaires.
Toutes les parties du larynx, ses cartilages et ses articulations, organes passifs, ses muscles et ses nerfs, organes actifs, concourent au même but, c’est-à-dire aux mouvements des cordes vocales et aux diverses attitudes de la glotte.
A la glotte sont dévolus deux grands rôles : l’un qui intéresse la vie de l’individu, c’est le passage de l’air
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dans les voies respiratoires, et l’autre qui est une attri billion de l’espèce, c’est l’émission du son, depuis le simple cri jusqu’aux modulations de la voix humaine.
Ainsi, respiration d’une part, émission du son d’autre part, telles sont les fonctions qui permettent déjà d’envisager toute l’importance et la gravité des maladies du larynx.
Muscles du larynx. — On peut classer les muscles du larynx en plusieurs groupes. Les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs forment le premier groupe. Ils s’insèrent à la face postérieure du cricoïde et à l’apophyse externe et postérieure de l’aryténoïde; leur contraction attire les apophyses vocales en dehors par un mouvement de bascule, et les cordes vocales s’écartent d’autant plus que l’inspiration est plus forte.
Les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs sont donc les muscles de la respiration; leur rôle est à' écarter les cordes vocales pour livrer passage à l’air et maintenir la glotte béante pendant la durée de la respiration. Par leur contraction, ils s’opposent à la tendance naturelle qu’auraient les lèvres de la glotte à s’accoler comme deux soupapes pendant l’aspiration de l'air dans le poumon, ce qui ne manque pas du reste de se produire dès qu’ils sont paralysés.
Telle est l’action isolée des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs, comme muscles de la respiration. Mais quand ces muscles se contractent synergiquement avec l’aryarylénoïdien, ils forment avec lui une anse musculaire, dont le but est de redresser les deux cartilages aryténoïdes sur le cricoïde; ils deviennent ainsi les antagonistes des muscles thyro-aryténoïdiens et affranchissent les aryténoïdes de la traction des cordes qui les inclineraient en avant.
On peut donc les considérer également, comme tenseurs des cordes vocales; cette tension s’effectue par leur intermédiaire : sans eux elle serait impossible. De plus, en associant leur action à celle des adducteurs, les
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crico-aryténoïdiens postérieurs fixent les aryténoïdes sur le cricoïde, rendent leurs mouvements solidaires et permettent ainsi à l’insertion postérieure des cordes vocales de suivre les mouvements du cricoïde. Ils sont donc inspirateurs, tenseurs et fixateurs1.
Le second groupe est formé par les muscles cricoaryténoïdiens latéraux, constricteurs de la glotte interligamenteuse, et par le muscle impair ary-aryténoïdien constricteur de la glotte intercartilagineuse et consécutivement de la glotte interligamenteuse. Ces muscles, en rapprochant les cordes vocales, ferment la glotte et la placent dans la situation voulue pour la production de l’effort de la voix.
Dans l’acte de l’effort la glotte est complètement fermée, tandis que dans la production de la voix les cordes vocales ne viennent pas tout à fait au contact, elles laissent entre elles un espace, de forme et de dimension variables.
C’est en rapprochant les cordes vocales, que les muscles constricteurs de la glotte concourent à la production du son, ils en sont les préparateurs; le son ne peut se produire que si les cordes vocales sont suffisamment rapprochées; si elles sont trop écartées, l’air expiré s’échappe en pure perte sans être utilisé pour la production du son. Cette expérience est facile à vérifier sur un larynx de cadavre convenablement préparé®.
Le troisième groupe comprend les muscles phonateurs par excellence ; ce sont les muscles thyro-aryténoïdiens et crico-thyroïdiens.
Les thyro-aryténoïdiens sont formés de deux faisceaux principaux : l’un est situé dans l’épaisseur de la corde vocale, l’autre est situé en dehors. Ce dernier faisceau,
1. P. Donnier. Étude sur la phonation. Presse médicale, 5 octobre
2. Lcrmoyez. Élude expérimentale sur la phonation. Pans. These
de doctorat, 1886.
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beaucoup plus large, est aplati contre le cartilage thyroïde, il se termine au bord externe de l’aryténoïde et il concourt à l’anse musculaire que termine en arrière l’aryténoïde. La contraction de celte anse musculaire ferme la glotte. Le thyro-aryténoïdien est donc avant tout un muscle de Y effort, c’est un adducteur comme le crico-aryténoïdien latéral, et il a aussi un rôle dans la phonation, en rapprochant les cordes vocales que cherche à écarter la colonne d’air expirée. 11 régie, par son conflit avec les expirateurs thoraciques, la puissance de la voix.
Le faisceau interne du thyro-aryténoïdien, le muscle de la corde vocale, a pour fonction de rapprocher l’aryténoïde du thyroïde: il n’est donc pas tenseur de la corde vocale, il n’est surtout pas distenseur; il raccourcit la corde vocale, il la détend au lieu de la tendre. Mais que d’autres muscles, les distenseurs des cordes vocales, viennent à se contracter, il ne peut plus se raccourcir et par suite il ne peut ni s’épaissir ni se gonfler, il se durcit et acquiert une rigidité, une consistance et une résistance qui président à la périodicité des vibrations. Plus cette consistance augmente, plus les vibrations s’accélèrent et plus le son s’élève. Ce faisceau interne est donc le muscle du diapason comme le faisceau externe est le muscle de Y intensité du son. Ainsi envisagé, ce muscle peut être considéré comme tenseur des cordes, le mot de tension visant l’état de rigidité variable qui résulte à la fois de la distension passive des cordes et de leur rétraction active. (Bonnier.)
Le muscle crico-üiyroïdien est l’antagoniste du thyroaryténoïdien, mais il ne l’est, qu’en s’associant aux redresseurs des aryténoïdes sur le cricoïde. L’action combinée de ces muscles provoque, non la tension proprement dite des cordes, mais leur distension. Quand les muscles élévateurs du larynx attirent en haut et en avant le cartilage thyroïde et avec lui l’insertion antérieure des cordes vocales, ces dernières attirent à leur tour les aryténoïdes
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et le cricoïde par sa partie postéro-supérieure. Le cartilage cricoïde basculerait donc en avant si le muscle crico-thyroïdien, prenant le thyroïde pour insertion fixe, ne redressait le cricoïde en reportant en arrière les insertions postérieures des cordes. Dès lors les cordes peuvent être tendues. Le muscle crico-thyroïdien est donc un des distenseurs des cordes; sa paralysie, sans produire l’aphonie complète, compromet la voix et nécessite la suppléance d’autres muscles distenseurs.
Un quatrième groupe de muscles forme la musculature extrinsèque du larynx. Les uns sont élévateurs du larynx (mylo-hyoïdien, génio-hyoïdien, digastrique, stylohyoïdien) et leur action est prolongée par le muscle thyro-hyoïdien. Les autres sont abaisseurs du larynx, vers le sternum (sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien), et vers l’omoplate (scapuio-hyoïdien). Un autre muscle, enfin, attire le larynx vers la colonne vertébrale (constricteur inférieur du pharynx), il est rétracteur et il complète la musculature de l'appareil de la phonation .
En fait, tous ces muscles, intrinsèques et extrinsèques, sont simultanément mais inégalement en jeu au moment de la phonation. Dans l’intonation, c’est-à-dire, dans l’émission d’un son volontairement donné, la saillie thyroïdienne vient occuper un niveau déterminé entre le sternum et le menton. Dans la modulation, c’est-à-dire quand on fait varier l’intonation, la saillie thyroïdienne monte pour les sons aigus, descend pour les graves, et tant que le cou et la tête gardent la même altitude, ou tant que le menton reste à la même distance du sternum, la pomme d’Adam occupe toujours un même niveau pour la même intonation.
Quand la tête s’infléchit ou se redresse, c’est-à-dire quand les rapports entre le menton et le sternum varient, les niveaux occupés par la saillie du thyroïde varient également; mais à une attitude déterminée de la tête, corres-
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pond, à chaque son, une hauteur déterminée de la saillie thyroïdienne. Cette saillie répond à l’insertion antérieure des cordes vocales. Le fonctionnement que nous venons d’étudier est dû à l’action combinée de tous les muscles extrinsèques du larynx.
La phonation est en rapport avec l’acte de l’expiration. Or, dans l’expiration, la trachée, le cricoïde et avec lui l’insertion postérieure des cordes, s’élèvent à mesure que l’air s’échappe et que le thorax se vide. 11 suffit de prolonger un même son pendant toute la durée de l’expiration pour constater l’ascension du larynx. Si le cricoïde s’élève, le thyroïde doit s’élever également pour maintenir le même degré de tension des cordes; et il ne s’élève que grâce à l’action des élévateurs, action modérée par les ahaisseurs et par le rétracteur. Donc toute la musculature est en jeu.
Quand nous modulons des sons (sons aigus), vers le haut, les cordes se tendent, et, d’autre part, le larynx s’élève; le contraire a lieu quand notre intonation devient plus grave.
Les élévateurs du thyroïde, attirant en haut et en avant l'insertion antérieure dec cordes, sont donc des muscles tenseurs, au même titre que les redresseurs des aryténoïdes sur le cricoïde et au même titre que le cricothyroïdien, qui attire l’insertion postérieure des cordes vocales en arrière et en bas (Bonnier).
Nerfs. — Les muscles du larynx sont innervés par les nerfs récurrents et laryngés externes.
Le nerf récurrent, formé par le spinal et par le pneumogastrique, se rend à tous les muscles du larynx, moins les crico-thyroïdiens; ceux de ses filets issus du pneumogastrique paraissent plus spécialement réservés aux muscles crico-aryténoïdiens postérieurs, qui sont les dilatateurs de la glotte; ceux des filets qui sont issus du spinal se rendent aux autres groupes musculaires.
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Quant aux muscles cricolhyroïdiens, tenseurs indirects des cordes vocales, ils sont innervés par les nerfs laryngés externes nés du nerf laryngé supérieur, émanant lui-mème du plexus gangliforme du pneumogastrique.
La musculature extrinsèque est innervée par la branche motrice du trijumeau, le facial, le glosso-pharyngien et surtout par l’hypoglosse.
Bonnier a relevé sept cas d’aphonie hystérique dans lesquels les muscles innervés par les nerfs laryngés fonctionnaient intégralement, le défaut de tension des cordes étant dû à l’inertie des élévateurs, innervés par l’hypoglosse.
Le larynx reçoit ses nerfs sensitifs du pneumogastrique, par le nerf laryngé supérieur, qui donne une sensibilité exquise à la partie supérieure de l’organe, et par le nerf laryngé externe, qui donne à la portion sous-glottique une sensibilité plus obtuse.
Respiration, voix, effort. — La respiration s’effectue librement, grâce à la contraction des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs, qui dilatent la glotte et la maintiennent béante pendant la respiration. Vue au laryngoscope, la glotte apparaît alors sous la forme d’un triangle dont la base est située en arrière, au niveau des cartilages aryténoïdes.
La production de la voix est beaucoup plus compliquée. L’air contenu dans la poitrine est chassé avec une force plus ou moins grande, réglée par la contraction des muscles expirateurs d’une part et par les muscles de l’effort d’autre part, et variable suivant la conversation ou le chant.
Au moment où le son vocal va se produire, il se fait d’abord une accommodation de la glotte, c’est-à-dire que les muscles ary-aryténoïdiens, crico-aryténoïdiens latéraux et thyro-aryténoïdiens externes rapprochent les cordes vocales au point voulu pour qu’elles puissent entrer en vibration sous la pression de l’air expiré. A ce
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moment, la glotte vue au laryngoscope présente l’aspect d’une lente fusiforme qui, dans son plus grand diamètre, peut atteindre deux ou trois millimètres.
I^s muscles extrinsèques fixent le thyroïde à un niveau donné, le crico-thyroïdien porte le chaton cricoïde en arrière et en bas, les crico-aryténoïdiens postérieurs aidés de l’ary-aryténoïdien, redressent les aryténoïdes en arrière, et les cordes seraient distendues sans pour cela se tendre véritablement si le faisceau interne du thyro-aryténoïdien ne luttait contre la distension passive des cordes par leur rétraction active. Celles-ci acquièrent ainsi une aptitude physiologique à la vibration que l’on peut considérer comme une tension particulière à ces organes.
La hauteur du son est donc produite par la tension des cordes vocales; dans la voix de poitrine le son est produit par les variations rapides et périodiques de pression de l’air gloltique; plus elles sont rapides, plus le son est aigu ; plus la résistance à l’expiration est grande, c’est-àdire plus les écarts de pression sont considérables, plus le son est intense.
Le son n’est pas produit par la résonance propre des cordes vocales, mais par les variations de tension que leurs vibrations imposent à la colonne d’air expiré au niveau de la glotte.
Le mécanisme de la production de la voix de tète est encore mal connu.
l’ourles uns (Lermoyez), la muqueuse de la corde serait la seule partie vibrante ; pour d’autres (Bonnier), le larynx fonctionnerait alors comme un véritable sifflet de formes variables, la colonne d’air sortie de la glotte se brisant sur le biseau des bandes ventriculaires. La hauteur du son peut être produite également par la pression de l’air expiré; ainsi des pressions de plus en plus fortes peuvent élever le son d'une quarte et môme d’une quinte, la tension des cordes vocales restant la même. De plus, certains auteurs admettent que la tension des cordes
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vocales peut être compensée dans une certaine mesure par leur rapprochement, c’est-à-dire qu’on obtient presque les mêmes effets avec des cordes vocales peu tendues, mais rapprochées, et avec des cordes vocales plus écartées, mais très tendues. Grâce à ces différentes combinaisons de longueur, de tension, d’écartement, de pression, le larynx donne les nuances infinies et les modulations de la voix dans les actes du chant , du discours et de la conversation.
La plupart de ces faits, la forme de la glotte, les vibrations des cordes et la limitation de leur vibration, peuvent être vérifiés au laryngoscope. Ainsi, pendant l’émission d’un son aigu, les cordes vocales vibrent surtout à leur partie antérieure, et, à mesure que le son devient plus grave, on voit la glotte prendre la forme ellipsoïde, et les vibrations se produire dans les parties de plus en plus reculées des cordes vocales, jusque dans la glotte inter-aryténoïdienne, qui ne sert donc pas seulement à la respiration, comme on l’avait longtemps supposé, mais qui contribue aussi à la production des sons graves. Ces quelques notions sur la formation de la voix humaine nous permettront de mieux comprendre comment une simple ulcération, la présence d’une fausse membrane, la paralysie d’un muscle, l 'ankylosé d’une articulation, l’œdème des aryténoïdes, retentissent aussitôt par des mécanismes différents sur cet organe si délicat.
Le timbre de la voix varie avec chaque individu, suivant des conditions qui ne sont vraiment bien connues que depuis les recherches de M. Helrnholtz;je les rappelle brièvement. Il n’existe pas de son unique dans la nature; chaque son est formé d’une note fondamentale et de notes accessoires qu’on appelle harmoniques, qui sont à la note fondamentale dans des proportions déterminées. Les harmoniques sont toujours plus élevées dans la gamme que le son fondamental; lorsque les harmoniques ne sont pas en proportion régulière par rapport aux noies fondamentales, le son n’est qu’un bruit; quand,
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au contraire, elles sont en proportion régulière, c’est la note musicale qui est produite. Le timbre de la note dépend donc du mode de groupement des harmoniques et de leur nombre. Or, dans la voix humaine, les notes fondamentales et les harmoniques naissent au niveau des cordes vocales ; mais il se produit aussi d’autres harmoniques dans le pharynx, dans le nez et dans la bouche. Voilà pourquoi les lésions buccales, nasales et pharyngées sont susceptibles, aussi bien que les lésions laryngées, de modifier le timbre de la voix, qui devient, suivant le cas, amygdalienne (pharyngophonie) ou nasillarde (rhinophonie).
L’acte de l'effort n’est possible que lorsque la cage thoracique, sur laquelle s’insèrent presque tous les muscles du tronc et une partie des muscles des membres supérieurs, est solidement fixée. Le thorax devient alors le point d’insertion fixe des muscles qui vont être mis en jeu dans l’acte de l’effort. Or cette fixation initiale du thorax s obtient au moyen d’une forte inspiration, mais à la condition que les lèvres de la glotte, bien fermées, s opposent à l’issue de cet air préalablement inspiré. Ainsi, dans les paralysies des muscles constricteurs de la glotte, l’effort est impossible.
