TRAITEMENT DES PLEURÉSIES HÉMORRHAGIQUES

Le traitement de la pleurésie hémorrhagique est fort «mple. Les révulsifs, les vésicatoires, et autres moyens médicaux, tels que les diurétiques, les purgatifs, etc., n’ont ici aucune efficacité, pas plus qu’ils n’en ont, du reste, dans la pleurésie simple.

En face d’une pleurésie hémorrhagique, quelle conduite faut-il donc tenir? Un seul traitement est rationnel, c’est l’aspiration du liquide. Les lavages de la plèvre, la pleurotomie, qui, suivant les cas, sont mis en usage dans la pleurésie purulente, n’ont rien à voir avec la pleurésie hémorrhagique.

Les préceptes que j’ai formulés concernant l’aspiration du liquide dans la pleurésie simple sont de tous points applicables aux épanchements hémorrhagiques. On pratique la ponction de la plèvre avec l’aiguille aspiratrice n° 2 ou n° 5, en ayant soin de ne jamais retirer plus d’un litre de liquide en une séance; c’est le moyen d’éviter les quintes de toux, les accès d’oppression, les tiraillements intra-thoraciques et autres accidents bien plus graves qui accompagnent parfois la thoracentèse, quand on a le tort de retirer en une séance une trop grande quantité de liquide. J’ai assez longuement insisté sur cette importante question de la thoracentèse pour qu'il soit inutile d’y revenir ici. L’évacuation d’un litre de liquide par séance, qui représente le chiffre maximum dans le cas de pleurésie simple, est même un chiffre généralement trop élevé dans le cas de pleurésie hémorrhagique. Après l’évacuation de 700 à 800 grammes de liquide hémorrhagique, le malade éprouve souvent des douleurs et des

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tiraillements, et plusieurs fois nous avons dû arrêter l 'écoulement après 400 ou 500 grammes.

A la suite de la thoracentèse pratiquée dans le cas de pleurésie hémorrhagique, le malade éprouve rarement le soulagement notable qui suit l’évacuation du liquide dans la pleurésie simple, cela dépend beaucoup de l’état delà plèvre et du poumon et de leurs lésions respectives. J’ai toujours vu que le soulagement qui suit la thoracentèse est plus accusé dans le cas d’hématome et dans le cas de tuberculose, que dans le cancer.

Quand le liquide hémorrhagique se reproduit avec rapidité et avec ténacité, on est obligé de pratiquer la thoracentèse un grand nombre fois, et le malade finit par la réclamer avec insistance, car l’issue de quelques centaines de grammes de liquide est un soulagement momentané à son oppression. Il faut néanmoins ne pratiquer la thoracentèse que lorsqu’il y a nécessité, et manœuvrer de telle sorte qu’on ne retire que le trop-plein de la plèvre. En effet, le liquide hémorrhagique étant parfois très riche en éléments du sang, la thoracentèse constitue une véritable saignée, et la ponction trop souvent répétée devient une cause d’affaiblissement

Tantôt le liquide hémorrhagique cède après une, deux ou trois ponctions : c’est le cas dans l’hématome simple de la plèvre et dans quelques pleurésies tuberculeuses; tantôt il faut pratiquer un grand nombre de ponctions.' C’est dans la pleurésie cancéreuse que le liquide se reproduit avec le plus de ténacité. Toutefois, dans quelques cas, on arrive à tarir le liquide de pleurésies hémorrhagiques tuberculeuses ou cancéreuses. Toutes les pleurésies hémorrhagiques peuvent donc être curables; ce qui est peu curable, c’est la tuberculose, et ce qui n’est pas curable cest le cancer. Dans quelques circonstances, le liquide hémorrhagique, qui était très hémorrhagique aux premières ponctions, devient moins hémorrhagique aux ponctions suivantes; il perd sa teinte et se rapproche par 1es caractères des liquides séreux. Ces modifications s’ob-

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servent, qu’il s’agisse de tuberculose ou de cancer, ainsi que j’en ai rapporté des exemples»; ce sont là des faits fort importants : ils nous montrent qu’il ne faudrait pas se baser sur le tarissement et sur la décoloration d’un liquide hémorrhagique pour porter un pronostic favorable sur la cause de l’hémorrhagie : la nature et l'évolution des liquides hémorrhagiques de la plèvre ne nous donnent aucun renseignement suffisant sur la cause et sur la nature de la lésion qui produit l’hémorrhagie.

Les pleurésies franchement hémorrhagiques ne deviennent purulentes, ce qui est fort rare, que si les agents habituels des suppurations se joignent à titre d’infection secondaire à la pleurésie; dans le cas contraire, quelque soit le nombre des ponctions, elles ne tournent pas à la purulence, qu’il s’agisse d’hématome simple, de pleurésie tuberculeuse ou de pleurésie cancéreuse.

J’ai pratiqué ou j’ai fait pratiquer par les élèves de mon service plus de trente ponctions au même malade, sans que le liquide hémorrhagique soit devenu purulent.

g 3. PLEURÉSIES PURULENTES.

Discussion. — On décrivait autrefois « une pleurésie purulente », on doit décrire aujourd’hui « des pleurésies purulentes ». La bactériologie a modifié certaines questions de pathologie interne, et la pleurésie purulente est de ce nombre.

Quand on s’adresse à des cas types, la différence est notable entre la pleurésie purulente à streptocoques et la pleurésie purulente à pneumocoques ; mais, d’une façon générale, peut-on dire que les agents pathogènes impriment à la pleurésie purulente des caractères cli-

1. Pleurésies observées dans le service de M. Dieulafoy è l'hôpital Saint-Antoine. Loco citato.

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niques tellement tranchés, qu’on puisse adopter une classification de ces pleurésies purulentes, uniquement basée sur la bactériologie?

Par exemple, faut-il décrire séparément, et comme espèces à part, une pleurésie purulente à streptocoques, une pleurésie purulente à pneumocoques, une pleurésie purulente à staphylocoques, une pleurésie purulente à coli-bacille, une pleurésie purulente à pneumo-bacille? Et quand ces microbes sont associés, ce qui est fréquent, faudra-t-il continuer la classification des pleurésies purulentes suivant ces associations microbiennes, et admettre, ainsi que l’a proposé M. Courtois-Suffit, de nouvelles espèces de pleurésies correspondant à ces diverses associations? Ce serait un peu exagéré. Dans bien des cas, les signes et les symptômes des pleurésies purulentes ont une telle ressemblance, que ces pleurésies se confondent en une description commune ; mais, dans bon nombre de circonstances, c’est à tel ou tel agent pathogène que la pleurésie purulente doit sa physionomie propre, ses allures spéciales, et c’est là vraiment le côté nouveau et intéressant de la question.

Voici, je suppose, un malade atteint de pleurésie qu’on soupçonne être purulente : une ponction aspiratrice aseptique permet de s’assurer de la nature du liquide. L’étude bactériologique en est faite aussitôt, la nature de l’agent virulent est recherchée ; dans tel cas il s’agit de pneumocoque assez bénin de sa nature, dans tel autre cas il s’agit de streptocoque d’une malignité plus élevée ; parfois plusieurs agents pathogènes se trouvent réunis. Ces notions donnent déjà quelque aperçu sur la gravité relative de la maladie. En même temps intervient l’expérimentation sur les animaux qui permet également de juger le degré de virulence de l’état pathogène. Ces différentes notions, d’après lesquelles les travaux du laboratoire prêtent leur concours à la clinique, sont en même temps un appoint considérable pour le traitement. Dans tel cas, l’agent pathogène, pneumocoque ou strep-

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tocoque, ayant épuisé sa virulence, la ponction simple pourra guérir la pleurésie purulente, comme elle guérit une pleurésie séro-fibrineuse. Dans tel autre cas, l’opération de l’empyème s’impose sans retard, et, grâce aux procédés antiseptiques, l’opération, les pansements, sefont avec une telle méthode, que dans la plupart des circonstances, à moins qu’il s’agisse de cas extrêmement graves, et encore, les résultats sont véritablement merveilleux.

Ce rapide exposé permet d’entrevoir toute la distance qui sépare les connaissances anciennes des connaissances actuelles dans cette grande question delà pleurésie purulente ; aussi, aprèsl’exposégénéral delaquestion,nousétudierons avec soin les caractères spéciaux que présente chaque pleurésie purulente suivant sa cause et suivant sa nature.

Anatomie pathologique. — Plus la pleurésie purulente est ancienne, et plus ses lésions sont accentuées. Au début, le liquide est louche et séro-purulent, parfois purulent d’emblée, les fausses membranes sont peu épaisses, et les organes voisins ne sont pas plus altérés que dans la pleurésie fibrineuse. Mais plus tard, les lésions s’accentuent, les fausses membranes se généralisent aux deux feuillets de la plèvre et peuvent acquérir, surtout sur la plèvre pariétale, une épaisseur de 6 à 8 millimètres. Les adhérences qui s’établissent entre les deux feuillets de la séreuse en cloisonnent la cavité et forment des clapiers et de véritables kystes purulents; elles étendent encore plus loin leur action nuisible, elles immobilisent les côtes, en gênent le fonctionnement, et contribuent à la déformation de la paroi thoracique, qui s'aplatit et se rétrécit à la région latérale et postérieure.

Le liquide purulent est en quantité variable, il peut atteindre quatre litres. Parfois il devient fétide, qu’il y ait ou non communication du foyer pleural avec l’air extérieur. Dans le liquide flottent des lambeaux ou des amas de fausses membranes*. Le poumon, refoulé et

1. Oulmont. Thèse de Paris, ISA i. — Damaschino. Pleur purulente. Th. d’agrégat. Paris, 1869.

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aplati, est peu altéré tant que la pleurésie est récente; mais dans les vieilles pleurésies, le poumon est réduit à une sorte de moignon du volume du poing, il est induré, sclérosé (Brouardel), tassé dans la gouttière costo-vertébrale, refoulé vers le sommet du thorax et vers le médiastin , entouré de fausses membranes, et par conséquent réduit à un état qui le rend incapable de reprendre jamais son volume et ses fonctions. Le squelette du thorax est atteint; le périoste des côtes adhère aux membranes pleurales et les côtes sont le siège d’ostéite. Le pus contenu dans la plèvre peut se faire jour au dehors par différentes voies, et notamment par les bronches (vomique), par un espace intercostal (et c’est le plus souvent le cinquième espace), par l'abdomen. La fréquence relative de ces perforations est ainsi établie dans la thèse de M. Flammarion1 :

Fistules pleuro-cutanées 10

— pleuro-broncho-cutanées 5

— pleuro-bronchiques 5

— pleuro-abdominales. . 1

La pleurésie purulente se vide donc plus souvent par un espace intercostal que par les bronches, et, chose remarquable, la perforation intercostale se fait, non pas en arrière dans les parties déclives, mais en avant, à la partie moyenne de l’espace intercostal, dans la proportion de 11 sur 5.

Je m’empresse d’ajouter que ces terminaison de la pleurésie purulente, qui étaient assez fréquentes autrefois, à une époque que j’ai appelée la période préhistorique des pleurésies, ces terminaisons et ces complications sont devenues absolument rares depuis les travaux et depuis les ressources thérapeutiques de notre période actuelle2.

L’entrée de l’air dans la cavité pleurale constitue le

, F'animarion. Des fistules thorac. Thèse de Strasbourg, 1869

*• Académie de médecine, 31 mai 1892.

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pyopneumothorax. Le rein, le foie, la rate, sont parfois atteints de dégénérescence amyloïde quand la pleurésie purulente est de vieille date.

Symptômes. — La pleurésie purulente a tantôt les allures bruyantes d’une pleurésie fibrineuse aiguë, tantôt elle s’établit sournoisement, comme les pleurésies latentes. Dans ces différents cas, il est bien difficile, au début, de la distinguer d’une pleurésie séro-fibrineuse.

Prenons quelques types comme exemples :

Voici un malade qui présente tous les symptômes d’une pleurésie aiguë; rien dans la première période de la maladie ne peut faire soupçonner une pleurésie purulente, rien, si ce n’est parfois une étiologie suspecte. La pleurésie évolue comme une pleurésie séro-fibrineuse aiguë; peut-être la dyspnée est-elle plus vive, peut-être la fièvre est-elle plus persistante, mais c’est tout. Le malade prend bientôt un teint anémique, les forces déclinent, et l’on constate à la région latérale du thorax un œdème sur lequel je reviendrai plus loin. Une ponction exploratrice faite aux différentes phases de cette pleurésie aurait démontré l’existence d’un liquide purulent, homogène, bien lié, sans odeur fétide, peut-être même franchement purulent d’emblée.

Voici un autre malade qui présente, lui aussi, les symptômes d’une pleurésie séro-fibrineuse aiguë. La maladie s’installe d’abord comme une pleurésie simple, cependant la douleur est plus intense, plus persistante, la dyspnée est insolite, la face devient pâle et terreuse, la fièvre subit de grandes oscillations, un état typhoïde se déclare avec sécheresse de la langue, prostration, sueurs. Une ponction exploratrice de la plèvre, faite à une époque rapprochée du début, aurait démontré l’existence d’un liquide louche, séro-purulent, mal lié, de mauvais aloi, parfois fétide et putride.

Entre ces deux exemples, la différence est grande; chez le premier malade la pleurésie s’est acheminée lentement à la purulence, au milieu de symptômes géné-

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raux peu graves et assez peu accentuées ; chez le second malade, au contraire, la maladie a pris rapidement des allures inquiétantes, le liquide a été d’emblée purulent, l’épanchement est vite devenu putride, la maladie est infectieuse au premier chef, et, pour lui conserver une ancienne et excellente dénomination, elle est maligne.

Dans d’autres circonstances, les choses se passent tout différemment : la pleurésie purulente ne débute pas par une phase aiguë, comme dans les cas précédemment cités, elle s’installe insidieusement, elle est d’emblée chronique, comme certaines pleurésies séro-fibrineuses, Un malade a, depuis deux ou trois mois, une pleurésie dont il peut difficilement préciser le début, car les symptômes d’invasion ont été si peu accusés, si peu fébriles, si peu douloureux, que la pleurésie est pour ainsi dire restée latente. Pendant un certain temps, le malade a pu sortir, vaquer à ses occupations, il n’a même pas fait appeler de médecin. Mais actuellement l’oppression a fait des progrès, l’appétit est perdu, les forces ont notablement diminué, l’amaignssement est notable, des œdèmes ont apparu; ces symptômes sont, ou non, accompagnés de fièvre, et au premier abord le malade a l’aspect d’un phthisique. A quel moment la pleurésie est-elle devenue purulente ? était-elle purulente d’emblée? on l’ignore ; elle est purulente, sans être jamais passée par une phase aiguë.

Tels sont les cas extrêmes au milieu desquels trouvent place bien des intermédiaires : mais que la pleurésie purulente ait débuté par une phase aiguë, ou qu’elle soit primitivement chronique, ces différentes variétés présentent quelques signes communs que nous allons étudier.

La matité est absolue dans toute l’étendue de l’épanchement, ou bien elle alterne avec des zones sonores, si la pleurésie est cloisonnée ou enkystée, comme c’est l’usage dans la pleurésie interlobaire, qui pour le moment ne nous occupe pas. Parfois, à la suite d’adhérences.

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le pus s’accumule à la base du thorax, il déprime le diaphragme aux dépens des organes abdominaux qui s’abaissent, et la pleurésie enkystée de la base simule alors une tumeur du foie, de la rate ou du rein.

Les vibrations thoraciques sont abolies ou affaiblies au niveau de l’épanchement, elles persistent souvent au niveau des adhérences. Le thorax subit du côté de l’épanchement une ampliation passagère, une voussure, à laquelle fait suite un retrait, un aplatissement des derniers espaces intercostaux. Cet aplatissement s’accuse malgré la présence du liquide, à condition, bien entendu, que le liquide ne soit pas en trop grande quatité ; dans ce dernier cas, les espaces intercostaux se dilatent et le thorax devenu globuleux forme une véritable tumeur. La déformation thoracique prend à la longue de notables proportions, surtout après l’évacuation naturelle ou artificielle de l’épanchement ; l’épaule s’abaisse, le thorax s’aplatit, les muscles s’atrophient, et la colonne vertébrale subit une incurvation dont la concavité regarde le côté affecté. Cette déformation, qui peut persister indéfiniment après la guérison, est un artifice naturel et nécessaire, destiné à combler le vide thoracique laissé par le poumon en partie atrophié.

Dans le cours de la pleurésie purulente, et même à une époque assez rapprochée du début, on observe souvent un œdème de la paroi thoracique, du côté malade, œdème qui se localise à l’aisselle, à son bord postérieur, ou qui s’étend au bras, à la main. Dans les vieilles pleurésies purulentes, il n’est pas rare de voir se dessiner sur la peau du thorax les fines arborisations d’une circulation complémentaire

Les organes voisins sont refoulés par l’épanchement, le cœur est dévié dans la pleurésie gauche, le foie est abaissé dans la pleurésie droite, et ces positions vicieuses sont d’autant plus durables qu’elles sont maintenues par les fausses membranes. Ce que j’ai dit du déplacement de ces organes au sujet de la pleurésie simple est parfai-

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teinf.ut applicable à la pleurésie purulente. La péricardite tèclc ou purulente est une complication fréquente.

Les signes lirés de l’auscultation sont variables, surtout quand la. pleurésie purulente est déjà un peu ancienne; ils sont parfois négatifs, on ausculte la poitrine et on n’entond rien, c’est une absence totale de bruits normaux et anormaux ; d’autres fois, il y a un souffle à timbre bronchique, caverneux et même amphorique (Landouzy)1. L'égophonie, qui peut exister quand la pleurésie débute par une phase aiguë et quand le liquide est séro-purulent, fait défaut dans les autres cas, et la pectoriloquie aphone, si nette dans les épanchements séro-fibrineux, peut perdre ici ses caractères(Bacelli). Dans les points où les fausses membranes existent seules, sans adhérence et sans liquide, on peut entendre un frottement rude et râpeux.

Dans quelques circonstances, rares il est vrai, on perçoit, dans la région de l’épanchement, des mouvements d’expansion, analogues aux battements d’un anévrysme, et isochrones à la systole cardiaque : c’est ïempyème pulsatile*. L’cmpyème pulsatile ne se produit que dans les pleurésies gauches, le cœur étant refoulé à droite, et la présence d’une petite quantité de gaz dans la plèvre parait être la condition indispensable à son développement. Dans les cas qui ont été publiés, le pneumothorax était si minime qu’on avait quelque peine à le constater. On suppose même que, pour la production du phénomène en question, il est nécessaire qu’il n’y ait pas communication entre les gaz de la cavité pleurale et l’air extérieur, la perforation initiale pleuro-pulmonaire s’étant cicatrisée. C’est sans doute l’élasticité de ces gaz compressibles qui transmet à la masse liquide les mouvements d’ondulation suscités par les battements du cœur (Féréol)*.