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MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

La fièvre dans la pleurésie purulente n’a aucun caractère déterminé; elle est plus ou moins forte, périodique, intermittente, elle peut être nulle, ou prendre à la longue les allures de la fièvre hectique, avec exaspération vespérale et sueurs abondantes. La dijspnée est en rapport avec l’abondance du liquide, avec l’étendue des adhérences et avec l’état des organes voisins ( tuberculose pulmonaire, péricardite, broncho-pneumonie, etc.).

Quand le pus doit se faire jour à travers un espace intercostal, ce qui est précoce ou tardif, le malade éprouve une douleur en un point qui est bientôt plus proéminent que les parties voisines. La tumeur met plusieurs jours ou plusieurs semaines à se former, elle devient fluctuante, elle envahit un espace ou deux espaces intercostaux, elle prend une forme allongée, elle est réductible. La peau, qui jusque-là n’avait pas changé de coloration, rougit, s’amincit et se perfore, la fistule est constituée, et à travers la fistule ou à travers plusieurs fistules, le pus s’écoule. Suivant la disposition du trajet fistuleux, l’air extérieur pénètre ou non dans la plèvre, et, dans la première hypothèse, on constate les symptômes d’un pneumothorax. Le pus qui s’écoule par la fistule thoracique a quelquefois une odeur fétide, et, après une amélioration passagère qui coïncide avec les premières évacuations du foyer purulent, il n’est pas rare d’observer des symptômes de résorption purulente et d’hecticité, si l’on n’agit pas aussitôt par un traitement approprié.

Parfois, la collection purulente pleurale chemine à travers les tissus, à la façon d’un abcès par congestion, et elle vient faire saillie à la région lombaire, le plus souvent du côté gauche ; mais pour y arriver elle peut suivre différents trajets1. Tantôt elle se fraye une route assez superficielle à travers la partie postérieure des derniers espaces intercostaux et sous le muscle grand dorsal, et dans ce cas le soulèvement progressif des téguments in-

1. ReloUe. Migration de Vemjiyème dans la région lombaire. Th. de Paris, 1884.

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diqw !e trajet que suit la collection; tantôt elle choisit une route plus profonde, elle traverse le diaphragme près de la colonne vertébrale, elle suit la face antérieure du grand dorsal ou le bord externe du carré des lombes, et fait son apparition à la région lombaire. Cette tumeur lombaire peut prendre, à la longue, un grand développement, elle est oblongue, fluctuante, indolore, en partie réductible et parfois animée de battements expansifs, comme ceux de l’empyème pulsatile ; elle peut s’ulcérer et contribuer à l’évacuation de la pleurésie purulente. Quand le pus se fraye un passage à travers les bronches (fistule pleuro-bronchique), on dit qu’il y a vomique. Dans la vomique, le malade rend d’abord un flot de pus, puis il conserve plus ou moins longtemps une expectoration

[purulente et souvent fétide. Lorsque l’air pénètre dans la cavité pleurale par la fistule pleuro-bronchique (pneumothorax), les signes physiques changent totalement et dénotent la présence d’un pyo-pneumothorax. La question des vomiques sera étudiée en détail à l’un des chapitres

S suivants.

Le diagnostic de la pleurésie purulente avec la pleurésie séro-fibrineuse est souvent fort difficile; toutefois une étiologie suspecte, l’importance que prennent dès le début les symptômes généraux, l’accentuation de la dyspnée, la persistance de la fièvre vespérale, l’œdème du thorax et du membre supérieur du côté correspondant à la pleurésie, le développement d’une circulation thoracique supplémentaire, sont des signes de purulence. Dans bien des

Icas, c’est par la ponction de la plèvre qu’on diagnostique la purulence de la pleurésie. Il ne faut pas confondre la pleurésie purulente et la pleurésie chronique : la chronicité

1 n’implique pas la purulence, et j’ai cité bon nombre d’exemples où l’épanchement (reliquat de pleurésie aiguë), bien que datant de plusieurs mois, n’était pas purulent.

; On évitera de confondre les tumeurs du foie, notamment les kystes et les abcès de sa face convexe, avec un épanchement enkysté de la région diaphragmatique.

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Pathogénie. Bactériologie. — Les causes des pleurésies purulentes sont locales ou générales. Au nombre des causes locales je citerai le traumatisme, les affections du poumon, des organes du médiastin, des parois thoraciques, des organes abdominaux.

Aux causes générales appartiennent l’infection puerpérale, la scarlatine, la diphthérie, l’érysipèle, la rougeole, Ja variole.

La transformation d’un liquide séro-fibrineux ou hémorrhagique en liquide purulent, consécutivement à la thoracentèse, est un fait qui ne peut plus être admis aujourd’hui; je dis que celte transformation ne peut avoir lieu, à la condition toutefois que l’opérateur s’entoure de toutes les précautions voulues. J’ai longuement discuté cette question dans l’un des chapitres précédents, au sujet de la thoracentèse, je n’y reviens pas.

Quelle que soit la cause, locale ou générale, qui produit la pleurésie purulente, il faut en arriver, en fin de compte, aux agents pathogènes qui ont engendré la purulence. C’est donc le moment d’étudier la bactériologie de la pleurésie purulente et de mettre en relief les principales variétés de pleurésies purulentes qui doivent à leurs agents pathogènes des caractères spéciaux. Ce côté de la question a été étudié avec le plus grand soin par M. Netter.

PLEURÉSIE PURULENTE A STREPTOCOQUES.

Description. — Le streptocoque, qui est le microbe le plus habituel de la suppuration des séreuses et des synoviales, est également le microbe le plus habituel de la pleurésie purulente chez l’homme adulte, je dis chez l’homme adulte, parce que chez l’enfant le microbe le plus habituel de la pleurésie purulente est le pneumocoque.

La présence du streptocoque dans le liquide pleural ne détermine pas fatalement la purulence ; il y a des pleurésies à streptocoques qui sont séro-fibrineuses. La puru-

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Ience s’observe surtout, quand au contact de la plèvre existe un foyer riche en streptocoques (foyer de bronchopneumonie surtout grippale, dilatation bronchique, tuberculose, gangrène pulmonaire), foyer dont les dimensions peuvent être si petites que, sans un examen minutieux, il passerait inaperçu à l’autopsie. Dans d’autres cas, le foyer est éloigné de la plèvre (lésions du médiastin, lésions du sein, infection puerpérale), etc. Parfois enfin, la pleurésie purulente à streptocoques éclate dans le cours d’une maladie générale (scarlatine, fièvre typhoïde, érysipèle, dipbthérie), etc., elle peut même éclater à titre d’infection primitive, la porte d’entrée de l’agent pathogène étant inconnue.

Le liquide purulent de la pleurésie à streptocoques est rarement purulent d’emblée; il passe habituellement par les phases successives de liquide louche, séro-purulent et purulent. L’apparence louche du début est parfois si peu accusée, que ce liquide, retiré par la thoracentèse, peut être pris, à un examen superficiel, pour un liquide sérofibrineux, mais l’examen microscopique y décèle habituellement un grand nombre de globules rouges et des globules blancs; l’examen bactériologique, y compris les cultures, y décèle des microcoques réunis en chaînettes.

Quand le liquide est devenu purulent, le pus n’est pas homogène, louable, comme le pus qui est dû au pneumocoque; il est mal lié, et placé dans un verre, il se sépare en deux parties, la sérosité qui surnage et une partie plus dense, poussiéreuse, qui tombe au fond du verre.

Les fausses membranes qui tapissent la plèvre costale et la plèvre pulmonaire sont moins épaisses, moins résistantes danslapleurésie purulente à streptocoques que dans la pleurésie purulente à pneumocoques, j Les foyers métastatiques, l’endocardite, la péricardite, la méningite, l’otite, etc., sont beaucoup plus rares dans ç la pleurésie purulente à streptocoques que dans la pleuré- = sie purulente à pneumocoques; néanmoins, on observe assez souvent la méningite suppurée.

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Les symptômes et la marche de la pleurésie à streptocoques n’offrent rien de bien particulier. Parfois cependant la fièvre et la température subissent de grandes oscillations, l’oedème des parois thoraciques est plus fréquent que dans la pleurésie pneumococcique; parfois aussi la maladie prend les allures rapides et typhoïdes qui répondent aux descriptions des pleurésies purulentes septiques et infectieuses ; souvent enfin la marche de la maladie est lente, les symptômes sont modérés, la fièvre est peu élevée, la maladie est presque latente. On voit donc que la pleurésie purulente à streptocoques, cliniquement parlant, peut revêtir toutes les modalités. La vomique est plus rare dans la pleurésie purulente à streptocoques que dans la pleurésie purulente à pneumocoques.

Dans quelques cas, les pleurésies puerpérales à streptocoques ont une marche rapide, une virulence excessive et un pronostic des plus graves; elles apparaissaient sous forme épidémique à une époque où l’on voyait des épidémies de fièvre puerpérale ; on n’en voit plus aujourd’hui, ou du moins on n’en devrait plus voir.

Le diagnostic de la pleurésie purulente à streptocoques ne pourra être affirmé que par l’étude bactériologique du pus. Retiré avec une seringue de Pravaz ou avec l’aiguille n° 1 de l’aspirateur, à titre de ponction exploratrice, le liquide purulent, je l’ai déjà dit, se montre sous des aspects différents, suivant qu’il est seulement trouble, séro-purulent ou purulent. L’examen bactériologique et les cultures permettront de retrouver l’agent pathogène. « L’apparence de chaînettes après coloration au violet de gentiane ne suffit à admettre la nature streptococcique de l’agent pathogène, que s’il s’agit de chaînettes longues, flexueuses, à grains très ronds; car il ne faut pas oublier que les pneumocoques dans les séreuses sont souvent disposés en chaînettes ; plus rigides, il est vrai, moins flexueuses, que celles du streptocoque, et composées d’éléments plus allongés et moins nombreux. » (Netter.) Ajoutons que le pneumocoque est encapsulé.

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Le traitement de la pleurésie purulente à streptocoques est la thoracotomie. L’opération de l’empyème, avec ou sans résection costale, est le traitement rationnel de cette pleurésie. Il est extrêmement rare, en effet, que la pleurésie purulente streptococcique guérisse comme la pleurésie purulente à pneumocoques par simple ponction, ou alors c’est que la virulence du streptocoque est singulièrement atténuée. J’ai observé un cas de ce genre dans mon service de l’hôpital Necker ; il est consigné dans la remarquable thèse de mon interne, aujourd’hui mon collègue, M. Widal1 : La pleurésie avait apparu comme accident tardif de l’état puerpéral, elle formait, à ce moment, toute la maladie. L’examen et la culture du liquide prouvèrent qu’il s’agissait d’une pleurésie à streptocoques, et les inoculations démontrèrent que le pus avait perdu une partie de sa virulence. A chaque ponction nouvelle, le liquide était moins riche en microbes et la virulence diminuait, si bien que la malade put guérir par les ponctions aspiratrices sans subir l’opération de l’empyème.

PLEURÉSIE PURULENTE A PNEUMOCOQUES.

Description. — La pleurésie purulente à pneumocoques est beaucoup plus rare chez l’adulte que la pleurésie purulente à streptocoques; elle est au contraire beaucoup plus fréquente chez l’enfant. Le pneumocoque existe le plus souvent dans le liquide purulent à l’état de pureté, les autres microbes ne s’y rencontrent que dans un quart des cas.

Ces pleurésies à pneumocoques sont le plus souvent associées à une pneumonie, mais elles peuvent en être indépendantes, l’infection pneumonique frappant la plèvre pour son propre compte. La plèvre est presque toujours

1. Widal. Étude sur l’infection puerpérale, la phlegmatia alba dolens et l'érysipèle. Paris, 1889.

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atteinte dans le cours de la pneumonie. Souvent la pleurésie est sèche et se réduit à la production de fausses membranes fibrino-purulentes d’épaisseur variable, tapissant la plèvre dans une certaine étendue, surtout au niveau des scissures interlobaires. Dans d’autres cas la pleurésie est accompagnée d’épanchement séro-fibrineux1 ou purulent. Chose remarquable, le pneumocoque, qui n’est pas pyogène dans le poumon, est facilement pyogène dans les séreuses (plèvre, péricarde, méninges).

Maragliano a ponctionné systématiquement la plèvre chez 58 pneumoniques, à titre de ponction exploratrice; chez 58 de ceux-ci, c’est-à-dire chez plus de la moitié des pneumoniques, il a constaté un épanchement séro-fibrineux ou fibrino-purulent.

Le pus de la pleurésie à pneumocoques est un pus « louable, de bonne nature », suivant l’expression des anciens auteurs. Ce pus est riche en éléments cellulaires et en fibrine, il est d’un jaune verdâtre, il est épais, visqueux, crémeux, bien lié, habituellement inodore; placé dans un verre, il ne se sépare pas en sérosité et en plasma comme le liquide purulent dû au streptocoque.

L’examen bactériologique et les cultures permettent de reconnaître la présence du pneumocoque. « Les pneumocoques dans les pleurésies purulentes se présentent souvent sous forme de longues séries linéaires qui pourraient être prises pour des chaînettes de streptocoque pyogène. En revanche le pneumocoque dans ces pleurésies présente presque toujours des capsules colorables très faciles à déceler, et ses éléments ont une forme lancéolée plus marquée que dans l’expectoration pneumonique. Les figures de phagocytose sont fréquentes dans les pleurésies purulentes à pneumocoques, et surtout dans ,es formes bénignes en voie de guérison. » (Netter.)

La pleurésie purulente pneumonique survient surtout au décours de la pneumonie, ou même en pleine conva-

1. Troisier. Soc. méd. des hôpitaux, 1889. — Soc. mid. des hôpitaux, 1" avril 1892.

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lescence. Dans bien des cas, la pneumonie est terminée depuis deux, trois semaines, quand la pleurésie apparaît. Aussi ces pleurésies ont-elles reçu le nom de métapneumoniques ou post-pneumoniques. Les pleurésies métapneumoniques (Gerhardt) peuvent être séro-fibrineuses, mais je ne m’occupe dans ce chapitre que de la forme purulente, qui est plus fréquente.

La pleurésie purulente métapneumonique1 envahit tantôt la grande cavité pleurale, tantôt, et plus souvent, elle se cqntonne à une partie de la plèvre, sous forme de pleurésies partielles, interlobaire ou diaphragmatique, qui seront étudiées dans le chapitre suivant.

Les pleurésies métapneumoniques s’observent quelquefois par séries, comme si elles étaient tributaires de l’épidémie ou de la constitution médicale (grippe).

Les pleurésies pneumoniques s’annoncent rarement avec les allures bruyantes d’une pleurésie aiguë, plus habituellement leur début est insidieux, la pleurésie est presque latente, elle évolue sans douleur, sans recrudescence fébrile. L’œclème des parois thoraciques, si fréquent dans la pleurésie purulente à streptocoques, est exceptionnel dans la pleurésie purulente à pneumocoques (Netter).

Dans un quart des cas environ, les pleurésies purulentes pneumoniques se terminent par vomique ; la vomique, beaucoup plus fréquente ici que dans les autres variétés de pleurésie purulente, survient du quinzième au trentième jour de la pleurésie. Dans d’autres cas, le pus n’est pas évacué par les bronches, il fuse, et vient faire saillie dans un espace intercostal ou vers le triangle de Scarpa; enfin il peut s’enkyster sous forme d’abcès, il peut même se résorber, surtout chez les enfants.

La pleurésie pneumococcique est notablement moins grave que la pleurésie streptococcique ; elle guérit souvent par vomique, ou par résorption du liquide, elle