PLEURÉSIES CHRONIQUES

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•lr“ variété. Une pleurésie aiguë ayant laissé après elle un épanchement qui ne s’est pas résorbé, cet épanchement peut rester séro-fibrineux pendant plusieurs mois sans devenir purulent. C’est une sorte d’Injdrothorax chronique.

2” variété. L’épanchement pleural s’étant résorbé ou n’ayant jamais existé, la pleurésie chronique est sèche, elle se réduit à des fausses membranes et à des adhérences ; ces adhérences sont limitées ou généralisées (symphyse pleurale) ; dans ce dernier cas, il y a une véritable sclérose de la plèvre avec ou sans sclérose du poumon.

5“ variété. La pleurésie chronique est hémorrhagique, et l’hémorrhagie peut avoir diverses origines dont les plus fréquentes sont la tuberculose et le cancer pleuropulmonaire.

4° variété. La pleurésie chronique est purulente. Ces deux dernières variétés, l’hémorrhagique et la purulente, s’observent également à l’état aigu et à l’état chronique; je leur ai consacré dans les chapitres précédents une description spéciale.

IL Pleurésie chronique séro-fibrineuse. — Ainsi que je viens de le dire, la chronicité d’un épanchement n’implique pas fatalement sa purulence. Certains épanchements résultant de pleurésies aiguës, subaiguës ou

1. Jaccoud. Communie, à l’Acad. de m<5d. du 2 avril, 1879. Leçons de clinique médicale, 1886.

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latentes, mettent plusieurs mois à se résorber sans que le liquide subisse la moindre transformation purulente; la phlegmasie pleurale disparaît et elle laisse un reliquat, une sorte d’hydrothorax chronique. Je connais des observations, et plusieurs me sont personnelles, où la ponction, pratiquée au quatrième mois (Woillez), au cinquième mois (G. Sée), donna issue à un liquide séro-fibrineux et se termina par la guérison. Dans ces cas-là, on est d’autant plus disposé à supposer la purulence de l’épanchement que le malade accuse souvent un peu de fièvre vers le soir. Le mouvement fébrile, entretenu par la présence de l’épanchement, disparait après l’opération; seulement, c’est bien ici le moment de mettre en pratique le procédé de la thoracentèse à petites doses, sans jamais vider plus d’un litre en une séance, sous peine de voir survenir les accidents que j’ai précédemment étudiés.

Pleurésie chronique sèche. — La pleurésie chronique sèche est plus souvent partielle que généralisée ; elle est primitive ou consécutive à une pleurésie dont l’épanchement s’est résorbé. Ces pleurésies sèches sont très fréquentes dans la phthisie pulmonaire; elles coiffent le sommet du poumon, elles soudent les lobes pulmonaires et font disparaître les scissures interlobaires, elles établissent des adhérences diaphragmatiques.

Les adhérences pleurales généralisées sont beaucoup plus rares (symphyse pleurale) et sont associées à de la pneumonie chronique (sclérose pulmonaire), à la dilatation des bronches : j’en ai observé deux exemples, l’un chez un tuberculeux, l’autre chez un sujet atteint de néphrite interstitielle.

} 6. DES VOMIQUES.

Définition. — A ne considérer que son étymologie, le mot vomique, de vomere, vomir, est mal appliqué au

symptôme que nous allons étudier; mais l’usage l’a consacré, et le mot vomique sert à déterminer le rejet du pus par les voies respiratoires, comme l’hémoptysie sert à déterminer le rejet du sang venu des mêmes voies L’usage a même été plus loin, et par abus de langage on a fini par englober sous la même désignation le symptôme et la lésion, et l’on a dit : vomique pulmonaire, vomique pleurale, vomique hépatique, c’est-à-dire collection purulente du poumon, collection purulente de la plèvre ou du foie, ayant fait irruption dans les bronches, et rejetée au dehors.

Toutefois, et ici encore il faut s’entendre, la simple expectoration d’un liquide purulent ne suffit pas pour constituer la vomique ; un sujet atteint de caverne tuberculeuse rend des crachats purulents, mais il n’a pas plus de vomique qu’un malade atteint de pneumonie lobaire n’a d’hémoptysie parce qu’il rend des crachats rouillés Le mot vomique suppose le rejet d’une collection purulente d’une certaine importance, ainsi certains malades atteints de dilatation des bronches ont de véritables vomiques; le malade atteint de gangrène pulmonaire peut éliminer son foyer gangréneux et purulent sous forme de vomique. Tout cela est subtil, j’en conviens, mais les mots n’ont de valeur que par l’idée qu’on y attache.

D’après cette longue définition de la vomique, on voit déjà que l’irruption d’une collection purulente dans les canaux de la respiration pourra prendre naissance dans les organes de l’appareil respiratoire (bronches, poumon, plèvre), ou en dehors d’eux (foie, rein, etc.).

Description. — L’étude complète des vomiques comprend donc le diagnostic du symptôme et le diagnostic de la lésion : je me contenterai d’en esquisser ici les principales variétés.

1° Vomique pulmonaire. — Les abcès consécutifs à la phlegmasie du poumon sont extrêmement rares; la pneumonie suppure assez souvent (hépatisation grise), mais le pus se collectionne bien rarement en abcès. Il faut lire

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les travaux de Laënnec, de Graves1, de Trousseau2 3, pour voir combien sont rares les abcès pulmonaires d’origine franchement phlegmasique; si rares, que Grisolle5 n’est arrivé à en réunir que vingt-deux cas bien authentiques. Ces abcès se forment parfois très rapidement, au cinquième jour (Woillez4), au douzième, et ils ne sont jamais rejetés au dehors plus tard que le vingtième jour, contrairement à la vomique pleurale, dont l’apparition est plus tardive, comme nous le verrons dans un instant.

Dans la vomique pulmonaire le pus rejeté au dehors est en petite quantité ; ce pus est phlegmoneux, parfois mélangé de sang et d’une coloration brunâtre. Aussitôt après l’évacuation de l’abcès, les signes stéthoscopiques changent, et dans le point où était la pneumonie lobaire on peut trouver actuellement des signes cavitaires, du souffle caverneux, une respiration caverneuse.

2° Vomiques pleurales. — Ces vomiques sont de beaucoup les plus fréquentes; elles succèdent à une pleurésie purulente partielle, pleurésie interlobaire, pleurésie diaphragmatique, ou à une pleurésie purulente de la grande cavité pleurale. C’est la vomique de la pleurésie interlobaire métapneumonique qui est, de toutes, la plus fréquente. D’une façon générale, les vomiques pleurales apparaissent beaucoup plus tardivement que les vomiques pulmonaires; les collections purulentes de la plèvre s’ouvrent dans les bronches, du vingtième au quarantième jour, et plus tard encore quand la pleurésie occupe la grande cavité pleurale. Il y a cependant une exception à cette règle, c’est lorsque la pleurésie purulente se développe chez l’enfant ou chez la femme à l’état puerpéral; la vomique dans ce cas peut apparaître du quinzième au vingtième jour. (Trousseau.)

Les symptômes sont bien différents suivant que la