Vignes. Des vomiques. Th. de Paris, p
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§ 7. HYDROTHORAX.
L'hydrothorax est Yhydropisie de la plèvre. Cette hydropisie atteint souvent les deux plèvres à la fois ; elle est constituée par un liquide analogue au sérum du sang et très pauvre en globules. C’est une sorte de transsudation séreuse, analogue à la transsudation des œdèmes.
L’hydrothorax estle résultat de causes mécaniques dont les plus ordinaires sont les lésions de l’orifice mitral, et de causes dyscrasiques dont les plus habituelles sont les cachexies et la maladie de Bright.
L’hydrothorax n’est donc qu’un symptôme qui survient à titre de complication dans les différents états morbides que je viens d’énumérer : il s’établit sournoisement, graduellement, sans fièvre et sans douleur; les signes en sont révélés par la percussion et par l’auscultation; ils ressemblent à peu près à ceux de l’épanchement de la pleurésie.
§8. PNEUMOTHORAX, HYDRO-PNEUMOTHORAX.
On donne le nom de pneumothorax (Itard) à la présence d’air ou de gaz dans la cavité de la plèvre; s’il y a en même temps du liquide, la lésion prend le nom d’hydropneumothorax, et si ce liquide est du pus, c’est un pyopneumothorax.
Étiologie. — Anatomie pathologique. — Le pneumothorax spontané, 1 exhalation de gaz par la plèvre saine, n’est plus admis aujourd’hui comme du temps de Laënnec! car il est prouvé que la plèvre saine ne peut être le siège de pneumatose. On n’admet pas davantage aujourd’hui qu un liquide purulent de la plèvre1 puisse, par sa décom-
1. Proust. Thèse de Paris, 1865. — Boisseau. Du perforation (Arch. de médecine, 1867).
pneumothorax sam
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position, produire un dégagement de gaz et donner lieu à un pneumothorax.
Le pneumothorax résulte donc toujours d’une perforation de la plèvre, et la perforation se fait des poumons vers la plèvre ou de la plèvre vers les poumons. La tuberculose d’abord, puis l’emphysème du poumon (rupture des vésicules), la gangrène pulmonaire, les infarctus, les noyaux hémorrhagiques superficiels, la pleurésie purulente généralisée et interlobaire, les foyers ganglionnaires péribronchiques, les kystes ou abcès du foie et du rein, sont les causes ordinaires de ces perforations pleuro-pulmonaires *, mais la tuberculose est de beaucoup la cause dominante. Dans ces différents cas, le pneumothorax n’est évité que si des adhérences préalables ont soudé entre eux les deux feuillets de la plèvre.
Le pneumothorax est plus fréquent chez l’adulte que chez l’enfant; néanmoins on l’observe chez l’enfant à tout âge, même au-dessous de deux ans*; « mais l’action de l’âge varie suivant les causes du pneumothorax. Les tubercules amènent la perforation à tout âge; la rupture des vacuoles de la broncho-pneumonie la détermine exclusivement dans le bas âge, de deux à quatre ans1 2 3 4 ».
La présence de l’air dans la cavité pleurale est généralement suivie d’hydrothorax, et sur 147 cas réunis par Monneret, le pneumothorax n’est resté pur que seize fois; dans tous les autres cas il y avait formation de liquide. On a signalé quelques exemples où le liquide de l’hydropneumothorax s’est maintenu à l’état séreux*. J’ai eu
1. Saussier, qui a réuni 131 cas de pneumothorax, les classe ainsi, suivant leurs causes : Phthisie pulmonaire, 81; pleurésie, 21; gangrène pulmonaire, 7; emphysème pulmonaire, 5; apoplexie pulmonaire, 5; cancer, 1; abcès du poumon, 1; hydatides du poumon, 1; abcès hépatique, 1 (Recherches sur le pneumothorax. Paris, 1841).
2. Sevestre. Pneumothorax chez des enfants de seize mois. Gai. hebd., 6 août 1886.
3. Barthez et Sanné. Maladies des enfants, 1885, t. I, p. 905.
4. Ravier. De la persistance d’un épanchement séreux dans un hyd'-o-jmeumolhorax ancien. Thèse de Paris, 1876.
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dans mon service un malade chez lequel le liquide d’un hydro-pneumothorax, d’origine tuberculeuse, est resté pendant huit mois vierge de tout micro-organisme. Ce sont là des exceptions; le plus souvent le liquide devient purulent, et contient les microbes de la suppuration, surtout quand la perforation pleuro-pulmonaire est consécutive à une caverne tuberculeuse, à un abcès, à la gangrène du poumon ; je connais même plusieurs exemples où la purulence du liquide pleural a été provoquée par la simple rupture d’alvéoles pulmonaires (effort ou emphysème).
Les gaz contenus dans la plèvre sont en quantité variable : l’azote et l’acide carbonique y dominent, l’oxygène est en minime proportion, l’hydrogène sulfuré accompagne principalement le pyo-pneumothorax.
A l’autopsie on retrouve une ou plusieurs perforations pleuro-pulmonaires; la dimension, la forme et le siège1 de ces perforations varient suivant la cause qui leur a donné naissance. Quand la perforation n’est pas suffisamment visible à la surface du poumon, il faut la rendre apparente; pour cela, on remplit d’eau la cavité pleurale, et l’on pratique l’insufflation par la trachée; le bouillonnement qui se produit au niveau de la fistule en indique le siège; mais la fistule pleuro-pulmonaire peut être cicatrisée ou oblitérée, et le corps du délit passe inaperçu.
Je n’insiste pas sur les lésions qui ont engendré le pneumothorax et dont la description est faite ailleurs.
Symptômes. — L’invasion du pneumothorax est bruyante ou tranquille, suivant la cause qui a donné naissance à la perforation : ainsi, lorsque l’irruption de l’air surprend une plèvre saine et libre d’adhérences (emphysème, effort, granulation tuberculeuse, abcès de
1. Béhier. Leçons de clinique médicale, p. 390. Dans le pneumothorax, suite de tuberculose, la perforation est presque toujours au lobe supérieur, siège de prédilection des lésions tuberculeuses, et la perforation se fait au niveau de granulations tuberculeuses et au niveau de cavernes.
DIEÜLAFOY , PATHOL. T. I.
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pneumonie lobulaire), le poumon s’affaisse et les symptômes sont subits, le point de côté est violent et la dyspnée est excessive. Dans d'autres circonstances, quand le poumon est déjà bridé par des adhérences, le début est moins bruyant, la douleur et la dyspnée sont plus lentes à paraître et sont atténuées dans leur manifestation ; il y a même des cas où la maladie est latente et passe presque inaperçue. Quand le pneumothorax résulte de l’ouverture d’une collection purulente pleurale dans les bronches (vomique), l’entrée de l’air dans la plèvre suit, dans quelques cas, l’issue du liquide purulent à travers les bronches.
Les signes physiques du pneumothorax sont les suivants : la mensuration dénote une ampliation du thorax, à moins qu’une pleurésie chronique n’ait déjà déterminé un rétrécissement et un aplatissement thoraciques. La percussion donne un son clair et tympanique, à timbre métallique (bruit d’airain de Trousseau)1. Les vibrations thoraciques sont diminuées ou abolies, et le cœur peut être déplacé par les gaz quand le pneumothorax a lieu du côté gauche. A l’auscultation, la respiration prend un timbre amphorique, la toux et la voix deviennent également amphoriques, et les râles se transforment en un bruit argentin auquel on donne le nom de tintement métallique. Il y a encore un signe que j’ai fait connaître depuis longtemps : si l’on fait boire le malade à petites gorgées pendant qu’on l’ausculte, la déglutition du liquide provoque un bruit de glouglou à timbre amphorique. Tels sont les signes qui résultent de la présence de l’air dans la plèvre; l’existence simultanée de liquide et de gaz dans la plèvre se traduit par un bruit de clapotement qu’on entend à l’auscultation, et même à distance, à la condition qu’on ait soin de secouer un peu le malade. Ce symptôme, c’est la succussion hippocratique.
1. Si l’on ausculte le malade à la région postérieure de la poitrine, pendant qu’on le percute en avant, la percussion prend un timbre
d’airain ; ce bruit est beaucoup plus développé si l'on pratique la percussion au moyen de deux pièces de monnaie.
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La tension de l’épanchement gazeux est variable, suivant que la perforation du poumon est, ou non, oblitérée, si la perforation persiste, la pression intrapleurale est sensiblement la même que la pression atmosphérique; si la perforation est oblitérée, la pression intrapleurale varie de — 7 dans l’inspiration à -j- 3 dans l’expiration. J’ai constaté chez plusieurs malades que ces chiffres sont fort variables.
Le pneumothorax pur et simple peut guérir; la guérison s’obtient en trois ou quatre semaines1; mais la nature de la perforation et la formation d’un épanchement purulent aggravent le pronostic; néanmoins, j’ai plusieurs fois constaté la guérison du pneumothorax et de l’hydropneumothorax chez les tuberculeux.
Dans quelques cas, pneumothorax et hydro-pneumothorax ne sont pas libres dans la cavité thoracique; ils sont localisés à telle ou telle région de la cavité thoracique, à cause d’adhérences préalablement formées ; c’est le pneumothorax partiel.
Diagnostic. — Les grands épanchements pleurétiques peuvent donner naissance à un souffle amphorique dont le timbre est analogue à l’amphorisme des épanchements gazeux2, mais les autres signes entre collections gazeuses et collections liquides sont si différents, que l’erreur n’est pas possible. Les grandes cavernes de la phthisie pulmonaire simulent le pneumothorax, mais les cavernes sont presque toujours localisées au sommet du poumon, les râles y deviennent du gargouillement, et les signes d’amphorisme y sont moins accusés.
Dans quelques cas, le pneumothorax et l’hydro-pneumothorax partiels sont d’un diagnostic fort difficile. Il est essentiel alors de procéder à l’examen méthodique du
