Stokes. Trait, des mal. du cœur. — Graves, t. II, p

3. Peler. Lapons de clin, méd., p. 41 1 et 470. et Traité des mal. du

cœur et de l’aorte, 1S83, p. 93. — N. Guéneau de Mussy. Leçons de clin,

médicale.

MALADIES DU PÉRICARDE

L’auscultation, pratiquée dès le début de la maladie, fait entendre un bruit de frottement. Ce frottement, souvent systolique, ne tarde pas généralement à devenir systolique et diastolique : c’est un bruit de va-et-vient, un bruit de « frou-frou ». Néanmoins, comme les bruit de frottements ne sont pas absolument synchrones avec les bruits de la systole et de la diastole cardiaques, il est préférable de dire que ces frottements sont, l’un, mésosystolique et l'autre, méso-diastolique. Le défaut de synchronisme réside dans ce fait, qu’il faut, pour que les deux feuillets du péricarde produisent un frottement, que « le déplacement de la surface du cœur ait atteint un certain degré, que la contraction musculaire soit depuis un instant commencée, et que, par suite du changement de forme et de volume du cœur, les surfaces accolées se soient lâchées pour ainsi dire et aient été entraînées plus ou moins brusquement. » (Potain.)

Le frottement péricardique a des caractères spéciaux ; il est plus râpeux que les souffles cardiaques, il ne se propage pas comme eux dans le sens du courant sanguin, il a son maximum d’intensité vers le troisième espace intercostal, là où la face antérieure du cœur est plus directement en rapport avec le thorax, il augmente d’intensité quand on fait incliner le malade en avant ou quand on appuie fortement le stéthoscope sur la paroi thoracique, enfin il n’est pas absolument isochrone aux tons normaux du cœur. Dans quelques cas le frottement est intense et généralisé.

Il arrive assez fréquemment que le frottement systolique commence un peu avantla systole, il est présystolique; il devient alors la cause d’un triple bruit nommé bruit de galop (Bouillaud). Ce bruit de galop a un rythme spécial, et ses trois temps se décomposent de la façon suivante : les deux premiers bruits, brefs et précipités, sont formés l’un par le frottement présystolique et l’autre par le ton normal du cœur, avec ou sans frottement, et le troisième bruit correspond au deuxième ton normal du cœur

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ou à ce ton couvert par un bruit de frottement. 11 ne faut pas confondre ce rythme du bruit de galop, formé de deux brèves et d’une longue, avec les bruits dits de caille, de rappel, dont le rythme inverse, signe de rétrécissement mitral, est formé d’une longue et de deux brèves.

Le bruit de frottement, simple ou double, avec ou sans bruit de galop, est donc le signe de la péricardite sèche, mais, lorsque la péricardite est accompagnée d’épanchement, le liquide distend et sépare les feuillets du péricarde, et le frottement disparait en totalité ou en partie. Dans quelques cas, cependant, ne l’oublions pas, on peut encore percevoir du frottement vers la base du cœur, malgré la présence d’un fort épanchement péricardique. A mesure que l’épanchement se forme, le liquide s’accumule dans les régions déclives du péricarde. Un épanchement peu abondant passe inaperçu, mais les grands épanchements déterminent les signes et les symptômes suivants :

A la vue et au toucher on constate que les ondulations cardiaques et le choc du cœur contre la paroi thoracique s’effacent graduellement. A l’auscultation, les bruits du cœur s’éloignent, deviennent sourds et tendent à disparaître. La voussure de la région précordiale, si caractéristique chez l’enfant atteint d’épanchement péricardique, est moins accusée chez l’adulte, parce que, chez l’adulte, les côtes résistent, elles ne bombent pas, aussi, le péricarde distendu par l’épanchement se loge-t-il aux dépens du diaphragme qu’il abaisse, et aux dépens du médiastin postérieur qu’il refoule.

Le signe le plus précis, le plus certain de l’épanchement péricardique, c’est la matité. Cette matité est plus ou moins étendue suivant la quantité du liquide épanché, sa forme et ses limites fournissent des renseignements précieux. La matité péricardique a la forme d’un triangle, d’un cône, dont le sommet remonte jusqu’à la troisième côte, au point de réflexion du péricarde sur les gros vaisseaux, et dont la hase se confond avec le dia-

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phragme abaissé. Dans les grands épanchements du péricarde, ceux qui atteignent 600 à 800 grammes, la ligne de matité verticale, celle qui s’étend du sommet du cône à sa base, mesure 14 à 18 centimètres, et la ligne de matité horizontale, celle qui avoisine la base du cône, mesure à peu près les mêmes dimensions. C’est donc par la percussion, plus encore que par les autres signes, qu’on peut suivre les progrès journaliers et parfois très rapides de l’épanchement péricardique.

L’épanchement, quand il acquiert de fortes proportions, 500 à 800 grammes, provoque une série de symptômes qui sont plus ou moins accusés; tels sont la dysphagie1, la pâleur et la bouffissure delà face; la dyspnée, parfois terrible, accompagnée de défaillance et d’angoisse; la cyanose et l’œdème des parties périphériques; la petitesse et l’intermittence du pouls, et le pouls paradoxal. Quelques-uns de ces symptômes, la petitesse et l’irrégularité du pouls, peuvent tenir à la compression des oreillettes, qui résistent moins que les ventricules à l’épanchement2. Le pouls paradoxal, qui consiste en trois ou quatre pulsations, suivies de la suppression du pouls radial pendant une durée analogue, alors qu’il n’existe aucune interruption dans les battements cardiaques, ce pouls paradoxal (la disparition des pulsations coïncidant avec l’expiration) existe dans le cas d’épanchement et dans le cas d’adhérences péricardiques. Quant aux autres symptômes, tels que la dyspnée, l’angoisse, les accès de suffocation, l’asphyxie menaçante, ils peuvent être dus à l’épanchement péricardique avec association d’endocardite, de congestion pulmonaire, et d’épanchement pleurétique qui accompagnent souvent la péricardite, surtout au cas de rhumatisme aigu (endo-péricardo-pleurite). Plusieurs de ces symptômes peuvent également tenir à la forme paralvtiaue de la Déricardite, provoquée par la

1. Bourceret. Dysphagie dans la péricardite. Thèse de Paris, 1877.

2. H. Frank. Recherches sur la prod. des troubles circul. dans les fpanch. duperie. (Gaz. hebd., 1877.)

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dégénérescence du muscle cardiaque*; en pareil cas, le malade peut succomber à une véritable asystolie.

La marche de la péricardite est irrégulière : sa duré est incertaine, et le cycle de la fièvre n’a rien de déter miné. La résorption de l’épanchement est suivie de a disparition graduelle des symptômes que je viens d’énumérer, et le frottement (frottement de retour) apparaît de nouveau. Quand la péricardite a été légère, sans épanchement, ce qui est le cas habituel dans la péricardite rhumatismale, la séreuse revient à son état normal et la guérison a lieu en un ou deux septénaires.

Diagnostic. Pronostic. — A part les cas exceptionnels où elle s’annonce par des manifestations bruyantes (douleurs, angoisse, syncope), la péricardite est une maladie qui doit être recherchée avec soin, sous peine de passer inaperçue, car elle se développe d’habitude sans avertissement. Il faut ausculter souvent les sujets qui ont l’une des maladies énumérées à l 'étiologie de la péricardite, ceux surtout qui sont atteints de rhumatisme articulaire, et l’on pourra alors surprendre le frottement péricardique à sa naissance

Le diagnostic doit être fait pour les deux formes : péricardite sèche et péricardite avec épanchement. Le frottement du péricarde sera distingué des souffles cardiaques au moyen des signes indiqués plus haut. Le diagnostic avec le frottement de la pleurésie est fort simple, le malade pouvant, à volonté, suspendre les mouvements respiratoires, il supprime, du même coup, le frottement pleural.

Je rappelle en quelques mots les signes d’après lesquels on pourra diagnostiquer l’épanchement péricardique : La forme et le siège de la matité sont les éléments les plus précieux du diagnostic; puis viennent la disparition du choc cardiaque, l’éloignement, la disparition des bruits du cœur et le pouls paradoxal. N’oublions pas que