ACCIDENTS TERTIAIRES

Description. — Les laryngopathies tertiaires, si bien étudiées par M. Mauriac1, sont beaucoup plus rares, mais beaucoup plus graves que les laryngopathies secondaires; elles n’apparaissent guère avant la troisième année de l’infection syphilitique, néanmoins il y en a de très précoces (pendant la première année) et de fort tardives (après la vingtième année). Les laryngopathies tertiaires coïncident assez souvent avec des lésions syphilitiques de la trachée et des poumons, « elles en sont comme la souche », tandis que les laryngopathies secondaires du larynx sont surtout associées à des lésions analogues du voile du palais et de la gorge.

Étudions successivement les différentes formes que peuvent revêtir les laryngopathies tertiaires :

a. Syphilome ulcéreux. — Gommes. — Le syphilome gommeux est superficiel ou profond, il attaque les parties molles ou le squelette du larynx; tantôt il est circonscrit sous forme de petite tumeur, c’est la gomme proprement dite; tantôt il s’infiltre dans les tissus, c’est le syphilome en nappe ou diffus.

La gomme est la forme la plus typique du tertiarisme laryngé. Les dimensions des gommes laryngées varient du volume d’une tète d’épingle à celui d’une noisette; on rencontre parfois plusieurs gommes, isolées ou confluentes, à différentes périodes de leur évolution. Habituellement la gomme, vue au laryngoscope, forme une saillie arrondie, de couleur sombre, entourée d’un œdème rougeâtre; en se ramollissant elle devient jaunâtre à son centre et se perfore; en quelques jours une ulcération est constituée, qui a peu de tendance à se cicatriser spontanément. Les bords de l'ulcération sont taillés à pic,

1. Mauriac. Syphilose du larynx, de la trachée et des bronches. A rch. de méd., 1888.

MALADIES DU LARYNX

le fond est grisâtre, les tissus environnants sont durs el élastiques. La région sur laquelle siège l’ulcération esl déformée, œdématiée.

La néoplasie gommeuse n’est pas toujours circonscrite, elle peut infiltrer la muqueuse et le tissu sous-muqueux sous forme de traînée diffuse ; c’est le syphilome en nappe. Ce syphilome est souvent capricieux comme les lésions phagédéniques ; il provoque des ulcérations serpigineuses, à marche envahissante, qui ravagent non seulement la muqueuse, mais qui gagnent en profondeur, attaquent le périchondre, les cartilages, les articulations et peuvent même atteindre les régions extra-laryngées et provoquer des phlegmons du cou (Mauriac). Ce syphilome diffus a pour siège initial le tissu sous-muqueux, il peut néanmoins débuter par le squelette du larynx.

Il y a enfin d’autres ulcérations qui ne résultent pas de la nécrobiose d’une néoplasie gommeuse. Outre les ulcérations gommeuses que je viens de décrire, on peut observer des ulcérations tertiaires dont l’aspect ressemble, au début, à une simple congestion de la muqueuse ou à des érosions superficielles. Mais on aurait tort de se fier à « cette bénignité apparente », car cette lésion en apparence congestive, est parfois le prélude d’un processus ulcéreux, phagédénique et terrible.

Les lésions gommeuses et ulcéreuses que je viens d’énumérer se présentent au laryngoscope sous les aspects les plus variés : l’épiglotte qui est si souvent atteinte par la syphilis est épaissie, hyperplasiée, œdématiée, déformée, elle prend l’aspect d’une tumeur tomenteuse, d’un rouge sombre, qui oblitère à divers degrés le vestibule du larynx. Dans d’autres cas l’épiglotte est échancrée, crénelée, couverte d’ulcérations, « depuis l’érosion à peine destructive de sa face et de ses bords jusqu’aux ulcérations serpigineuses et gangréneuses qui la labourent, la perforent, la réduisent en lambeaux » ; elle est parfois convertie en un moignon irrégulier. Le phagédénisme est assez fréquent à l’épiglotte.

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MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

• La région aryténoïdienne et les replis aryténo-épiglottiques, vus au laryngoscope, sont déformés, œdématiés, hypertrophiés par le tissu gommeux; ils obstruent en partie le vestibule du larynx et cachent les cordes vocales. Les végétations n’y sont pas rares. Parfois ils sont le siège d’ulcérations à fond grisâtre, à bords foncés, taillés à pic.

Les cordes vocales subissent les altérations les plus variées; elles sont rouges, hypertrophiées, ovoïdes, déformées, ulcérées. L’ulcération débute par le bord libre, ronge la corde, lui donne l’aspect de dents de scie; parfois elle la réduit en lambeaux ou devient l’origine de cicatrisations vicieuses et d’adhérences.

b. Syphilome non ulcéreux. — L’infiltration syphilomateuse diffuse n’aboutit pas toujours à l’ulcération; dans quelques cas l’infiltration néoplasique s’effectue très lentement et peut déterminer au larynx comme aux lèvres, comme au prépuce, un épaississement scléreux qui n’a pas de tendance à s’ulcérer. Cet épaississement, qui est rarement généralisé, rétrécit la cavité du larynx; il siège surtout à la portion sus-glol tique de l’organe, à l’épiglotte, aux bandes ventriculaires; il peut même se localiser à l’une de ces parties. Vue au laryngoscope, la partie malade est déformée, d’un rouge sombre; sa surface est granuleuse, mamelonnée et parfois accompagnée de végétations. Chez un ancien syphilitique que je viens d’observer, on constatait l’hypertrophie de la bande ventriculaire gauche et deux végétations à la région aryténoïdienne.

c. Végétations. — Le néoplasme syphilitique du larynx revêt souvent la forme végétante. Les végétations sont rarement solitaires; isolées ou conlluentes, sessiles ou pédiculées, leur dimension varie du volume d’un grain de mil à celui d’un pois. Elles ont pour siège de prédilection les bandes ventriculaires et les cordes vocales; elles s'y développent sur les faces, sur les bords et à l’angle de réunion: elles envahissent rarement l’épiglotte con-

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trairement aux ulcérations qui ont pour l’épiglotte une préférence bien marquée. Les végétations syphilitiques se développent peu sur la muqueuse saine, habituellement la muqueuse était déjà atteinte de syphilome, non ulcéreux ou ulcéreux. Par leur nombre ou par leur volume, les végétations syphilitiques peuvent rétrécir ou obstruer la glotte et la cavité laryngée-

d. Lésions du squelette. — Le syphilome peut attaquer primitivement les cartilages ou n’envahir les cartilages qu’après les parties molles. Les cartilages atteints sont par ordre de fréquence les aryténoïdes et le cricoïde; le thyroïde est habituellement respecté. Le syphilome a pour premier résultat, la transformation calcaire du tissu cartilagineux; le tissu calcifié se nécrose, le séquestre dans son travail d’élimination est accompagné de suppuration, de traînées purulentes, de clapiers, de fistules, d’œdèmes. Le processus de nécrobiose débute par la paroi interne du cartilage, mais il peut envahir toute l’épaisseur du cartilage, en dépasser les limites et provoquer un phlegmon de la région cervicale antérieure.

Les arthropathies, les luxations, les ankylosés dérivent du même processus syphilomateux. Dans quelques cas un fragment de cartilage, un aryténoïde tout entier, peut être éliminé par une fistule, rejeté par la bouche, ou tomber dans les voies aériennes et provoquer l’asphyxie.

Les altérations des cartilages de Wrisberg et de Santorini sont parfaitement visibles au laryngoscope. L’ankylose crico-aryténoïdienne est presque toujours unilatérale, “lie immobilise la corde vocale du côté ankylosé.

e. Œdèmes. — Des œdèmes, de coloration différente, accompagnent souvent les laryngopathies tertiaires. L’œdème blanc résulte d’un trouble de circulation, fluxion collatérale, compression veineuse, l’œdème rouge est un œdème inflammatoire Les œdèmes laryngés jouent un rôle considérable dans l’histoire des laryngopa-