Poyet. Manuel de lari/ngoscopie

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

thies tertiaires, ils sont une des causes les plus habituelles de dyspnée et d’asphyxie; ils sont plus ou moins étendus et envahissent par ordre de fréquence les replis aryténo-épiglottiques, l’épiglotte, les bandes ventriculaires, les cordes vocales, le dessous des cordes vocales, la trachée. Au laryngoscope, on constate, la déformation et la tuméfaction des parties envahies par l’œdème : l’épiglotte « s’enroule en cornet et se gonfle en marron ou en museau de tanche » ; les aryténoïdes forment de gros bourrelets qui oblitèrent la région sus-glottique.

Je viens d’observer dans mon service un malade qui nous est arrivé en imminence de suffocation et qui aurait succombé sans le traitement très énergique auquel il a été soumis. Il avait un œdème syphilitique de l’épiglotte, des bandes ventriculaires et des cordes vocales; il avait, en outre, une volumineuse végétation syphilitique, polypiforme, œdémateuse, implantée sur la corde vocale droite. Tout cela a disparu sous l’influence des frictions mercurielles et de l’iodure de potassium à haute dose.

f. Adénopathie trachéo-laryngèe. — Les nombreux ganglions qui sillonnent la trachée et le larynx sont parfois atteints d’adénopathie syphilitique ; aussi n’est-il pas rare d’observer les symptômes qui accompagnent les lésions des nerfs récurrents (spasmes de la glotte ou paralysie des cordes vocales.

g. Cicatrices. — Laryngosténose. — Les lésions ulcéreuses du larynx laissent parfois après elles des déformations, des adhérences, des rétractions, qui compromettent la voix et la respiration. L’épiglotte peut être déviée, déformée par des brides cicatricielles qui l’attirent vers les replis aryténo-épiglottiques ou vers les parois latérales du pharynx, il en résulte une déformation totale de l’ouverture du larynx vu au laryngoscope. J’en ai vu un remarquable exemple chez une de nos malades de la salle Monneret. Les cordes vocales peuvent être transformées en cordons scléreux qui entraînent l’apophyse vocale et la luxent '’axe et le calibre de la cavité laryngée

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sont modifiés et une laryngo-sténose à évolution lente en est la conséquence. Dans quelques cas, la laryngo-sténose a une autre origine, les cordes vocales ulcérées se soudent dans une étendue plus ou moins grande et il en résulte une sorte de diaphragme qui oblitère la glotte en partie.

h. Paralysies. — C’est l’examen au laryngoscope qui peut seul faire reconnaître l’existence des paralysies syphilitiques des muscles laryngés. Ces paralysies sont souvent unilatérales et atteignent surtout la corde gauche. La paralysie des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs, muscles de la respiration, est caractérisée par l’immobilité des cordes vocales au moment de l’inspiration : la glotte, au lieu d’être béante pendant l’inspiration, tend à se fermer et l’asphyxie est imminente. Quand un muscle crico-aryténoïdien latéral est paralysé, la corde vocale du côté correspondant ne se rapproche pas de l’autre corde vocale pendant la phonation. La paralysie syphilitique du muscle ary-aryténoïdien est fort rare ; au laryngoscope, la glotte intercartilagineuse reste béante pendant l’émission des sons. Les laryngoplégies sont le plus souvent isolées; leur pathogénie est encore mal connue; on peut invoquer soit des lésions des ganglions qui avoisinent les nerfs récurrents, soit une lésion intracrânienne, mais il est plus probable que ces paralysies, souvent parcellaires, ont une origine périphérique. On peut les comparer aux paralysies des nerfs moteurs de l’œil et à la paralysie faciale, qu’on observe également, à différents titres, dans le cours de l’infection syphilitique à toutes ses périodes.

Symptômes. — Les lésions multiples que je viens d’énumérer ont les conséquences suivantes : Les troubles de la voix sont les premiers à paraître ; ces troubles sont plus ou moins accentués, depuis l’enrouement et la raucité jusqu’à l'aphonie complète et persistante. La toux, chose utile à connaître, est rare et sans importance. Les troubles de la respiration sont pour ainsi dire constants,

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depuis l’anhélation jusqu’aux accès de dyspnée, jusqu’à l’asphyxie mortelle. Bien des malades ont un essoufflement auquel ils s’habituent à la condition de ne faire aucun effort violent; chez quelques-uns l’oppression redouble la nuit et revêt sous forme d’accès une terrible intensité; parfois la dyspnée s’amende pendant quelque temps pour reparaître ensuite plus forte ; souvent les lésions déterminent une dyspnée progressivement croissante jusqu’à l’asphyxie, dans quelques cas enfin, surtout au cas d’œdème diffus, les symptômes dyspnéiques se précipitent avec une telle rapidité, qu’en quelques jours la mort devient imminente si on n’intervient pas pour conjurer le péril.

Cette dyspnée laryngée, d’origine syphilitique, est due au rétrécissement, à l’oblitération de la lumière du larynx. Ce rétrécissement est rapide (laryngosténose aiguë) ou lent (laryngosténose chronique). Les œdèmes, les abcès, sont les causes les plus habituelles de la laryngosténose aiguë. Je ne saurais trop insister sur ces œdèmes tertiaires, quel qu’en soit le mécanisme; la lésion qui les provoque est parfois peu importante, le malade atteint de laryngopathie syphilitique n’avait que des troubles en apparence peu importants, et voilà que rapidement, à la faveur d'un refroidissement, ou sans cause déterminante appréciable, la dyspnée augmente, les accès d'oppression se succèdent, des spasmes de la glotte accompagnent l’oblitération œdémateuse et le danger est imminent.

Je ne signale que pour mémoire l’asphyxie consécutive à la chute d’un cartilage nécrosé dans la trachée.

La laryngosténose progressive, chronique, est due à des causes multiples : au développement des gommes, au syphilome diffus hypertrophique, à la présence de végétations, aux œdèmes, aux abcès, aux cicatrices, à la déformation de la région aryténo-épiglottique, aux luxations des aryténoïdes, aux adhérences des cordes vocales. Celte énumération explique assez la diversité, la continuité, l’intermittence, l’intensité des troubles respiratoires.

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La dyspnée laryngée syphilitique provoque habituellement une inspiration sifflante ou bruyante, elle est accompagnée de cornage quand les tissus gonflés ou œdématiés entrent en vibration sous l’air inspiré (Krishaber) 1 ; elle est accompagnée de tirage avec dépression du creux épigastrique quand la laryngosténose est très accentuée.

Chez quelques malades la déglutition est extrêmement douloureuse, presque impossible, surtout quand les bords de l’épiglotte et les aryténoïdes sont enflammés et ulcérés. A la dysphagie se joignent parfois de vives douleurs d’oreille. La fétidité de l’haleine est plus rare ici que dans le cancer.

Diagnostic. — Ce qui fait souvent la difficulté du diagnostic, c’est que presque toutes les laryngopalhies chroniques (laryngite hypertrophique, laryngopathies syphilitique, tuberculeuse, cancéreuse) peuvent susciter les mêmes troubles de la voix et les mêmes troubles de la respiration ; ce qui fait encore la difficulté du diagnostic, c est que la plupart de ces laryngopathies chroniques peuvent présenter au laryngoscope un aspect assez identique, infiltration hypertrophique, excroissances polypilormes, ulcérations, œdèmes. Passons donc en revue les signes et les symptômes qui peuvent servir à différencier ces laryngopathies.

1° Laryngite chronique hypertrophique. — Santé en apparence excellente, pas d’amaigrissement, appétit conservé; troubles dyspnéiques nuis ou sans importance, toux gutturale opiniâtre, sécheresse de la gorge. Depuis onglemps altération graduelle de la voix, perte des sons aigus, voix enrouée, rauque, cotonneuse.

Au laryngoscope : hypertrophie et granulations des bandes ventriculaires, rougeur et granulations des cordes vocales surtout a leur bord libre; hypertrophie des glandes u arynx principalement à la région aryténoïdienne; comme conséquence, rapprochement incomplet des aryté-