Potain. Clinique médicale de la Cliarilc , lS9i, p

MALADIES DE L’ENDOCARDE.

Quoi qu'il en soit, le dédoublement du second bruit, avec ou sans souftle présystolique, est un signe de rétrécissement mitral.

C. L 'insuffisance aortique est caractérisée par un bruit de souffle à la base et au second temps. En voici les raisons : au moment où l’ondée sanguine vient d’être lancée du ventricule dans l’aorte, cette ondée, animée d’un mouvement rétrograde, trouve, à l’état normal, une barrière infranchissable dans les valvules sigmoïdes ; mais à l’état pathologique, ces valvules étaient insuffisantes à obturer l’orifice, une partie du sang reflue dans le ventricule, et un souffle diastolique est produit.

D. Le rétrécissement aortique est caractérisé par un souffle à la base et au premier temps. En effet, si l’ondée sanguine lancée par le ventricule rencontre un orifice rétréci au lieu d’un orifice largement ouvert, un bruit de souffle systolique est produit.

Ces notions générales étant posées, résumons l’histoire pathologique de chacun des orifices du cœur.

§ i. ORIFICE MITRAL, INSUFFISANCE ET RÉTRÉCISSEMENT.

On dit qu’il y a insuffisance mitrale lorsque la valvule mitrale, qui normalement oblitère l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, afin de s’opposer à la marche rétrograde du sang, n’obture plus suffisamment cet orifice, et permet à l’ondée sanguine de refluer dans l’oreillette gauche. 11 y a rétrécissement mitral, quand la lumière de l’orifice mitral a perdu ses dimensions normales.

Le rétrécissement et l’insuffisance de l’orifice mitral sont le plus souvent combinés ; on dit alors qu’il y a maladie mitrale; s ils sont isolés, on dit qu’il y a rétrécissement mitral pur, ou insuffisance mitrale pure. Dans bien des cas.

c’est par l’insuffisance mitrale que commence le processus, et le rétrécissement mitral vient s’y adjoindre plus tard/ Enfin, chez quelques sujets, le rétrécissement mitral pur parait se développer sous l’influence de causes spéciales, et il reste indéfiniment à l’étatde rétrécissement mitral pur

Anatomie pathologique. — Le rétrécissement mitral, peut être dû à l’épaississement et à la rétraction concentrique de l’anneau fibreux, mais le plus habituellement, c’est aux lésions seules des valves et de leurs cordages „ qu’est dû le rétrécissement. 11 se fait une soudure du bord libre des valves au niveau de leurs commissures, cette soudure pourrait être comparée au rétrécissement de l’ouverture des paupières par adhérence de leurs commissures (Bouillaud). Les piliers tendineux insérés sur les bords des valves participent au processus cicatriciel: ils deviennent rigides, épais, ils se rétractent, et dans leur mouvement de retrait ils abaissent la valvule biscuspide, qui prend la forme d’un entonnoir rigide et aplati dont l’orifice pathologique remplace l’ancien orifice normal.

Ainsi se trouve constitué le rétrécissement, auquel ne prennent part, en général du moins, ni l’anneau fibreux, ni les végétations qui siègent à la face auriculaire de la valvule. L’orifice mitral, qui normalement est assez large pour admettre le pouce d’un adulte (95 millimètres de circonférence), devient assez étroit nour admettre à peine une plume d’oie.

La dilatation et l’hypertrophie de l'oreillette gauche, puis de l’oreillette droite et du ventricule droit, sont la conséquence de la lésion mitrale; le ventricule gauche reste normal, il peut même diminuer de volume. Le ralentissement du cours du sang et la stase sanguine dans l’oreillette gauche favorisent la formation de caillots fibrineux, stratifiés, qui adhèrent souvent à la paroi postérieure de l’oreillette. Ce sont ces caillots qui, tombés dans le ventricule gauche, et lancés dans le torrent circula loirc au moment de la systole ventriculaire, deviennent la son) ce d'embolies plus ou moins volumineuses.

MALADIES DE L'ENDOCARDE.

D’autre part, le ralentissement du cours du sang et la stase sanguine dans l’oreillette droite favorisent la formation des caillots, eux aussi fibrineux et adhérents. Ce sont ces caillots qui lancés par le ventricule droit dans les poumons sont la cause la plus habituelle des infarctus hémoptoïques pulmonaires.

L 'insuffisance mitrale est le résultat de lésions qui portent sur les valves ou sur l'anneau fibreux. Les lésions des valves sont celles de l’endocardite chronique : épaississement, induration, incrustations des bords de la valvule; il n’y a pas de soudure des commissures valvulaires. Sous l'influence du tissu rétractile, le raccourcissement et la rétraction des valves s’opposent à l’adossement complet de leur face auriculaire au moment de la systole et l’insuffisance est constituée. Le raccourcissement des cordages tendineux, qui sont, eux aussi, épais v indurés, incrustés, s’oppose au redressement complet de la valvule au moment de la systole, ce qui est également une cause d’insuffisance. Les muscles papillaires, par leur rétraction scléreuse, agissent dans le même sens La rupture des cordages tendineux peut être une cause d’insuffisance; j’en dirai autant des anévrysmes valvulaires et des végétations. Quant à l’insuffisance mitrale due, non plus à une lésion des valves et des piliers, mais à une dilatation de l’anneau fibreux, le fait existe, mais il est relativement rare; en pareil cas, c’est le ventricule gauche dilaté qui entraîne dans son mouvement de dilatation les muscles papillaires, les piliers tendineux, et provoque consécutivement la tension anormale des valves et leur insuffisance. La dilatation du ventricule gauche1, ayant préalablement perdu une partie de sa contractilité, serait, pour quelques auteurs, une cause

1. Skoda admet que, sous l’influence des fièvres graves, le tissu musculaire du cœur perd en partie sa contractilité et se laissa distendre outre mesure. Il en résulte une insuffisance mitrale aiguë qui peut disparaître dès la convalescence de la maladie. L’insuffisance mitrale pure peut encore être consécutive à la dilatation du ventricule gauche, dans les lésions de l’orifice aortique (Jaccoud).