Robertson. Rev. sc. mèd., t. VI, p

i. Dopell. Rev. sc. méd., t. II, p. 1-iS.

NEVROSES DU CŒUR.

pas d’observation plus intéressante et plus concluante que celles de la famille Les..., originaire d’une localité des environs de Soissons, où le goitre est endémique; j’ai vu plusieurs membres de cette famille, qui a fourni pendant trois générations six cas de maladie de Basedow.

Je pourrais citer quelques observations, où les enfants, nés de parents atteints de maladie de Basedow, sont venus au monde avec un goitre; pendant bien des années, le goitre, subissant des alternatives diverses, est resté le seul témoin de la maladie, et c’est dix ans, quinze ans plus tard, à l’occasion d’une vive émotion, à l’occasion de la menstruation, à l’occasion d’une grossesse, c’est, dis-je, bien des années plus tard, quelesautressymptômes, l’exophthalmie, les palpitations, ont apparu.

Ce qui est encore plus singulier, c’est que dans les pays où le goitre est endémique, on voit des goitreux, qui ne sont pas issus de parents atteints de la maladie de Basedow, et chez lesquels néanmoins, à une certaine période de leur existence, les symptômes exophthalmiques et lachycardiques vinrent se joindre au goitre1.

Diagnostic. — Au début de la maladie le diagnostic est fort difficile, surtout quand la maladie est fruste, ou presque fruste, l’attention n’étant appelée que sur un seul symptôme. On se trompe rarement quand ce symptôme dominant est le goitre ou l’exophlhalmie, mais quand le malade ne se plaint que de battements du cœur, ou de tremblements, ou d’un amaigrissement rapide, ou d’accès de dyspnée, il faut savoir reconstituer la maladie, en groupant quelques-uns des symptômes, ou quelques vestiges de symptômes, plus ou moins importants, que je viens d’énumérer.

Il y a une période où les symptômes généraux, chez la femme surtout, simulent assez bien la chlorose; mais

1. Lasvènes. Maladie de Basedow développée sur un goitre ancien. Th. de Paris, 1801.

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l'accélération du pouls, l’étrangeté du regard, la saillie des yeux, le tremblement des mains et des pieds, les taches pigmentées, les battements des vaisseaux du cou, une légère tuméfaction du corps thyroïde, mettront sur la voie du diagnostic.

La double exophthalmie de la maladie de Basedow, égale aux deux yeux, et sans strabisme, ne ressemble nullement à l’exophthalmie unilatérale d’origine orbitaire ou crânienne. La saillie oculaire des myopes sera facilement distinguée.

L’origine, la forme et l’accroissement du goitre exophlhalmique ne permettront pas de le confondre avec le goitre proprement dit; cependant, dans bien des cas il faudra faire une enquête minutieuse concernant tous les symptômes que j’ai étudiés dans le cours de ce chapitre.

Nature de la maladie. — Le goitre exophlhalmique est une névrose cardio-vasculaire résultant sans doute « d’un trouble profond de l’innervation vaso-motrice » (Trousseau) ; c’est une névrose d’origine bulbaire (Sée).

Il faut, je crois, s’en tenir aux conclusions formulées par Ballet : L’association possible de l’ophthalmoplégie externe, de la paralysie du facial, de l’hypoglosse, de la branche motrice du trijumeau, avec le goitre exophthalmique, constitue un argument en faveur de la théorie qui rattache la maladie de Basedow à un trouble du système nerveux central, particulièrement à un trouble bulbaire.

Les troubles habituels de la maladie relèvent euxmêmes de paralysies bulbaires nucléaires, paralysie nucléaire du pneumogastrique qui engendre la tachycardie, quelquefois la dyspnée, les troubles gastriques; paralysie des centres vaso-moteurs qui donne naissance aux poussées congestives de la face et du cou. Le goitre et l’exophthalmie résultent de la coïncidence de ces deux ordres de troubles : paralysie vaso-motrice et tachycardie. Ces diverses paralysies ne dépendent pas d’une lésion matérielle : ce sont de simples troubles fonctionnels sus-

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ceptibles d’amélioration, d’aggravation, de guérison, de récidives1 2.

Il résulte de ce qui précède que la maladie de Basedow est avant tout une névrose bulbaire. Aux désordres d’origine bulbaire peuvent s’ajouter les troubles d'origine médullaire ou corticale. Ainsi que nous l’avons déjà dit, la maladie de Basedow est souvent associée à d’autres névroses, vésanie, épilepsie et surtout hystérie.

Traitement. — Je. reproduis ici le traitement de la maladie de Basedow, tel que je l’ai indiqué dans mon cours à la Faculté®. Envisageons ce traitement à deux points de vue différents : 1° au moment des paroxysmes ; 2° dans le cours de la maladie.

En présence d’un malade atteint d’un de ces paroxysmes terribles que je décrivais il y a un instant, paroxysmes pendant lesquels les troubles thyroïdiens et les troubles cardiaques sont développés à l’excès, il importe d’agir sans retard, car le paroxysme durera dans toute son intensité une demi-heure, deux heures même, et pourra entraîner la mort si l’on n’intervient immédiatement. L’angoisse et la dyspnée sont extrêmes, le corps thyroïde par son excessive turgescence comprime la trachée, détermine du cornage et devient un obstacle à l’entrée de l’air. Or, en pareille circonstance, la trachéotomie paraît s’imposer, et certes elle serait indiquée et efficace si elle n’était périlleuse et très difficile, en raison de la dilatation des vaisseaux du cou, qui sont gorgés de sang, et en raison de l’hémorrhagie mortelle qui pourrait en être la conséquence, ainsi qu’il advint dans un cas cité par Trousseau.

1. Les théories concernant la pathogénie île la maladie de Basedow, le» questions d’hypothyroïdation et d'Iiyperthyroïdation ont été longuement discutées au Congrès de Bordeaux, août 1895 (Brissaud, Itenaut, Ballet, Henriquez, Babinsky).

2. Leçon recueillie par M. Déléage. Revue de thérapeutique, 5 avril 1892.

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Alors comment agir contre la violence des troubles thyroïdiens et contre la violence des troubles cardiaques? La première indication est remplie par l’application de sachets de glace au-devant du corps thyroïde, sachets que l’on y maintient jusqu’à disparition de la crise. On combat l’excitation cardiaque, qui est le principal facteur du paroxysme, par la digitale administrée à hautes doses, suivant le précepte de Trousseau; on donnera 60 à 90 centigrammes de poudre de feuilles sèches de digitale, 15 centigrammes toutes les demi-heures, pendant deux et trois heures, suivant l’intensité et la durée de l’accès, et l’on appliquera une vessie de glace à la région précordiale

Si, par ces moyens, on n’obtient pas une amélioration notable, on aura recours à la saignée, à l’application de sangsues au cou, aux inhalations d’éther ou de chloroforme faites avec prudence. La crise paroxystique s’atténue, cesse plus ou moins rapidement, et le malade est sauvé pour cette fois.

Mais il ne faut pas oublier que la maladie subsiste, que, dans ce cas, elle affecte une grande gravité, que d’autres crises sont imminentes, reparaîtront à un intervalle plus ou moins rapproché, et que l’une ou l’autre pourra être mortelle; aussi est-il nécessaire d’être en garde contre leur apparition, de se tenir prêt à agir contre elles de la même façon ; il est surtout nécessaire de les prévenir, c’est-à-dire de s’adresser à la maladie ellemême. La même règle de conduite s’impose au médecin alors que le malade n’a pas présenté de crises paroxystiques; car, avec un traitement rationnel et bien dirigé, on peut amener une grande atténuation des symptômes.

On a préconisé contre le goitre exophthalmique un grand nombre de médicaments, en tète desquels viennent l’iode et les iodures; Cheadle, qui en a été le plus ardent partisan, prescrit la teinture d’iode à l’intérieur. Cette médication est certainement efficace contre le goi-

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tre simple, mais elle ne rend aucun service dans le goitre exophthalmique. Trousseau s’est même prononcé contre ce mode de traitement, et l’on est généralement de son avis.

La médication bromurée est indiquée contre l’excitation et l’éréthisme cardio-vasculaires ; si elle ne s’attaque pas directement à la maladie, elle agit, du moins, favorable, ment sur les symptômes, à la condition de donner le bromure à doses assez élevées (3 à 4 grammes dans une solution tribromurée par vingt-quatre heures). Parfois la valériane, très longtemps continuée sous forme d’extrait, ou sous forme de valérianate d’ammoniaque, produit une sédation et une amélioration manifestes au point de vue des palpitations et de la dyspnée.

Tous les auteurs sont unanimes à conseiller la digitale dans le traitement du goitre exophthalmique. Si elle a l’inconvénient d’élever la tension sanguine, elle a l’avantage de ralentir les battements du cœur; aussi, quand la tachycardie est violente, il faut passer outre ses désavantages, pour ne songer qu’à soulager le malade. Quant aux doses à employer, elles varient suivant la susceptibilité du sujet; ainsi, chez certains, 10 centigrammes, 20 centigrammes de feuilles sèches seront des doses suffisantes, alors que, chez d’autres, on devra élever les doses ; le tout est de tâter la susceptibilité du malade. Sauf quelques rares exceptions, la digitale est un bon médicament dans la maladie qui nous occupe.

On a préconisé l’usage de la belladone, qui, chez certains malades, aurait amené une diminution de tous les symptômes, sauf l’hyperlrophie thyroïdienne.

L’hydrothérapie, malgré le mal qu’en ont dit (quelques auteurs, et bien qu’elle soit secondaire dans le traitement de la maladie de Basedow, n’en est pas moins une méthode excellente. Il s’agit de ne pas donner de (louche froide d’emblée, mais d’administrer d’abord des douches en pluie, à 25°, puis d’abaisser progressivement

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la température de l’eau pour arriver à la douche écossaise.

L’électricité est un des procédés les plus vantés contre le goitre exophthalmique, et certainement c’est un moyen fort efficace. Le courant continu est le mode d’électrisation qui parait avoir donné les meilleurs résultats.

Voici le procédé opératoire généralement adopté : on applique les deux rhéophores de chaque côté du cou, au niveau du ganglion cervical supérieur, puis au niveau des pneumo-gastriques, en faisant passer un courant d’une intensité de 3 à 8 milliampères, suivant la tolérance, pendant huit à dix minutes. On fait une séance tous les jours pendant vingt-cinq à trente jours, puis on suspend le traitement, pour le reprendre au bout de huit jours- Depuis quelque temps le courant faradique a rencontré un certain crédit (Vigouroux).

De cette exposition rapide des différents modes de traitement, il ressort que la digitale, la valériane, le bromure, le courant continu et l’hydrothérapie, donnent de bons résultats.

A ces différents traitements, j’associe ou même je substitue l'ipéca. L’idée de donner l'ipéca aux malades atteints de la maladie de Basedow m’est venue en voyant les succès qu’on obtient chez les tuberculeux qui sont en proie à une hémoptysie, ou chez lesquels on craint une hémoptysie. Chez ces malades-là, il y a un éréthisme des appareils cardio-vasculaire et vasculo-pulmonaire; le pouls est dur et vibrant pendant toute la phase hémoptysique. En pareil cas, on administre l'ipéca à dose vomitive s’il s’agit d’arrêter une hémoptysie abondante, ou à dose fractionnée, presque nauséeuse, s’il s’agit de combattre l’éréthisme vasculaire et l’état de mal hémoptysique. Sous l’influence de cette médication, le pouls diminue de fréquence et d’amplitude, et l’hémoptysie s’amende ou s’arrête.

Or, dans la maladie de Basedow, une des indications

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a remplir est également de combattre l’éréthisme cardiovasculaire.

J’ai donc associé l’ipéca à la digitale et à l’opium, dans des pilules ainsi composées :

Poudre d’ipéca 0.05 centigrammes.

Poudre de feuilles de digitale. 0.02 —

Extrait d’opium 1/4 de centigramme.

Pour une pilule. Prendre quatre pilules espacées en vingt-quatre heures.

En donnant l’ipéca, on ne doit pas provoquer le vomissement, à peine doit-on susciter un très léger état nauséeux; il faut donc diminuer le nombre des pilules et n’en donner que trois, ou même deux par vingt-quatre heures, suivant la susceptibilité du malade, et augmenter ensuite progressivement la dose jusqu’aux limites de la tolérance. A l’ipéca j’associe volontiers le valérianate d’ammoniaque à la dose de deux ou trois cuillerées à café par jour, et je conseille en même temps l’usage de l’hydrothérapie.

J’ai traité de cette façon plusieurs malades atteints de goitre exophthalmique, et une amélioration notable des symptômes, surtout de la dyspnée, a été la règle; elle a été surtout frappante et rapide chez deux malades de mon service ; je crois qu’un autre traitement n’aurait pas donné de meilleur résultat.

L’elfet de cette médication se traduit par une atténuation des symptômes de la maladie, atténuation appréciable au bout de quelques jours, très notable après quelques mois.

Le seul inconvénient de ce traitement est, dans certains cas, la diarrhée, qui disparait du reste dès que l’accoutumance commence.

Pour ce qui concerne le traitement chirurgical et la résection du sympathique cervical je renvoie à mes Leçons cliniques, t. I, p. 1215.

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