Arch. gèn. de méd., décembre

MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE

sans lésions des artères coronaires, ce seraient les fausses angines, celles qui ne tuent pas.

Eh bien, cette division me paraît beaucoup trop absolue. Je veux bien admettre que dans un grand nombre de cas, le rétrécissement et les lésions des artères coronaires sont la cause dominante de la maladie, mais je ne peux souscrire à la classification qui voudrait diviser les angines de poitrine en deux catégories bien tranchées, l’une concernant l’angine vraie, habituellement grave, trop souvent mortelle, l’autre concernant la fausse angine considérée par certains auteurs comme une quantité assez négligeable. Que le malade qui a une coronarite oblitérante soit plus gravement atteint que celui qui ne l’a pas, d’accord; mais ce n’est pas une raison pour dire que ce dernier a une fausse angine ; il a si peu une fausse angine que ses accès peuvent être terriblement douloureux, angoissants et mortels. Deux fois, à l’hôpital Saint-Antoine et à l’hôpital Necker, j’ai été témoin de la mort par angine de poitrine; l’autopsie a été faite avec tout le soin possible : les deux malades avaient une aortite chronique ; chez l’un des deux, l’aortite était syphilitique et accompagnée de petits anévrysmes multiples, mais chez ces deux sujets les artères coronaires étaient libres à leur orifice et perméables pendant tout leur trajet. Il n’y a donc pas des angines vraies et des angines fausses, il y a des angines de poitrine, qui sont plus ou moins redoutables, mais qui toutes peuvent tuer. Du reste, au point de vue du pronostic, comment affirmer pendant la vie que les artères coronaires sont ou ne sont pas lésées? Je pose donc en principe que tout individu atteint d’angine de poitrine peut en mourir.

En fin de compte, quelle que soit la cause première de l’angine de poitrine, qu’il y ait ou non ischémie cardiaque, que la lésion initiale atteigne l’aorte seule ou l’aorte avec les coronaires, ou les coronaires sans l’aorte, c'est le plexus cardiaque avec les nerfs qui y aboutissent et avec les nerfs cardiaques qui en émanent qui sont le siège

NÉVROSES DU CŒUR

initial et principal des symptômes. Le plexus cardiaque tout entier peut y participer, branches du pneumogastrique, du grand sympathique et ganglions; la richesse de ce plexus, l'importance des nerfs qui concourent à sa formation, ses anastomoses nombreuses, expliquent à la fois la gravité et la diversité des symptômes. Les irradiations douloureuses, les synesthésies , modifient l’expression symptomatique de l’accès, qui, suivant les circonstances, se traduit par une prédominance de la douleur, ou de la dyspnée, ou de l’état syncopal, ou par tous les symptômes réunis. Le plexus cardiaque, par les rameaux pneumogastriques et sympathiques, tient sous sa dépendance les symptômes d’angoisse, d’asphyxie, de douleur précordiale, de syncope. La répercussion sur le plexus brachial, et principalement sur le nerf cubital, explique les douleurs de la main et du petit doigt. Quand l’accès douloureux est plus généralisé, la diversité des douleurs est en rapport avec les nerfs atteints par la névralgie: ainsi s’expliquent les sensations de strangulation et d’œsophagisme (filets du pneumogastrique), la constriction thoracique, les douleurs aux insertions diaphragmatiques (nerf phrénique), la pâleur, la sueur, la prostration, le refroidissement des extrémitésQrradiations au grand symphatique) (Peter).

Marche. — Les premiers accès d’angine de poitrine sont généralement légers et fugaces, ils n’ont pas encore l'intensité qu’ils auront plus tard. Dans quelques cas néanmoins la maladie peut être mortelle dès le premier accès. J’ai assisté à la mort d’un des médecins les plus distingués de l’hôpital Saint-Louis qui succomba dans la journée même où apparurent les premiers accès. Certains individus, le cas est rare, en sont quittes pour un seul accès; habituellement les crises, d’abord éloignées, se rapprochent et finissent par revenir toutes les semaines, tous les jours. Parfois, le malade conserve, même en dehors de ses accès, pendant des semaines et des mois, une sorte de gène respiratoire, une constriction précor-

DIEÜLAKOY, PATHOL. T. I.

MALADIES DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

diale, un engourdissement du bras, un endolorissement de la région de l’aorte. Les accès sont fréquemment périodiques et reviennent à heure fixe, que la névralgie soit ou non symptomatique d’une lésion organique; la périodicité n’est donc pas un signe distinctif en faveur de la névralgie pure.

Les chances de guérison sont plus grandes et le pronostic est plus favorable quand Yangor pectoris n’est pas associé à des lésions des coronaires ou à une lésion de l’aorte, le pronostic est surtout moins grave quand la maladie n’est qu’une simple névrose (hystérie, tabagisme) ; néanmoins l’angine de poitrine est toujours redoutable, la mort subite et la syncope mortelle en sont des terminaisons trop fréquentes.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’angine de poitrine est quelquefois difficile, à cause de la variabilité de ses symptômes. La pleurodynie de la région précordiale est caractérisée par des douleurs superficielles, limitées au plan musculaire et n’irradiant pas au delà des parties envahies. Les névralgies cervico-brachiales et thoraciques sont limitées au trajet des nerfs malades, elles présentent des points douloureux fixes, elles n’éclatent pas avec la brusquerie de Yangor pectoris. Il ne faut pas oublier que l’angine de poitrine n’est souvent qu’un épiphénomène ou même un signe avant-coureur des lésions de l’aorte et du médiastin; elle est fréquemment le premier avertissement de Y anévrysme de l’aorte 1 ; il importe en pareil cas de faire le diagnostic de la cause. D’autres fois, au lieu d’apparaitre au complet, l’angine de poitrine ne s’accuse que par un de ses symptômes, engourdissement du bras gauche, douleur limitée au petit doigt, sensation de constriction et d’angoisse à la région du cœur; ces formes frustes méritent d’être connues.

La névralgie du nerf phrénique primitive ou consécutive à une pleurésie diaphragmatique, à une péricardite