Dujardin-Beaumetz. Société méd. des hôpit., 14 mars

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volumineux sont les plus redoutables; il y a du vrai dans cette assertion, mais elle est loin d’être la règle; certains anévrysmes aortiques, de petite dimension, sont plus redoutables que des anévrysmes volumineux. Un anévrysme qui se développe vers l’extérieur peut persister bien des années, malgré ses grandes dimensions avant de compromettre la vie du sujet, tandis que de petits anévrysmes en connexion avec une bronche ou avec la trachée peuvent provoquer une hémorrhagie foudroyante ou rapidement mortelle, chez des gens qui soupçonnaient à peine, ou même qui ignoraient l’existence de leur lésion aortique. C’est par l’étude attentive des symptômes qu’on peut arriver, à peu près, à préciser la situation de l’anévrysme.

Les anévrysmes qui se développent à la partie convexe de la crosse de l’aorte et ceux qui se développent à sa partie antérieure peuvent atteindre de très fortes dimensions sans provoquer l’ulcération et la perforation de la trachée, avec laquelle ils n’ont pas de rapport immédiat.

Ces anévrysmes se portent en avant et en haut, vers le sternum et les côtes, qui disparaissent au contact de la tumeur anévrysmale, par un processus d’ostéite raréfiante bien connu. Ils se révèlent par de la matité, par des souffles, par des pulsations et par des battements expansifs, dont le maximum siège au niveau de la tumeur, et dont l’intensité est en rapport avec la saillie de l’anévrysme et avec la disparition plus ou moins complète des parois thoraciques. Mais l’ouverture de ces anévrysmes dans la trachée n’est pas à craindre, à moins toutefois que la tumeur n’occupe tout le calibre de l’artère, y compris sa paroi postérieure, ce qui est rare, et ne provoque vers la trachée le même travail ulcératif.

Au contraire ces terribles accidents sont relativement fréquents, quand l’anévrysme se développe dans la région de l’aorte qui confine à l'anse du nerf récurrent gauche

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Cette variété mérite d’être spécialement bien connue; je 1 ai nommée : anévrysme à type récurrent.

A celte région, l’aorte, ayant dépassé la bifurcation de l’artère pulmonaire, se place audevant et un peu à gauche de la trachée, et elle se dirige delà vers la bronche gauche, qu’elle contourne d’avant en arrière et de droite à gauche. En ce point, l’aorte, qui va devenir aorte descendante, est donc en rapport immédiat avec la partie inférieure de la trachée et avec la naissance de la 'bronche gauche; elle confine à ces conduits aériens par sa concavité et par son segment antérieur. Eh bien, au point de vue du pronostic, les anévrysmes qui se développent à ce niveau sont des anévrysmes reches;— r, nerf récur- doutables, même quand ils ont de rent; — œ, œsophage; petites dimensions, parce que l’ex-

-pTnSWùmoS Périence Prouve fiue c’esl dans

trique; — c, carotide cette région que se font le plus primitive. habituellement les perforations des

conduits aériens, l’ouverture de l’anévrysme dans la trachée, dans les bronches, et les hémorrhagies terribles qui en sont la conséquence (Ordonneau)1.

Gomment donc reconnaître le siège de ces anévrysmes? La dysphagie douloureuse, les accès d'œsophagisme (spasmes de l’œsophage), les accès de pharyngisme (spasmes du pharynx), les accès de suffocation eide strangulation (spasmes de la glotte), les troubles de la voix (dé-

1. Chenet, Bull, de la Soc. anatom., \’T mai 1875. — Savard. Bulletin de la Société anatomique, 1879, l,r fascicule, page 287. — Rouxeau. Thèse d’Ordonneau. p. 13. — Ordonneau. Rupture des anévrysmes de l'aorte dans la tranchée et dans les bronches. Thèse de Paris, 1875.

Anévrysme de l'aorte, type récurrent.

A, Coupe de l’anévrysme de l’aorte; — b, bron-

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faut de synergie des cordes vocales), les accès de douleurs précordiales, sont autant de symptômes qui, par leur apparition combinée, successive ou isolée, permettent d'affirmer le diagnostic topographique de cet anévrysme aortique, type-récurrent. Ces symptômes sont dus, presque tous du moins, au voisinage de l’anse du nerf récurrent gauche, qui sert de guide, par les troubles qu’il occasionne.

L’importance de cette variété d’anévrysme justifiera les détails anatomiques et physiologiques dans lesquels je vais entrer.

Les deux nerfs récurrents ou laryngés inférieurs, nés du pneumogastrique et de la branche interne du spinal, ont des rapports différents. Ainsi le nerf récurrent du côté droit naît au niveau de l’artère sous-clavière, qu’il embrasse en formant une courbure à concavité supérieure, il n’a pas de portion thoracique, et par conséquent il échappe le plus habituellement aux tumeurs du médiastin et aux anévrysmes aortiques. Le nerf récurrent du côté gauche, au contraire, a une portion thoracique qui est mesurée par la hauteur des deux premières vertèbres dorsales; il prend naissance à gauche du cordon fibreux, vestige de l’oblitération du canal artériel, il contourne la partie inférieure et postérieure de la crosse do l’aorte, qu’il embrasse en formant une courbure à concavité supérieure; c’est dire qu’il est exposé à recevoir le contre-coup des tumeurs du médiastin et en particulier des tumeurs aortiques.

Nerfs récurrents. — Vue postérieure.

A, crosse de l’aorte; — œ, œsophage; — c, carotide primitive; — l, larynx;—*, trachée; — b, bronches; — p, nerfs pneumogastriques; — r, nerfs récurrents dont l’un, le gauche, contourne la crosse de l’aorte pour remonter le long de l’œsophage et de la trachée vers le larynx, et dont l’autre contourne de même à droite le tronc brachio-céphalique.

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Les nerfs récurrents émettent les branches suivantes (Hirchfeld) :

a. Des branches cardiaques qui naissent de l’anse d’origine des nerfs récurrents et qui se rendent au plexus cardiaque, soit directement, soit par leur union aux branches cardiaques du grand sympathique etdupneumo-gastrique;

b. Des branches œsophagiennes qui sont fournies en plus grande quantité par le récurrent gauche et qui se distribuent à toutes les tuniques des parties supérieures de l’œsophage. Les parties inférieures de ce conduit reçoivent leurs nerfs directement du pneumo-gastrique ;

c. Des branches pharyngiennes destinées au muscle constricteur inférieur du pharynx;

d. Des branches trachéennes qui naissent en partie du récurrent droit;

e. Après avoir traversé le constricteur inférieur du pharynx, les récurrents, par leurs branches terminales, se rendent à tous les muscles du larynx, moins les muscles crico-thyroïdiens, qui sont animés par la branche laryngée externe du nerf laryngé supérieur.

Les nerfs récurrents n’envoient que des filets moteurs au larynx, tandis qu’ils envoient des filets nerveux mixtes à l’œsophage, au pharynx et à la trachée. Ces différents organes reçoivent, du reste, des nerfs spinal et pneumogastrique, une innervation directe et indirecte. L’innervation indirecte leur est transmise par l'intermédiaire des nerfs récurrents; leur innervation directe leur est donnée par des branches immédiatement émanées du spinal et du pneumogastrique.

Quant à savoir quelle part respective revient au spinal et au pneumogastrique dans les mouvements si compliqués de ces différents organes, de nombreux et mémorables travaux, dus aux physiologistes de notre pays (Cl. Bernard, Chauveau), ont permis de formuler les conclusions suivantes.

Le pneumogastrique est le nerf moteur de l’œsophage, soit par ses branches directes, soit par l’intermédiaire du

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nerf récurrent. Le pneumogastrique et le spinal entrent pour une part dans l’innervation du pharynx, le constricteur inférieur reçoit des filets du pneumogastrique par l’intermédiaire du récurrent, et la partie supérieure du constricteur supérieur reçoit directement un rameau du spinal.

Parmi les muscles du larynx, les uns, et c’est le plus grand nombre, muscles constricteurs de la glotte et vocaux proprement dits, tirent leur innervation du nert spinal par l’intermédiaire du récurrent; les autres reçoivent leur innervation du pneumogastrique, ce sont les crico-thyroïdiens, muscles tenseurs des cordes vocales, qui reçoivent directement leur innervation du pneumogastrique par le nerf laryngé externe, et les thyro-aryténoïdiens postérieurs, muscles dilatateurs de la glotte, et par conséquent respiratoires, auxquels le pneumogastrique envoie ses filets par l’intermédiaire des récurrents.

Ces notions anatomiques étant posées, il nous sera facile de comprendre le mécanisme des symptômes énumérés plus haut dans le cas d’anévrysme aortique, type récurrent.

1° Les accès de dysphagie douloureuse, spasmes de l’œsophage (œsophagisme) et spasmes du pharynx (pharyngisme), s’expliquent facilement par l’excitation du nerf récurrent dont certaines branches se rendent à la partie supérieure de l’œsophage et au constricteur inférieur du pharynx. Ce sont bien là des symptômes d’excitation, et non de paralysie, car la dysphagie due à la paralysie d’un nerf récurrent serait incomplète et provoquerait une gêne continue, mais ne se traduirait pas par des accès paroxystiques et douloureux, accès qui sont le propre des spasmes musculaires.

2° Les accès de suffocation et de strangulation, ainsi que les troubles de la voix, ont aussi leur explication dans l’excitation du nerf récurrent. Pendant longtemps on a mal interprété ces troubles dyspnéiques. Les auteurs qui les mettaient sous la dépendance du nerf récurrent étaient dans le vrai, mais ils étaient dans le faux en les rapportant à la paralysie du nerf et au relâchement con-

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sécutif des cordes vocales. C’est Krishaber qui, en 1866, dans un mémoire « sur l’opportunité de la trachéotomie dans les anévrysmes de la crosse de l’aorte », a le premier donné, avec une merveilleuse sagacité, la véritable interprétation de ces accidents dyspnéiques1. Il faudrait citer tout entier ce mémoire de quelques pages, où l’auteur se. révèle expérimentateur aussi habile que clinicien consommé.

Yoici les faits, tels qu’ils ont été établis par Krishaber. Les accès de suffocation qui surviennent chez les gens alteints d’anévrysme aortique ne sont pas dus à une paralysie du nerf récurrent comme on l’avait supposé ; loin d’être paralysé, le nerf récurrent est excité par le voisinage de la poche anévrysmale; loin d’être relâchés, les muscles du larynx sont contracturés à la suite de celte excitation ; la glotte, par conséquent, se trouve rétrécie spasmodiquement et la gêne de la respiration est due à ce rétrécissement. Cette assertion est confirmée par l’expérimentation et par l’examen laryngoscopique.

La section d’un nerf récurrent chez un animal adulte produit le relâchement de la corde vocale correspondante et la dysphonie, mais la respiration n’est en rien gênée De même la paralysie d’un nerf récurrent chez l’homme produit le relâchement et l’immobilité de la corde vocale correspondante avec troubles vocaux, mais sans accès de suffocation. Cette paralysie du nerf récurrent s’observe quelquefois dans le cas d’anévrysme aortique, et M. Potain a publié une observation où la paralysie de la corde vocale, constatée au laryngoscope, permet de confirmer le diagnostic d’un anévrysme de l’aorte.

Lorsque, au contraire, on excite chez un animal les nerfs récurrents, les muscles intrinsèques du larynx entrent en action, et comme les muscles constricteurs l’emportent de beaucoup sur le muscle dilatateur qui est unique, la glotte se trouve rétrécie et l’animal suffoque.

Le même phénomène se produit chez l'homme. Mais

1. Krishaber. Mémoires de la Société de biologie, 1876, p. 132.

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comment se fait-il que l’excitation d'un seul nerf récurrent agisse sur les deux cordes vocales à la fois et soit susceptible de produire le spasme glottique; comment une excitation unilatérale a-t-elle un effet bilatéral ? Car enfin la paralysie d’un nerf récurrent n’entraîne que la paralysie de la corde vocale correspondante, pourquoi donc l’excitation d’un seul nerf, comme c’est le cas dans l’anévrysme aortique, ou dans toute autre tumeur médiasline, produit-elle le spasme des deux lèvres de la glotte et les accès de suffocation qui en sont la conséquence? Krishaber nous donne l’explication de ce fait intéressant en étudiant le rôle du muscle aryténoïdien.

Ce muscle aryténoïdien, muscle impair, qui s’implante sur les deux bords des cartilages thyroïdes, a toujours pour effet, lorsqu’il se contracte, de rapprocher ses deux insertions. C’est le seul muscle de l’économie qui étende simultanément son action aux deux côtés d’un organe symétrique. Aussi l’excitation de l’un des nerfs récurrents détermine, d’une part, le rétrécissement de la glotte interligamenteuse par l’action des muscles crico-aryténoïdien latéral et thyro-aryténoïdien du côté correspondant, et, d’autre part, l’occlusion complète de la glotte respiratoire par l’action bilatérale du muscle aryténoïdien. Il en résulte des troubles respiratoires et des troubles vocaux.

Ces résultats, fournis par l’expérimentation, ont été vérifiés sur un malade examiné au laryngoscope au moment d’un accès de suffocation provoqué par un anévrysme aortique. La corde vocale gauche (côté de l’excitation du nerf récurrent) était rapprochée du plan médian dans toute sa longueur; la corde vocale droite conservait son état normal dans ses deux tiers antérieurs, mais 1 espace compris entre les cartilages aryténoïdes, c’esta-dire la glotte respiratoire proprement dite, était complètement fermé. Il résultait de ce spasme glottiaue une gêne extrême de la respiration, et la voix était altérée. L altération de la voix était due à la tétanisation d’une corde vocale, au rapprochement forcé des aryté-

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noïdes et à l’anxiété respiratoire. Dans une autre observation1 la corde vocale gauche était parésiée et la voix était enrouée, bitonale, mais pendant les accès de suffocation on voyait au laryngoscope que les deux cordes, sous l’influence d’un état spasmodique, oblitéraient presque complètement Ja-;glotte; le spasme atteignait les deux cordes vocales, bien que le nerf gauche (fait vérifié à l’autopsie) fût le seul atteint par l’anévrysme de l’aorte

Cette élude permet d’expliquer les accès de suffocation, de strangulation, de dysphonie, d’aphonie, de pharyngisme et d’œsophagisme qui accompagnent souvent l’anévrysme type récurrent. Suivant le cas, ces symptômes apparaissent isolément ou simultanément, ils se succèdent ou se combinent. Il est difficile d’expliquer pourquoi la présence d’une tumeur au niveau du nerf récurrent produit tantôt la paralysie du nerf, tantôt des symptômes d’excitation. Il semblerait, théoriquement, que le nerf doive être d’abord excité pendant une première période où ses fibres sont encore intactes, et plus tard paralysé pendant une seconde période où ses fibres sont dissociées et en partie détruites par la compression de la tumeur. Mais il n’en est rien : dans certaines observations la phase paralytique s’établit d’emblée, sans avoir été précédée par une phase d’excitation, et, dans d’autres observations, on a constaté à l’autopsie une destruction presque complète du nerf récurrent, sans que pour celale malade ait présenté de symptômes récurrents. 11 est également difficile de dire pourquoi les symptômes d’excitation, suffocation, strangulation, surviennent sous forme d’accès intermittents, alors que la cause qui les détermine agit d’une façon continue; mais c’est là une façon de procéder qui est assez habituelle aux troubles du système nerveux qui revêtent fréquemment la forme intermittente, alors que la cause qui les a provoqués est continue.