Jaccoud. Path. int., t. I, p

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se fait dans le parenchyme même du poumon, c’est-à-dire dans les cavités alvéolaires (domaine des vaisseaux pulmonaires) prend le nom de pneumorrhagie. Quant au mot apoplexie pulmonaire, qui servait, et qui sert encore par abus de langage, à désigner l’hémorrhagie du poumon, on devrait l’abandonner, comme un terme à la fois impropre et vicieux1. Le crachement de sang consécutif aux hémorrhagies broncho-pulmonaires, l'hémoptysie, n’est qu’un symptôme qui sert à désigner le rejet du sang venant des voies respiratoires, comme l’hématémèse désigne le vomissement de sang venant de l’estomac.

Étiologie. — Les hémorrhagies bronchiques ( bronchor rhagie) sont habituellement causées par une fluxion sanguine (efforts, refroidissement, hystérie) ; elles sont parfois supplémentaires d’un flux ou d’une hémorrhagie habituelle (menstruation, hémorrhoïdes); elles sont très souvent associées à la tuberculose pulmonaire. Suivant le cas, les hémoptysies tuberculeuses devancent ou accompagnent l’éclosion des tubercules; elles sont souvent dues à la rupture de petits anévrysmes dans les cavernes. Les hémorrhagies bronchiques sont quelquefois associées à l’ectasie des artérioles qui accompagne la dilatation des bronches. On les attribue à une dystrophie des capillaires, dans l’hémophilie et dans le purpura.

Les hémorrhagies pulmonaires (pneumorrhagie) sont souvent passives (stase sanguine) ; elles ont pour causes principales les maladies du cœur (surtout les lésions mitrales). Le processus de la pneumorrhagie dans lesaffec-

1. Le mot apoplexie pulmonaire fut créé par Latour en 1815 et adopté par Laënnec; cet abus de langage était dû à Rochoux qui, dans ses travaux sur l’hémorrhagie cérébrale, avait détourné le terme apoplexie de son vrai sens, et en avait fait le synonyme d'hémorrhagie. Plusieurs auteurs ont réagi contre cette dénomination vicieuse' Cendrin, en créant le mot de pneumo-hémorrhagie, et Trousseau, ei nommant cette lésion infiltration sanguine.

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tions du cœur a été diversement interprété 1 2 : les uns invoquent la gêne mécanique apportée à la circulation pulmonaire par les lésions de l'orifice mitral; les autres ajoutent à cette cause l’hypertrophie fréquente du ventricule droit et l’altération des capillaires du poumon Une théorie plus récente attribue l’hémorrhagie à une embolie (Gerhardt) qui, partie des coagulations de l’oreillette droite, arrive dans les petites ramifications de l’artère pulmonaire, et provoque, à la façon des embolies capillaires, un infarctus hémorrhagique* décrit à l’un des chapitres précédents

Les fièvres éruptives (variole noire), l’ictère grave, etc., provoquent des hémorrhagies qui paraissent unies à la fois à l’altération des capillaires et à un état pathologique du sang, nommé, faute de mieux, état de dissolution. Les causes des hémorrhagies pulmonaires associées au mal de Bright sont mal connues.

Chez les enfants nouveau-nés, on observe des hémorrhagies pulmonaires, le plus souvent liées au sclérème (Hervieux)3.

Dans certains cas, il est difficile de dissocier les causes qui appartiennent à l’une ou à l’autre hémorrhagie ; telles sont les hémoptysies consécutives à la lithiase bronchopulmonaire, à la syphilis, aux hydatides du poumon, à la gangrène pulmonaire, au cancer

Anatomie pathologique. — Les altérations de l’hémorrhagie bronchique sont superficielles, la muqueuse des bronches est anémiée, ou congestionnée, avec ou sans coagulations sanguines dans les ramification bronchiques.

Les lésions de l’hémorrhagie pulmonaire sont autrement importantes : si l’hémorrhagie, ce qui est rare, se fait par effraction, le sang déchire le parenchyme du pou-

1. On no peut pas accuser ici les altérations athéromateuses, cai elles sont extrêmement rares dans les vaisseaux pulmonaires (Rokitansky).

2. Duguet. De l'apoplexie pulmonaire, thèse d’agrégation, Paris, 1872.

7i. Gazette médicale de Paris, 1863, p. 577.

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mon, il se réunit en foyer diffus comme dans le cerveau, et peut faire irruption dans la cavité pleurale (Gendrin, Gueneau de Mussy)1.

Mais d’habitude, l’hémorrhagie procède autrement : le sang s’infiltre dans les alvéoles et dans le parenchyme sans trop le détruire, cette infiltration sanguine se fait par noyaux (infarctus hémorrhagiques de Laënnec), dont la forme conique, à base périphérique, à sommet dirigé vers le centre, rappelle la distribution des bronches et des vaisseaux. Ces infarctus hémoptoïques, variables comme volume et comme nombre, sont nettement circonscrits, et siègent de préférence dans la profondeur du poumon et aux lobes inférieurs. La coupe de ces noyaux est noirâtre ; elle est granuleuse comme l’hépatisation de la pneumonie, à cause des coagulations fibrineuses qui mettent en relief les infundibula. Les bronches et les vaisseaux pulmonaires du territoire qui avoisine l’infarctus sont oblitérés par des caillots3. Le noyau hémoptoïque peut subir ou provoquer les modifications suivantes: il s’indure et conserve sa pigmentation; il passe à la dégénérescence graisseuse ; il détermine à sa périphérie une pneumonie secondaire; il provoque une gangrène limitée ; quand il est sous-jacent à la plèvre, il devient cause de pleurésie partielle.

Symptômes. — L’hémorrhagie bronchique a pour symptôme dominant Y hémoptysie; quand l’hémorrhagie est violente, le sang est rendu à flots par le nez et par la bouche (expuition), il peut même être refoulé dans l’estomac, d’où il sera rejeté sous forme d’hématémèse. Mais habituellement l’hémoptysie est plus modérée, et le malade rend en toussant un sang vermeil, spumeux, prenant dans le crachoir l’aspect « de l'écume qui se pro-

t. De L'apoplexie pulmonaire, thèse de Paris, 18Ai.

2. On se demande si les caillots des artérioles pulmonaires qui avoisinent l’infarctus sont primitifs ou consécutifs à l'infarctus: les partisans de la théorie de l'hémorrhagie par embolie admettent que ces caillots sont postérieurs à l’embolie et antérieurs à l'infarctus.

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duit dans un vase lorsqu’on saigne un animal » (Trousseau)*. Le crachement de sang dure un temps variable, un quart d’heure, une demi-heure ; il cesse et réparait quelques heures plus tard, le lendemain ou les jours suivants. Les derniers crachats rendus n’ont plus cet aspect spumeux et rutilant, ils sont noirs et visqueux ; c’est le reliquat de l’hémorrhagie qui a séjourné plus longtemps dans les bronches.

L’hémoptysie est tantôt subite, et le sujet est aussi surpris qu’elTrayé de son crachement de sang, tantôt elle est précédée d’oppression, de sensation de chaleur à la poitrine et à la gorge, parfois elle est devancée et annoncée par une épistaxis8. Quand elle est supplémentaire du flux menstruel, elle est périodique comme l’hémorrhagie qu’elle remplace.

Les signes physiques de la hronchorrhagie sont nuis ou sans valeur; je parle, bien entendu, des signes directement liés à l’hémorrhagie, et non pas des signes dus aux lésions qui ont créé la hronchorrhagie.

Quand l’hémorrhagie est pulmonaire, et je fais surtout allusion à l’hémoptysie des cardiaques, le tableau clinique est bien différent : le sang infiltré dans le parenchyme pulmonaire n’a pas la même tendance à jaillir des voies respiratoires ; l’hémoptysie n’est pas comme précédemment le symptôme dominant1 * 3, elle fait souvent défaut, et ses caractères la différencient de l’hémoptysie tuberculeuse bronchique. En effet, les crachats de la pneumorrhagie ne sont ni vermeils, ni aérés, ils sont noirâtres, visqueux et plus ou moins mélangés à des mucosités bronchiques; la quantité de sang rendue est

1 Clin, médicale de /’ Hôtel-Dieu, t. I, p. 615. De l’ hémoptysie.

ï. Il n’est pas rare que l’épistaxis survienne quelques minutes, un quart d’heure avant l’hémoptysie; ce fait n’a rien de surprenant, car la muqueuse du nez comme celle des bronches fait partie des voies respiratoires, et doit être soumise aux mêmes lois pathologiques, aux mêmes poussées congestives.

5. L’hémoptysie foudroyante de sang noir peut provenir de l’ouverf! ture d’une branche de l'artère pulmonaire.

DIECLArOV, PATIIOT.. T. I.

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beaucoup moins abondante que dans la bronchorrhagie; l’hémoptysie peut durer 10, 20 jours, et cette persistance était considérée par Grisolle comme un des meilleurs signes de diagnostic. Toutefois ces signes différentiels ne sont pas absolus, car le sang de, la bronchorrhagie, s’il a longtemps séjourné dans les bronches, peut être rejeté sous forme de crachats analogues à ceux de la pneumorrhagie.

Quand l’hémorrhagie broncho-pulmonaire est abondante ou persistante, le malade présente les symptômes habituels des grandes hémorrhagies : pâleur du visage, petitesse du pouls, tendance aux syncopes, dyspnée, dont l’intensité est en rapport avec l’étendue de la lésion. Si les noyaux de pneumorrhagie sont volumineux ou superficiels, la percussion décèle à leur niveau une obscurité du son, et l’auscultation fait entendre du souffle et de la bronchophonie. La broncho-pneumonie consécutive à l’hémorrhagie pulmonaire est assez rare ; la gangrène et la perforation de la plèvre sont des complications presque toujours mortelles

Diagnostic. — Le diagnostic des hémorrhagies broncho-pulmonaires n’a qu’un signe certain, c'est l’hémoptysie. Étant donnée une hémoptysie, il faut commencer par la différencier des autres hémorrhagies (épistaxis, stomatorrhagie, hématémèse), qui pourraient jusqu’à un certain point la simuler. 11 faut ensuite remonter à la cause de cette hémoptysie ; et pour cela on interroge avec soin les caractères du crachement de sang, les symptômes qui l’ont accompagné, les circonstances au milieu desquelles il est survenu, on se livre à un examen minutieux du larynx, de l’aorte, des poumons et du cœur.

Il y a des cancers du larynx 1 qui provoquent parfois des hémoptysies abondantes; il y a des anévrysmes de l'aorte qui s’ouvrent dans la trachée, dans les bronches, et qui donnent naissance tantôt à une hémoptysie foudroyante, tan-